膝關節損傷后尖端賽多孢子菌感染1例

400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心(王袁，劉昕，韓玉卓，費軍)； 550000 貴州，貴陽市第四人民醫院骨科(冉坤)

王　袁，冉　坤，劉　昕，韓玉卓，費　軍

?

·病例報告·

膝關節損傷后尖端賽多孢子菌感染1例

A case report of Scedosporium apiospermun infection after knee injury

400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心(王袁，劉昕，韓玉卓，費軍)； 550000 貴州，貴陽市第四人民醫院骨科(冉坤)

王袁，冉坤，劉昕，韓玉卓，費軍

【摘要】骨與關節的絲狀真菌感染臨床上非常少見，易導致骨不連、關節僵直甚至截肢等嚴重并發癥，本文報道1例尖端賽多孢子菌導致的膝關節感染，常規關節腔灌洗引流無效，病原學確診后行伏立康唑治療,效果滿意。

【關鍵詞】尖端賽多孢子菌；真菌感染；高處墜落傷；伏立康唑

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.020

臨床資料

患者女性，56歲，因“左膝部腫脹、破潰、流液3d”于2014年10月4日收入大坪醫院創傷科。本次入院前患者于2014年8月19日不慎從5樓墜落至1樓花壇中泥土里，送當地醫院救治，主要診斷： (1)高處墜落致多發傷 [創傷嚴重度評分(ISS)22分]； (2)左側髕骨開放性骨折[簡明損傷定級(AIS)3]； (3)左側脛骨開放性骨折(AIS 3)。患者雙下肢可見多處傷口，污染較重。因病情嚴重，不能耐受手術，行雙下肢傷口清創縫合術，左髕骨下緣有一約5cm橫行傷口，無紅腫及滲出。病情平穩后于8月25日轉入大坪醫院創傷科治療，先后于8月29日和9月6日行左肱骨近端骨折、右側肩胛骨骨折切開復位內固定、骨盆骨折骶髂關節螺釘內固定及左側髕骨骨折切開復位內固定術，左側髕骨手術切口為一長約10cm縱行切口，靠近左膝部原有清創縫合傷口，術后常規予頭孢唑啉鈉預防感染。患者于2014年9月19日傷口Ⅱ/甲級愈合，拆線后出院。出院時C反應蛋白(CRP)24.2mg/L、紅細胞沉降率(ESR)44mm/s。10月2日患者左膝部無明顯誘因出現紅腫、破潰、流液，流出液為黃色膿稠液體，無發熱，于當地診所換藥無明顯好轉，遂再次入大坪醫院創傷科治療。

入院查體： 左膝關節腫脹，局部皮膚色素沉著，左膝部正中手術切口上段見在潰瘍破口，直徑約2cm，膿液黏稠不臭，局部皮溫稍高。炎性指標：白細胞(WBC)7.26×109/L，中性粒細胞比率(N)70.4%，ESR 72mm/s，CRP 34.2mg/L。入院診斷：左膝部感染并竇道形成。入科后取左膝關節分泌物進行細菌培養未培養出病原微生物，入院后第3天行左膝關節感染清創關節腔灌洗VSD負壓引流術，術中見左膝關節腔內大量膿性分泌物，關節周圍炎性組織增生，軟骨面有較多淡紅色絨毛狀物增生，未取出髕骨內植物，術后予莫西沙星抗感染治療。此后1周患者左膝關節引流通暢，引流液稍渾濁，患者體溫在37～38℃之間波動,左膝關節腫脹，傷口有黃色滲液，12日CRP 27mg/L，ESR 87mm/s。繼續進行關節腔沖洗引流，同時積極尋找致病病原體。14日更換負壓引流裝置，此后幾天患者體溫升高至38～39℃之間。期間曾調整抗生素使用，停用莫西沙星，改用頭孢米諾抗感染，效果不佳，后為減少抗生素對診治的干擾而停用。18日微生物學培養首次報告出尖端賽多孢子菌生長，為明確診斷，多次取多部位標本培養，均報告尖端賽多孢子菌生長。而結核桿菌抗體陰性，膿液革蘭氏染色未見細菌。在排除其他病原體感染后，左膝關節尖端賽多孢子菌感染診斷成立。27日予伏立康唑抗真菌治療3周，200mg，靜脈滴注,2次/d。隨后患者體溫、炎性指標逐漸下降，左膝關節引流液漸減少、腫脹漸消退，感染控制。11月17日停伏立康唑，后患者傷口愈合并拆線，取標本培養，報告無細菌生長。于22日出院。2015年2月25日復診，患者左膝部傷口愈合良好，無紅腫及滲出；左膝關節功能恢復好，美國特種醫院(HSS)評分89分；WBC 8.55×109/L、N 55.4%、CRP 4.0mg/L，感染無復發。

