人工肱骨頭置換與內固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效比較

祝利平，劉克斌

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科，湖北 荊州 434000)

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人工肱骨頭置換與內固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效比較

祝利平，劉克斌

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：通過對比分析人工肱骨頭置換與常規通過骨折復位內固定治療肱骨近端粉碎性骨折的臨床最終效果，探討治療老年肱骨近端粉碎性骨折的比較適合方法。方法： 2006年12月至2013年12月在醫院骨科因肱骨近端粉碎性骨折手術的老年病例57例并分為兩組：人工肱骨頭置換組(31例)與常規骨折復位內固定組(26例)。采用Neer評分標準比較兩種方法的治療效果和并發癥情況。結果：平均隨訪24個月(18～30個月)，進行人工肱骨頭置換組31例，療效優15例、良10例、可4例，差2例，優良率80.65%。復位內固定組26例，療效優11例、良4例、可7例、差4例，優良率57.69%。兩組優良率有統計學差異(P<0.05)。結論：通過療效對比，采用人工肱骨頭置換術的治療方法有著術后疼痛時間短，肩關節功能恢復快的優點，尤其是伴有骨折碎片多疏松較明顯的老年患者，人工肱骨頭置換可以作為首選。

[關鍵詞]肱骨近端；粉碎性骨折；人工肱骨頭置換；內固定

肱骨近端粉碎性骨折臨床上較常見，約占臨床上全身骨折的5%左右[1]。隨著現代對肱骨近端粉碎性骨折的更深入的認識，治療方法也在不斷改善。筆者通過分析2006年12月至2013年12月因肱骨近端粉碎性骨折在我院接受手術治療的老年患者資料，比較人工肱骨頭置換與骨折復位鋼板或者多根克氏針內固定治療肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效，探討針對老年人肱骨近端骨折的更合理的治療方法。現報道如下。

1對象與方法

1.1對象

2006年12月至2013年12月在醫院骨科因肱骨近端粉碎性骨折手術的老年病例57例，所有患者均有近期明確的摔傷病史，局部青紫壓痛，明顯腫脹，肩關節活動受限，無主要血管及神經的損傷。將所有患者分為兩組：人工肱骨頭置換組31例，其中男14例，女17例，年齡57～73歲，平均(62.5±10.5)歲，根據Neer分類：三部分骨折21例，四部分骨折10例，所有假體均采用骨水泥固定型；骨折復位內固定組 26例，中男10例，女16例，年齡50～75歲，平均(57.2±10.1)歲，根據Neer分類：三部分骨折16例，四部分骨折10例，其中18例復位后采用近端鎖定鋼板內固定，8例采用多根克氏針行多角度固定。

1.2手術方法

1)人工肱骨頭置換組術前常規檢查，70歲以上患者均行長程心電圖檢查，對老年人常見的內科疾病進行相應治療，傷后1周左右局部腫脹明顯消退后安排手術。麻醉后，取仰臥位，患側肩墊高，取肩關節前側切口，自三角肌前側分離，于肱二頭肌長短頭之間繼續分離，切開關節囊，顯露肱骨，保留肱骨大小結節，取出肱骨頭并測量其大小。擴大肱骨上端髓腔，通過置入假體試模測量假體放置高度及選擇相應的人工肱骨頭假體。髓腔內注入合適的骨水泥，放置選好的假體，待骨水泥完全固化后，沖洗關節腔，復位肱骨頭，將大小結節復位并通預置縫線固定于原來的位置，修復肩袖，放置負壓引流，逐層縫合切口。

2)內固定組麻醉后取仰臥位，患側肩墊高。取肩關節前側切口，自三角肌前側分離，于肱二頭肌長短頭之間繼續分離，顯露骨折，復位骨折，復位滿意后根據骨折情況，采用多根克氏針行多角度固定或選擇合適長度的的近端鎖定加壓鋼板螺釘固定。放置負壓引流，逐層縫合，關閉傷口。

1.3術后處理

兩組術后均常規使用抗生素，術后患者患肢繃帶懸吊，一般術后麻醉清醒后即可開始肩關節主動的前屈及外展活動。腫脹消退，疼痛明顯好轉后即在康復師指導下行功能行肩關節主被動功能煅燒，兩周左右拆線。術后定期X片檢查。

1.4療效判斷

參考Neer評分標準進行評分，總評分90分(含)以上為優，75～89分為良，60～74分為可，60分以下為差。優良率(%)=[(優例數+良例數)/總例數]×100%。

2結果

兩組患者術后均獲得隨訪，時間為18～30個月，平均24個月。內固定組中肩關節僵硬2例，肱骨頭壞死2例，所有患者均未出現血管及神經損傷等并發癥。人工肱骨頭置換組手術時間50～90min，平均70min， 出血量180～300mL。肩關節功能評分：患者平均分為(86±4.2)分，其中疼痛評分平均為(26.9±3.2)分，日常活動評分平均為(25.4±4.3)分，關節范圍活動評分平均為(234±3.3)分；優15 例，良10 例，可4 例，差2 例，優良率80.65%。分復位內固定組手術時間70～110min，平均90min，出血量300～360mL。終期隨訪時，患者平均分為(70±4.7)分，其中疼痛評分平均為(21.6±3.7)分，日常活動評分平均為(19.5±2.5)分，關節范圍活動評分平均為(22.4±3.7)分;優11例，良4例，可7例，差4例，優良率57.69%。兩組治療優良率有統計學差異(P<0.05)。

