營養支持在腦卒中伴吞咽障礙患者中的研究進展*

劉繼紅 綜　述，秦　燕 審　校

(1.重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科，重慶 400010)

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營養支持在腦卒中伴吞咽障礙患者中的研究進展*

劉繼紅 綜述，秦燕△審校

(1.重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科，重慶 400010)

腦卒中；吞咽障礙；營養支持；腸內營養；腸外營養

腦卒中后吞咽障礙指患者吞咽食物或液體時咽下困難，臨床表現為進食時咳嗽、誤吸、咀嚼無力，吞咽后食物殘留于口腔內或從口角漏出，或吞咽完畢后反流。吞咽障礙是腦卒中常見并發癥，急性腦卒中后吞咽障礙的發生率達37%左右[1]。卒中早期的吞咽障礙明顯影響患者營養物質的攝入及利用，易致營養不良，使卒中患者的不良預后風險升高，所以腦卒中患者在進食或飲水前應篩查有無吞咽障礙[2]。并且，早期合理地給予腦卒中伴吞咽障礙患者營養支持，對預防營養不良及改善其生活質量有重要意義[3-4]。因此，營養支持是腦卒中伴吞咽障礙患者康復的重要手段。現將營養支持在腦卒中伴吞咽障礙患者中的研究進展綜述如下。

1　卒中后吞咽障礙和營養不良的發生率及其對預后的影響

急性卒中后吞咽障礙的發生率為37%～78%[5]，卒中早期的吞咽障礙會明顯減少經口進食量，引起脫水、電解質紊亂及營養不良，導致卒中患者預后不良。研究表明，卒中患者入院時約5%存在營養不良，14%存在營養不良風險，81%營養良好。住院10 d后，約26%的患者存在營養不良，39%的患者存在營養不良風險，僅35%的患者營養良好，這意味著住院期間，患者營養不良或營養不良風險明顯增加，由19%增至65%[6]。而營養不良患者發生肺部感染[7]、壓瘡、深靜脈血栓、抑郁等并發癥的概率均高于營養良好者，同時營養不良亦是導致腦卒中患者復發率和病死率增高的重要原因[8]。

2　腦卒中后吞咽障礙的篩查

最新腦卒中治療指南建議急性腦卒中患者經口進食、飲水前應進行吞咽功能篩查，最好在入院4 h內由專業醫務人員完成，以評估患者經口進食、飲水是否合理。2周內應每日監測吞咽功能，判斷吞咽障礙是否得到糾正[9]。無吞咽異常的患者，可經口進食及飲水；存在吞咽異常的患者，需進一步評價。常用的篩查方法包括：床旁吞咽障礙篩查、電視透視下吞咽能力檢查(video fluoro scopic swallowing study，VFSS)、纖維光學內鏡吞咽評估(fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES)[10-11]。

2.1床旁吞咽障礙篩查床旁吞咽障礙篩查的主要內容[5]：(1)患者有無吞咽障礙表現的主訴；(2)對吞咽器官進行體格檢查，判斷其結構、感覺、運動有無異常；(3)試驗性吞咽，即囑患者進食不同黏度的食物，從小量開始，然后逐漸增加至患者“一口量”(即一次安全咽下的最大量)，當可能或已發生明顯誤吸停止試驗，并記錄有無吞咽異常及吞咽異常表現[5]。若通過該項檢查，表明患者暫時可經口進食、飲水、服藥，但應注意密切監測患者的病情變化是否影響吞咽功能。此外，由于吞咽障礙的復雜性及床旁評估存在局限性，如不能發現隱匿性誤吸，臨床上明確診斷需輔助儀器評估。

2.2VFSS該方法通過電視透視X射線動態全面地評估口、咽及食管上部的吞咽功能，明確是否發生誤吸及其發生的危險因素，是診斷吞咽障礙的金標準[5]。但VFSS不能完全模擬日常進食狀態，不能進行床旁檢查，因存在輻射不宜于反復檢查，且存在認知障礙的患者不能配合檢查。

2.3FEES該方法采用柔軟鼻內鏡經鼻腔及腭帆上方達到咽部后評估吞咽功能，其價格便宜、便于攜帶，同時在判斷誤吸和有無食物滯留情況時，該方法同VFSS一樣可靠，常為VFSS的替代方法。但FEES不能評估吞咽的口腔預備期、口腔期異常及吞咽過程中食團的運動情況。

3　營養風險篩查與評估

3.1營養風險篩查營養風險是指現存的或潛在的營養狀況引起患者出現不良臨床結局的風險。存在營養風險的患者發生肺部感染、壓瘡的概率增高，可致住院時間延長。在入院10 d內須行營養篩查，評估患者有無營養不良風險，以早期對患者進行營養支持[5]。將常用的營養篩查工具總結如下。

