閉合復位經皮空心釘固定治療股骨頸骨折38例

101300 北京，北京中醫醫院順義醫院骨傷科

郝　明，龔　龍，劉義輝，張立新

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·經驗交流·

閉合復位經皮空心釘固定治療股骨頸骨折38例

Closed reduction and percutaneous internal fixation with cannulated screws for the treatment of femoral neck fracture in 38 cases

101300 北京，北京中醫醫院順義醫院骨傷科

郝明，龔龍，劉義輝，張立新

【摘要】采用閉合復位經皮空心釘固定治療GardenⅠ～Ⅲ型股骨頸骨折38例，經臨床觀察，療效滿意?？偨Y臨床經驗，探討股骨頸骨折經皮復位空心釘固定的技巧及注意事項。

【關鍵詞】股骨頸骨折； 空心釘； 固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.017

筆者自2008年6月～2013年6月，采用閉合復位經皮空心釘固定治療GardenⅠ～Ⅲ型股骨頸骨折患者共38例，取得了良好的效果，現報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組38例，男性21例，女性17例；年齡36～70歲，平均51.2歲。均為摔傷導致的新鮮閉合骨折(圖1a)。受傷至手術時間2～5d， 按骨折線位置分型：頭下型23例，經頸型15例；Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型25例。

2方法

2.1手術方法(1)復位：腰硬聯合麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，將患側肢體外旋及外展20°下進行牽引至跟健肢等長后，在牽引狀態下內收至中立位，然后內旋20°～30°,固定患肢，健肢屈曲外展固定在牽引架上。C型臂X線機透視了解骨折復位情況(采用Garden指數評估骨折的復位質量:在正位X線片中，股骨頸內側骨小梁束與股骨干內側骨皮質延長線的夾角正常為160°，<155°被認為是不能接受的內翻復位，而>180°被認為是嚴重的外翻復位。側位X線片呈180°)，再進行微調，直至復位滿意為止(如復位不滿意，及時切開復位，不納入本組病例)。(2)打入導針：沿股骨頸方向，經皮置入3枚導針，分別接近股骨頸的下側、后側、前側皮質。各針平行或接近平行，保持足夠的距離，呈倒三角形，C型臂X線機透視正位片2枚導針位于股骨頸中部，1枚導針位于股骨頸下方(圖1b)，側位片3枚導針前中后均勻散開為佳(圖1c)。(3)置入空心釘：沿導針方向，各切開長約1cm，切開皮膚、筋膜，直達骨面，測深、置入空心釘，3枚螺釘的螺紋都進入股骨頭，且空心釘頭端距股骨頭軟骨面約0.5cm(圖1d)。拔出導針，三小切口各縫合一針。

2.2術后處理術后一般不用外固定，骨質疏松患者可穿丁字鞋，避免患髖側壓、過度內收及外旋等動作，患肢不負重，術后第2天可逐漸坐起，并開始進行髖周及膝周肌群的力量鍛煉，年輕患者術后1個月可架雙拐下地活動，但患肢不負重，要求患者術后每月到門診復查拍片，在X線確定骨折愈合(X線片顯示骨折線模糊或消失)之后逐漸負重功能鍛煉。

3結果

38例患者均獲隨訪，1例因過早下地活動，術后3個月因疼痛復查，空心釘穿出股骨頭，骨折移位，行內固定取出及人工全髖關節置換術，余37例均2～8個月愈合，愈合率為97．4%。所有患者隨訪1.5～5年，未發現股骨頭壞死發生(圖1e)。骨折愈合者Harris評分：優28例，良7例，中2例，優良率為94．6%。

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圖1患者女性，55歲。摔傷致左髖疼痛受限1d。a.術前X線片；b.內固術中定正位X線片；c.內固定術中側位X線片；d.術后X線片；e.隨訪4年骨折愈合良好，無骨壞死