3討論

肱骨近端粉碎性骨折為臨床常見骨折之一，老年人尤其多見，約占全身骨折的5%，與骨質疏松有明顯關系，而肱骨近端粉碎性骨折處理不當或愈合不佳會影響術后上肢活動，對患者以后的生活造成影響。對老年以下的這類患者的治療方案選擇較明確。但對老年人肱骨近端粉碎性骨折的治療較為多樣化，因為老年患者一般均有明顯骨質疏松，骨折粉碎明顯，目前并沒有一個被大家都接受的治療方案，對這類患者的肱骨骨折治療的合理方案仍在探索中。

肱骨近端粉碎性骨折大多數為Neer的3/4型骨折，而且伴隨著不同程度的移位，因此針對肱骨近端粉碎性骨折的最佳治療方法存在很大的爭議[2]。肱骨近端粉碎性骨折治療目的是減輕患者的疼痛，盡可能早地恢復其關節的功能狀況[3]。要達到上述目前就必需手術，但老年人手術方式的選擇受很多因素的影響，一方面，老年人骨質非常疏松，骨折后又往往粉碎明顯，單純的骨折復位固定有時達不到理想的復位和固定強度，過早活動又容易出現骨折不愈內固定失效。另一方面，老年人一般合并有心腦血管及糖尿病等內科疾病，不能耐受長時間的手術。再者，老年人對疼痛敏感，不能按要求達到功能鍛煉的目的。目前普遍認為人工肱骨頭置換術的適應證為：①老年肱骨頭粉碎性骨折；②四部分骨折伴有嚴重骨質疏松；③老年患者嚴重的肱骨頭壓縮骨折累及關節面積過大；④無法進行內固定的解剖頸骨折[4，5]。近年來Gibson等通過對比分析復雜性肱骨近端三、四部分骨折不同治療方法的臨床效果，發現在術后肩關節疼痛和關節功能方面，人工肱骨頭置換明顯優于其他治療方法，且手術時間相對較短， 出血少，術后功能恢復快，總體滿意率較高[6]。老年人的肱骨近端骨折大多是關節內骨折，內固定的方法很多，常規采用近端鎖定鋼板固定，也有采用多根克氏針多角度固定的。但均會有較多并發癥出現。而

根據資料顯示：在老年患者中，人工肱骨頭置換組的滿意率要比復位內固定組要高，多數老年人都傾向于前者。因此，符合上述的適應證時，選擇人工肱骨頭置換可以作為治療肱骨近端粉碎性骨折較理想的方法。

我們認為:年齡大于60歲的老年患者的肱骨近端Neer的3/4型骨折或合并肱骨頭的骨折；有明顯的骨質疏松；患者肱骨頭壞死可能性大的患者考慮人工肱骨頭置換手術。人工肱骨頭置換手術后不存在固定強度問題，因此可以盡快地進行被動、主動功能鍛煉，這樣能獲得較好的功能療效。

[參考文獻]

[1]Hertel R. Fractures of the proximal humerus in osteporotic bone[J].OsteopInt，2005，16(Supple12): s65～s72.

[2] Court-Brown C M，Caesar B. Epidemiology of adult fractures:Areview[J].Injury，2006，37(8):691～697.

[3] Dines D M，Warren R F. Modular shoulder hemiart hroplastyfor acute fratures surgical considerations[J].Clinorthop，1994，4(30) :18226.

[4] Kralinger F，Schwaiger R，Wambacher M，et al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus[J]. J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(2)：217.

[5 顧志堅，王永剛，王哲軍，等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端三、四部分骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3)，205～207.

[6] 周來喜，許世存.鄭廷忠，等.人工肱骨頭置換及鎖定接骨板治療老年肱骨頭粉碎骨折的對比研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20(7):492～495.

[編輯]一凡

20 A Comparison of Humeral Head Replacement with Internal Fixation in the Treatment of Comminuted Fracture of the Proximal Humerus in Elderly Patients

Zhu Liping，Liu Kebin

(DepartmentofOrthopedics，theFirstHospitalofYangtzeUniversity，Jingzhou434000，China)

Abstract：Objective：To compare the clinical efficacies of humeral head prosthesis with internal fixation in the treatment of comminuted proximal humeral fractures and explore a better method．Methods：57 cases of comminuted proximal humeral fractures in elderly patients in the First Hospital of Yangtze University from Dec. 2006 to Dec. 2013 had been divided into 2 groups: 31 cases in the group with humeral head replacement and 26 cases in the group with internal fixation．Neer scores had been used to compare curative effects and complications. Results：In the average follow-up of 24-month (from 18 to 30 months) there were 15 cases with excellent efficacy in the former group, 10 with good efficacy，4 with moderate efficacy and 2 with poor efficacy，the excellent rate 80.65%, while in the latter group 11 cases with excellent efficacy, 4 with good efficacy，7 with moderate efficacy and 4 with poor efficacy，the excellent rate 57.69%. There was a statistically significant difference(P<0.05). Conclusion：Replacement of humeral head prosthesis can promote the short-term functional recovery of the shoulder with minimal surgical complications. Especially humeral head replacement is the first choice for elderly patients with severe osteoporosis.

Key words：proximal humeral；comminuted fractures；humeral head replacement； internal fixation

[中圖分類號]R683.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0020-02

[作者簡介]祝利平(1970-)，男，副主任醫師，主要從事關節脊柱創傷骨科臨床工作；通信作者：劉克斌，zlpaaa@163.com。

[收稿日期]2015-12-19

[引著格式]祝利平，劉克斌.人工肱骨頭置換與內固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效比較[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(12)：20～21，36.