加長柄全髖關節置換治療雙側股骨頭壞死并雙側轉子間骨折

274900 山東，巨野煤田中心醫院骨科

李長民,丁繼龍,王文正，房　勇，張國宣，任小杰，馮計富

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加長柄全髖關節置換治療雙側股骨頭壞死并雙側轉子間骨折

Total hip replacement with longer handle in the treatment of bilateral femoral head necrosis and bilateral intertrochanteric fractures

274900 山東，巨野煤田中心醫院骨科

李長民,丁繼龍,王文正，房勇，張國宣，任小杰，馮計富

【摘要】本文通過對3例雙側股骨頭壞死合并雙側轉子間骨折患者行加長柄生物型全髖關節置換手術，探討雙側股骨頭缺血性壞死并股骨轉子間骨折的手術治療方法及療效。經隨訪效果良好。此類患者手術難度大，行加長柄全髖關節置換安全可靠，由于多合并其他部位損傷，雙側手術宜分次進行。

【關鍵詞】股骨頭壞死； 股骨轉子間骨折； 髖關節； 置換術

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.016

筆者自2008年7月～2014年6月對3例雙側股骨頭壞死并雙側轉子間骨折患者行加長柄生物型全髖關節置換手術，效果良好，報告如下。

臨床資料

1一般資料

病例1：患者男性，58歲，雙側股骨頭壞死按骨循環研究學會(association research circulation osseous，ARCO)分期Ⅳ期，道路交通傷致雙側股骨轉子間骨折，合并肋骨骨折、胸腔積液、脾臟包膜下血腫、多發腰椎橫突骨折，有股骨頭壞死病史12年，有酗酒史。病例2：患者男性，49歲，圓木砸傷，股骨頭壞死Ⅳ期，合并恥骨骨折、尿道損傷，有強直性脊柱炎病史20余年，有大劑量服用激素史。病例3：患者男性，62歲，道路交通傷致股骨頭壞死Ⅳ期，合并腰椎壓縮性骨折、克雷氏骨折、顱腦損傷，有髖關節疼痛病史5年，未行股骨頭壞死檢查治療，有酗酒史。

2手術方法

取側臥位，以股骨大轉子為中心，取髖關節前外側切口，長約15～20cm，切開闊筋膜，鈍性分開臀中肌和股外側肌，充分顯露股骨上端，可見骨折端重疊、成角。清理骨折端肉芽組織，由于骨折周圍肌肉攣縮，常難以復位，需要充分松解周圍粘連。外旋髖關節，切開前關節囊，顯露股骨頸截骨處，于小轉子上1cm處截斷股骨頸，取出股骨頭。顯露髖臼，骨刀剔除髖臼周緣增生骨贅，髖臼挫打磨髖臼軟骨至軟骨下骨有點狀滲血為止。選擇合適型號髖臼假體，外翻45°、前傾15°植入，滿意后安裝髖臼內襯。由于骨折處復位困難，往往需要行股骨近端適當截骨。行股骨擴髓，保持前傾角15°，植入生物型加長柄，轉子劈裂者用鋼絲捆扎固定。裝入球頭，復位關節，檢查關節活動度，必要時行髂腰肌和內收肌松解。在最大活動范圍內無脫位無撞擊后放置引流管，逐層縫合切口。一般于切口拆線后再行另一側關節置換。

3結果

術后第2天常規抗凝治療，住院期間未出現深靜脈血栓形成、神經損傷、切口感染、延遲愈合等并發癥。切口均I期愈合，順利出院。4～6周后扶雙拐下床進行功能鍛煉。3例患者分別隨訪5、22、60個月，骨折均骨性愈合，未見假體周圍骨折、關節脫位、假體松動下沉、骨溶解等并發癥。關節功能得到改善，Harris評分1例為優，2例為良，均能達到生活自理或參加輕體力活動。

討論

雙側股骨頭壞死合并轉子間骨折治療方案可分為先行骨折復位固定，待骨折愈合后再行全髖關節置換和一步到位直接行全髖關節置換。前者患者不容易接受，因為治療時間長、費用多、需要二次手術，還存在骨折不愈合的風險。后者為大多數醫生所推崇[1-2]。此類患者由于病史較長，平時即喪失了大部分的勞動能力，身體狀況欠佳，又多為暴力損傷，且常為多發傷，病情較重，手術本身難度亦大，風險相對較高。兩側關節置換宜分次進行，才能有效避免手術并發癥的發生，確保手術安全。

手術前的骨牽引是必須的。由于股骨頭的壞死塌陷及繼發性關節炎、髖關節周圍肌肉肌腱攣縮，關節置換后勢必增加頭臼之間的壓力與磨損，引起關節疼痛。尤其在第二次手術之前，從受傷到手術時間太長，更加重關節周圍攣縮，術中會使復位相當困難，必然造成多截骨。所以為減少手術難度，術前應行股骨髁上或脛骨結節骨牽引。

股骨假體的選擇要選用遠端固定的加長柄。轉子間骨折的不穩定性是困擾臨床治療的難題，轉子間骨折后股骨假體近端不能起到固定作用，就必須選擇長柄遠端穩定型假體來達到初始穩定目的和抗旋轉作用[3]。加長柄股骨假體近端設計較粗大，轉子間擴髓時容易導致轉子間劈裂，術中必須注意這個問題，必要時應用鋼絲捆扎固定或擴髓前預捆扎鋼絲防止轉子劈裂。假體安裝后由于頭頸部較術前相對延長，將導致大小轉子上的肌腱附著緊張，需要作部分松解，但要保證骨塊與部分軟組織相連，以防影響血運，引起骨折不愈合。另外為減少假體頭臼壓力和容易復位骨折，往往需要切斷內收肌腱。同樣由于假體的過撐，股骨遠折端也會出現難以復位的情況，這樣就需要行2cm左右的股骨近端截骨來緩解張力。

參考文獻：

[1] 黃若華，堯劍波，劉志軍.人工髖關節置換術治療老年股骨頭無菌性壞死合并股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2010,25(12):1102-1103.

[2] 黃長智，楊效寧，劉大誠，等.全髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折伴股骨頭壞死的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2013,28(8):756-757.

[3] 黃若華，黎冬梅，吳豪杰，等.加長柄人工髖關節置換治療老年人股骨頭壞死合并股骨粗隆間非穩定性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2009,24(7):666-667.

(本文編輯： 黃小英)

文章編號：1009-4237(2016)03-0176-02

【中圖分類號】R 687.3

【文獻標識碼】B

(收稿日期：2014-11-30； 修回日期： 2015-02-03)