3.1.1營養風險篩查工具(nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002)NRS-2002由歐洲腸外腸內營養學會推薦用于臨床，由體質量指數(BMI)、近期體質量變化、膳食攝入變化和疾病嚴重程度4個方面構成，其中BMI結合中國人體質狀況參照中華預防醫學會推薦的標準。評分由3個部分構成：營養狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡調整評分。評分小于3分判為營養正常，大于或等于3分即存在營養風險[12]。

3.1.2營養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)MUST包括BMI、近期體質量下降情況和疾病所致進食量減少3個方面的內容。BMI評定標準：BMI<18.5 kg/m2為營養不足計1分;最近3～6個月內體質量下降低于5%計0分，5%～10%計1分，>10%計2分；因急性疾病影響導致禁食或攝食不足超過5 d，計2分。以上3項相加，0分判為營養正常，1分判為低風險狀態，≥2分判為高風險狀態[12]。

3.1.3微型營養評定法(mini nutritional assessment，MNA) MNA簡單快速，評估時結合中國人體質情況，傳統的MNA由4個部分共18條問題組成。(1)人體測量指標：BMI、身高、上臂圍、腓腸肌圍、近3個月體質量丟失情況；(2)整體評估：包括生理、心理、醫療和用藥情況等；(3)膳食評價：包括食欲、食物類型、每日攝食情況、有無攝食障礙等；(4)主觀評定：對自身健康問題及營養狀況的自我評定。結果判斷：MNA≥24分提示營養狀況良好；17～<24分提示存在發生營養不良的風險；<17分提示營養不良[13]。

3.2營養評估若患者存在營養風險，則需請專業人員進行營養評估，評估內容包括：進食情況、疾病史、用藥史，體格檢查，人體測量及實驗室資料，以便確定患者是否存在營養不良，并根據其具體情況制訂相應干預計劃。

3.2.1人體測量學指標人體測量學指標主要包括：BMI、三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC)。BMI是反映蛋白質能量的可靠指標，計算方法簡單，但不適用于水腫患者及身體虛弱或久坐不動的老年患者。BMI<18.5提示營養不良。對于因疾病不能計算BMI值的卒中患者，可通過以上臂圍、小腿圍和身高為自變量的三元回歸方程計算BMI[12]。皮褶厚度反映人體皮下脂肪含量，可通過測量不同部位皮褶厚度推算全身脂肪含量，常測量三頭肌皮褶厚度。AMC是評價肌蛋白儲存和消耗情況的可靠指標，通過皮褶厚度和上臂肌圍可反映機體肌肉的發育情況。

3.2.2生化實驗室指標生化實驗室指標包括血清清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白及超敏C-反應蛋白、補體C3、皮質醇水平等[14]。若以上指標低于正常參考范圍，可判定為營養不良。

4　腦卒中患者營養需求量的計算

吞咽障礙嚴重影響腦卒中患者對營養物質的攝取和利用，使患者營養狀況和免疫力降低，可加重機體代謝紊亂甚至臟器功能障礙，影響患者的疾病預后。

最新腦卒中營養管理指南規定，常規液體最低攝入量為1 500 mL/d，同時結合患者胃腸道及心、腎功能進行調整。輕癥非臥床患者能量供給25～35 kcal·kg-1·d-1，重癥急性應激期患者能量供給20～25 kcal·kg-1·d-1。對于無并發癥的患者，蛋白質攝入至少1 g·kg-1·d-1，分解代謝疊加的情況下應將蛋白質攝入量增至1.2～1.5 g·kg-1·d-1。脂肪量一般不超過35%總能量攝入，且飽和脂肪酸應低于10%，多不飽和脂肪酸占6%～11%，膳食纖維攝入量為25～30 g/d[5，15]。同時，結合患者的營養指標及病情變化，給予個性化的營養配方。

5　營養支持途徑的選擇

營養支持指為患者提供較全面的營養素而采取的膳食營養措施。營養支持途徑分為：腸內營養(enteral nutrition，EN)和腸外營養(parenteral nutrition，PN)。其中EN分為：口服營養途徑和管飼喂養。

5.1EN

5.1.1EN支持途徑的選擇EN適用于有腸道功能且血流動力學穩定的患者。患者若可經口進食，但每日能量攝入小于目標量的60%，應予以管飼；吞咽障礙患者改變食物性狀后，若能保證攝入足夠量的營養且不發生誤吸，可經口進食，否則采取管飼喂養[16]。

管飼喂養包括兩種方法：鼻飼管(nasogastric tubes，NG)和經皮胃鏡下胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)。置入NG，但需定期更換。PEG雖然從美觀角度更易于被患者接受，可長期使用，但需通過外科方法和內鏡完成，屬有創操作[17]。因此，對腦卒中伴吞咽障礙患者不推薦早期應用PEG，若需長期(>4周)采用EN，可考慮實施PEG，且實施前須與患者及其親屬協商[18]。