討論

尖端賽多孢子菌(Scedosporium apiospermum)是波氏假阿利什菌的無性型，是一種條件致病菌，普遍存在于土壤、污水、腐物等受污染的環境中[1-2]。尖端賽多孢子菌引起的感染多發生于艾滋病、器官移植、淋巴瘤、白血病、長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑等免疫功能缺陷的人群中，也可發生在免疫功能正常者，如創傷、污水淹溺等[3-4]，可造成肺部、關節、眼部及中樞神經系統等多部位感染[5-7]。Cortez等[8]統計美國德克薩斯醫學院真菌學實驗室2000～2007年370例尖端賽多孢子菌感染患者中，肺部受累222例，骨和關節受累31例，竇部受累31例，眼部受累25例，中樞神經系統受累11例，其他為手、足、耳等部位受累。國內有關骨、關節系統感染的報道比較罕見，郭文臣等[7]報道1例尖端賽多孢子菌引起的膝關節感染，常規抗感染和灌洗引流等治療無效，最終靠病原體確診后治愈。因此，隨著近年來國內對絲狀真菌檢測技術的提高和推廣，尖端賽多孢子菌已逐漸引起檢驗與臨床的重視。

真菌直接侵襲、感染播散及血源性播種是真菌性關節炎的常見原因。本例患者感染部位傷口有創傷后泥土污染史，可能造成尖端賽多孢子菌的侵襲污染；轉入大坪醫院前左膝部傷口已清創縫合，清創是否徹底值得思考；后期的髕骨手術切口靠近傷口，可能成為感染的誘因，使該菌蔓延至關節腔，造成膝關節炎。因此，患者傷口有泥土污染史、早期清創不徹底、后期手術切口靠近傷口可能與尖端賽多孢子菌的感染發生有關。此外，患者為嚴重多發傷，病情重，貧血、低蛋白血癥可能降低患者的免疫力，術后長時間使用抗生素可能使感染發生的風險增加，提醒臨床醫師必須重視受傷環境、傷情以及手術切口的選擇。

在診斷方面，因尖端賽多孢子菌感染臨床特征和組織病理與曲霉病、鐮刀菌病以及其他相對常見的透明絲孢霉病非常相似[2]，早期診斷非常困難。尋找病原體是診療的關鍵環節。微生物學培養是較可靠的方法，但早期易出現陰性結果且易受污染因素干擾。真菌培養需特殊的培養條件，培養時間較長，需要多次培養才能確診。本例患者受傷時傷口被泥土污染，轉入大坪醫院時左膝部傷口已清創縫合；從髕骨手術至出現左膝部感染癥狀約為4周，呈隱襲起病及慢性起病特點，早期無全身癥狀，僅表現為局部炎癥征象；患者早期無發熱，后期表現為低熱，體溫最高不超過39℃；白細胞計數及中性粒細胞比例不高，ESR、CRP等輕度增高；對抗細菌治療無明顯療效。本例疾病的診治過程中，筆者首先考慮細菌感染，導致診療過程中走了一些彎路。后充分分析以上病史特點，排除其他細菌、結核等感染，高度懷疑真菌感染。于是反復取關節引流液進行細菌學檢查的同時進行真菌涂片、培養，及時做出診斷，調整了治療方案。