討論

1手術適應證

股骨頸骨折極易出現骨不愈合及骨壞死。閉合復位空心釘固定是目前治療股骨頸骨折的常用方法[1]，其操作簡單，損傷小，骨折愈合率高，但應嚴格掌握適應證。一般選擇年輕、骨質條件較好、骨折簡單、移位較輕的患者。以下情況避免應用:(1)對于年齡偏大(>65歲)，骨折移位較重(GardenⅣ型)或有嚴重骨質疏松患者，不采用本方法，一般建議患者行人工關節置換手術，以利于早期下地活動，防止臥床并發癥；(2)有骨缺損者，尤其股骨頸后壁缺損患者，不采用此方法，可行切開復位骨組織瓣移植等；(3)對于閉合復位困難的患者，如操作3次復位不滿意，應及時更改手術方案，防止反復手法操作，加重股骨頭缺血狀態，增加骨折不愈合和股骨頭壞死風險；(4)股骨頸基底型骨折，不建議使用此方法，可行PFNA等。

2治療體會

(1)復位：良好的復位是骨折愈合的重要保障。本組患者均為GardenⅠ～Ⅲ型，關節囊未完全破壞，骨折呈線狀，無碎骨片及骨缺損，閉合復位相對容易，本組病例所有患者均在手術牽引床上進行閉合復位，復位成功后，固定患髖為內旋20°～30°位，考慮此時患髖關節囊緊張地包裹股骨頭頸部，置入導針及空心釘時，不易發生股骨頭旋轉移位，當然也應盡量縮短手術時間，防止加重股骨頭缺血狀態。(2)空心釘位置：國內有研究表明，3枚加壓空心釘呈倒三角分散結構的內固定方式最穩定，有利于骨折愈合[1-2]。 國外的一項生物力學研究也表明如果螺釘用3枚且呈倒三角形打入股骨頸內，且3枚螺釘分別貼近股骨頸皮質的前、后和下方生物力學更好[3]。筆者也發現越貼近骨皮質，置入導針及螺釘越費力，而接近股骨頸中心置釘時則有落空感，把持力不強。Yih-Shiunn等[4]認為在螺釘位置中最重要的是在側位片中螺釘間的分布范圍是否足夠，過窄易導致骨折不愈合的發生。為使空心釘位置安放準確，在復位后透視過程中，即可體外放置1枚導針作為參照物，明確置入導針的方向及位置，先打入最下面1枚導針，力求完美準確。再以此導針為參照物，平行打入上面2枚導針，上面兩導針要保持足夠的距離(接近股骨頸的直徑)，導針置入過程中，阻力均勻一致為佳。

3注意事項

胥少汀和劉淑清[5]研究報告，股骨頸骨折愈合過程中87%股骨頭處于壞死狀態，故不應負重，尤其對于不穩定型股骨頸骨折。本組有1例也因過早下地活動，出現骨折移位，內固定失效。故需定期復查，骨折未愈合前，逐步增強不負重功能鍛煉，X線確定骨折愈合之后逐漸負重功能鍛煉。另外，對于骨質疏松患者，應積極系統治療骨質疏松，建議患者堅持坐輪椅或扶拐戶外活動，口服抗骨質疏松藥物等。

參考文獻：

[1] 李迎輝，尹善青.影響股骨頸囊內骨折3枚空心釘內固定術后骨折不愈合的相關因素分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2014，29(4):372-374.

[2] 郝江峰，王東，孫海鈺.加壓空心釘不同部位治療股骨頸骨折的生物力學研究[J].實用骨科雜志,2013,19(8):717-719.

[3] Zdero R，Keast Butler O，Schemitsch EH．A biomechanical comparison of two triple screw methods for femoral neck fracture fixation in a synthetic bone model[J]．J Trauma，2010，69(6)：1537-1544．

[4] Yih-Shiunn L，Chien-Rae H，Wen-Yun L.Surgical treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly[J].Int Orthop，2007，31(5)：677-682.

[5] 胥少汀，劉淑清．股骨頭壞死圖像分析的類型和轉歸[J]．中華骨科雜志,1995，3(2)：165-167.

(本文編輯： 郭衛)

文章編號：1009-4237(2016)03-0177-02

【中圖分類號】R 687.3

【文獻標識碼】B

(收稿日期：2015-01-31； 修回日期： 2015-06-09)