5.1.2實施EN的時機指南推薦當血流動力學穩定后，胃腸功能存在的腦卒中患者應在入院24～48 h內盡早進行EN[19]。

5.1.3食物選擇與進食指導(1)食物種類的選擇：國家患者安全機構指出，吞咽障礙患者宜選擇密度均勻、黏性適當、不易發生誤吸、易于通過咽部和食道的食物。并常將固體食物改成泥狀或糊狀，在稀液體內加入增稠劑以增加黏度。固體食物變成糊狀后，質地柔軟，可降低吞咽難度；稀液體內黏度增加后可減少誤吸，并能更好地保證營養的攝入及吸收[20]。合適的食物種類包括糊狀食物、泥狀食物、稠漿狀食物及濃流質。(2)餐具的選擇：選擇柄長、柄粗、匙面小的湯匙，選擇杯口不接觸鼻部的水杯及廣口平底瓷碗。(3)進食時間：按需給予患者飲食，注意22點以后勿進食，以避免食物反流。(4)進食體位：能坐起的患者，選擇坐位姿勢進食；不能坐起的患者，至少取頭部前驅，軀干30°～45°臥位進食；禁平躺體位喂食。進食后于坐位或半坐臥位休息30 min，不宜立即躺下。喂食者站于患者患側，利于其以健側吞，并鼓勵患者自主進食[21]。(5)控制進食速度與進食量：指導患者慢速進食，每口從少量(2～4 mL)開始，若患者耐受可緩慢增加每口進食量，也可通過吞咽造影檢查確定每口進食量。同時確認安全吞咽后，再進食下一口。若為鼻飼喂養，建議使用EN輸注泵控制速度。每次鼻飼量控制在200～300 mL，少量多餐。

5.2PN美國腸外腸內營養學會指出，患者入院時無營養不良，入院7 d后，EN不能滿足患者的營養需求量，可給予補充性PN。全胃PN僅適用于胃腸道無功能且血流動力學穩定的患者。實施PN時，由于胃腸黏膜缺少營養素刺激，易致腸黏膜屏障受損和腸道菌群失調。因此，當患者存在胃腸功能且能耐受時，應首先選擇EN。

6　營養支持常見并發癥及防治措施

6.1EN常見并發癥及防治措施(1)鼻飼喂養常見并發癥包括：管道壓迫所致黏膜潰瘍、食管炎，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道不耐受癥狀，發生誤吸導致吸入性肺炎為最嚴重的后果。主要預防措施：選擇大小合適的鼻飼管，并通過選擇適宜、規范的進食方法預防。此外，應每4～6小時測量胃殘余量，判斷患者有無誤吸風險。當胃殘余量大于200 mL時，可服用促胃動力藥；大于300 mL的患者應暫停喂養，具體應視患者耐受量及臨床評估結果而定[22]。(2)經皮胃鏡下胃造口術常見并發癥包括：導管堵塞、導管移位、切口感染、腹膜炎、胃出血、造口旁滲漏與造瘺管意外脫落等。主要預防措施：術前明確PEG的適應證、禁忌證；加強術后護理，保持造瘺管周圍皮膚干凈整潔；造瘺管固定松緊適宜，過緊會導致胃壁腹壁缺血壞死，過松導致造瘺管外移、脫落及胃液外滲；喂食后沖洗管道，防止堵塞導管；置管時間不能少于2周，以使竇道形成[23]。

6.2PN常見并發癥及防治措施PN的并發癥主要有代謝紊亂、導管相關性并發癥、感染。其中，代謝紊亂包括：高血糖及高滲性非酮癥性酸昏迷、低血糖反應、高脂血癥、氨基酸代謝異常、電解質紊亂、膽功能障礙和膽汁淤積。導管相關性并發癥包括：氣胸、空氣栓塞、靜脈血栓。感染主要指導無菌操作不嚴格引起的管道污染，配制營養液過程中的污染，以及PN輸液系統的污染。預防措施：建立由醫生、護士、藥師組成的營養支持小組，臨床醫生負責計算營養需求量及種類分配，藥師指導避免藥物配伍禁忌，護士按照各營養素的分配標準配制營養液，并密切觀察輸注后患者有無發生不良反應[24]。

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重慶市衛生局醫學科研計劃項目(2011-2-160)。作者簡介：劉繼紅(1990-)，護士，碩士，主要從事臨床護理研究。△

，E-mail：353758377@qq.com。

R743.3

A

1671-8348(2016)21-3007-03

2015-12-08

2016-03-01)

·綜述·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.042