尖端賽多孢子菌對兩性霉素B、制霉菌素、伊曲康唑和酮康唑等抗真菌藥物活性較低[9]，但伏立康唑具有較好的抗尖端賽多孢子菌作用。Troke等[10]曾對107例使用伏立康唑治療尖端賽多孢子菌感染的病例進行分析，總體有效率為57%，骨感染的有效率為79%。尖端賽多孢子菌侵入關節腔后很難根除。本例疾病的治療早期采用清創灌洗引流術，清除膝關節感染病灶；因目前尚無文獻報道尖端賽多孢子菌感染可形成生物膜，術中見髕骨周圍無明顯感染灶，未取出感染部位內植物。后期確定病原體，聯合應用伏立康唑抗真菌治療，取得了很好療效。

回顧本例疾病的診治過程，筆者發現，尖端賽多孢子菌感染的風險因素較多，早期診斷困難，抗真菌藥物用藥劑量及周期無統一標準[11]，伏立康唑使用劑量、周期與感染復發率之間的關系未見報道。近年來，文獻報道的尖端賽多孢子菌引起的各種感染呈上升趨勢，需要臨床工作中深入研究并引起高度關注。

參考文獻：

[1] 秦啟賢，秦立模，章強強.臨床真菌學[M].上海：復旦大學出版社，2001：404.

[2] 王端禮，李若瑜，王愛平，等．醫學真菌學—實驗室檢驗指南[M]．北京：人民衛生出版社，2005：433-438．

[3] Husain S，Munoz P，Forrest G，et al．Infections due to Scedosporium apiospermum and Scedosporium prolificans in transplant recipients： clinical characteristics and impact of anti-fungal agent therapy on outcome[J]．Clin Infect Dis，2005，40(1)：89-99.

[4] Lamaris GA，Chamilos G，Lewis RE，et al．Scedosporium infection in a tertiary care cancer center：a review of 25 cases from 1989-2006[J]．Clin Infect Dis，2006，43(12)：1580-1584.

[5] 徐燕，郝飛，鐘白玉，等.尖端賽多孢子菌所致肺部感染1例[J].中國真菌學雜志，2008，3(5)：292-294.

[6] 周樹生，承韶輝．尖端賽多孢菌感染1例[J]．中國感染與化療雜志，2009，9(6)：466-468.

[7] 郭文臣，倪廣臻，蘇芬，等.創傷導致尖端賽多孢子菌感染一例[J].中國檢驗醫學雜志，2010，33(4)：375-376.

[8] Cortez KJ，Roilides E，Quiroz-Telles F，et al．Infections caused by Scedosporium spp[J]．Clin Microbiol Rev，2008，21(1)：157-197．

[9] Carrillo AJ,Guarro J.In vitro activities of four novel triazoles against Scedosporium spp[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(7):2151-2153.

[10] Troke P,Aguirrebengoa K,Arteaga C，et al．Treatment of Scedosporiosis with voriconazole: clinical experience with 107 patients[J].Antimicrob Agents Chemother,2008,1743-1750.

[11] 李娟娟，黎鏵．眼創傷所致尖端賽多孢菌性眼內炎[J]．中華眼創傷職業眼病雜志，2011，33(3)：161-162．

(本文編輯： 黃小英)

基金項目：重慶市科技攻關項目(CSTC2012gg-yyjs10024)； 全軍十二五重大項目(AWS14C003)

通訊作者：費軍,E-mail:feijundoctor@sohu.com

文章編號：1009-4237(2016)03-0185-02

【中圖分類號】R 684; R 63

【文獻標識碼】B

(收稿日期：2015-03-17； 修回日期： 2015-04-17)