腹膜后血腫73例診斷與治療分析

童富云，黎　可，徐金明，黃　聰，張　超

408000 重慶,涪陵中心醫院普外科

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·短篇論著·

腹膜后血腫73例診斷與治療分析

童富云，黎可，徐金明，黃聰，張超

408000 重慶,涪陵中心醫院普外科

【摘要】目的探討腹膜后血腫的診斷與治療。方法回顧性分析2005年6月～2013年6月在重慶市涪陵中心醫院普外科收治的腹膜后血腫患者73例，其中男性55例，女性18例；年齡20～70歲，平均年齡45歲。42例急診行剖腹探查術，16例行非手術治療，15例行介入手術。結果73例病例中，治愈70例，死亡3例。結論在治療合并臟器損傷的同時積極處理腹膜后血腫可以取得良好治療效果。介入手術在腹膜后血腫的治療中也愈來愈受到重視。

【關鍵詞】腹膜后血腫； 醫源性損傷； 介入手術

腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma，RH)為腹部創傷較常見的并發癥，多繼發于骨盆骨折、腹腔臟器或血管破裂出血等[1]。由于腹膜后血腫在臨床癥狀上缺乏特殊表現，往往被臟器損傷現象所掩蓋，病情復雜，難以診斷且處理難度大，如果處理不當可造成患者死亡[2-3]。隨著介入技術及腔鏡技術的迅猛發展，近年來醫源性損傷引起的腹膜后血腫也不少見。筆者現回顧性分析2005年6月～2013年6月收治的73例腹膜后血腫患者臨床資料，探討該疾病的診治方法，報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組共73例，其中男性55例，女性18例；年齡20～70歲，平均年齡45歲。致傷原因：高處墜落傷23例，擠壓傷18例，道路交通傷15例，醫源性損傷8例，銳器傷9例。根據損傷是否穿透腹壁：閉合性損傷53例，開放性損傷20例。單純性腹膜后血腫15例，有合并損傷58例，其中合并1處損傷22例，合并2處損傷25例，合并3處及以上損傷11例。骨盆骨折25例，肝、脾損傷16例，腸道損傷15例，腎損傷12例，脊柱骨折12例，后尿道、膀胱損傷9例，胸部損傷6例，腹壁損傷5例，顱腦損傷4例，腎動脈損傷1例，腹主動脈損傷1例，髂外動脈損傷1例，回結腸血管損傷1例，下腔靜脈損傷1例。

2診斷與治療方法

腹膜后血腫患者的臨床表現主要有腹痛、腹脹、腹部包塊、腰背部疼痛、肉眼血尿等，嚴重的還有休克、全身多臟器功能不全等。本組73例患者主要臨床表現：血壓下降40例，腹痛35例，腰背痛30例，腹脹28例，腹肌緊張28例，腹腔穿刺抽出血性液體25例，移動性濁音18例。

因該病并無特征性，且往往并發于其他腹部損傷，因此腹膜后血腫的診斷很大程度上還是依賴于彩超、CT等影像學檢查或剖腹探查中發現得以確診[4]。但有部分病人因病情危重，不能接受上述檢查，主要憑臨床經驗與仔細查體。診斷性穿刺是簡單但特別重要而有效的診斷手段，如果穿刺有不凝血，考慮腹腔臟器破裂可能，如果穿刺為血性滲液，則懷疑有腹膜后血腫可能[5]。

本組中16例因血腫局限、患者生命體征平穩而行非手術治療。15例行介入手術，包括5例介入手術時出現腹膜后血腫而加行腹膜后血腫治療，1例髂外動脈損傷經介入植入覆膜支架，腎動脈支架植入。42例術前診斷為臟器損傷及腹腔血管損傷而急診行剖腹探查術，術中根據探查情況，35例打開腹膜后血腫行探查,探查臟器損傷情況為:10例行腸切除及吻合術，8例行脾切除術，6例作尿道吻合術，4例行肝修補術，3例直腸及乙狀結腸破裂行結腸造瘺，2例脾挫裂傷因破口表淺行微波處理保脾治療，1例腹主動脈破裂修補，1例腎動脈前支結扎止血。

結果

手術治療(包括介入手術及剖腹探查術)57例中，54例治愈，3例死亡。其中1例因腹腔鏡手術穿刺建立氣腹時損傷腹主動脈前壁,休克時方才發現，予以修補,終因失血性休克、多器官功能衰竭死亡，1例因右腎裂傷合并肝臟Ⅷ段損傷,術后因多器官功能衰竭死亡，1例因直腸破裂，入院時已合并多臟器功能不全，術后因嚴重感染而死亡。非手術治療的16例均經抗休克、輸血止血、補液等治療后治愈。

討論

腹膜后血腫主要是繼發于腹膜后臟器、組織、血管損傷的常見并發癥，大多都合并其他臟器損傷。根據創傷性腹膜后血腫的主要部位，常用的分型為Henao分型，將創傷性腹膜后血腫分為三型：中央型、肋腹型、盆腔型。中央型主要繼發于十二指腸、胰腺以及大血管損傷，中央型又分為兩型：A型合并有血管損傷，B型合并有胰十二指腸周圍血腫。此型往往需急診手術探查。肋腹型如果血腫局限，非搏動性可以予以動態觀察。盆腔型多繼發于骨盆及脊柱損傷，如果能排除血管損傷，可以予以動態觀察。當然，即使對單純型腹膜后血腫，在受傷后早期多無血流動力學的改變，腹膜后的出血是漸進性發展，此時要密切動態觀察患者生命體征的變化，依據彩超或CT隨訪，觀察血腫擴大和病情加重[6]。對此類患者，可在嚴密觀察生命體征的同時進行非手術治療，在非手術治療的過程中，出現以下情況應手術處理： (1)腹部閉合性損傷后有失血性休克經補液不能糾正； (2)不能排除空腔臟器損傷；骨盆骨折后疑有髂血管損傷者； (3)開放性損傷伴有創傷性腹膜后血腫； (4)非手術治療過程中患者生命體征不穩定者； (5)下腹部血腫排除骨盆骨折，必須手術探查者； (6)懷疑較大血管損傷原則上應切開探查。因此對于腹膜后血腫的定位及動態觀察同等重要。

高處墜落傷、擠壓傷、道路交通傷仍為引起腹膜后血腫的主要原因，但近年來隨著腔鏡手術及介入技術的普及，醫源性損傷引起的腹膜后血腫也不少見。茅夏娃等[7]回顧性統計1 858例腹腔鏡手術，發生大血管損傷病例為10例(0.54%)，筆者統計本組病例中：有1例為行腹腔鏡膽囊切除術，術中低血壓，麻醉師及手術醫生均考慮為膽囊受牽拉后引起的迷走神經反應，經積極處理后患者仍呈休克狀態，檢查發現建立氣腹時穿刺針損傷腹主動脈前壁，導致腹膜后巨大血腫，立即中轉開腹探查并行腹主動脈修補術，但因失血性休克和多臟器功能不全，術后3d死亡。另1例為腹腔鏡行子宮全切，也是在手術切除子宮的過程中，發現腹膜后血腫，中轉開腹探查發現為小腸系膜損傷，導致回結腸血管損傷，予以修補，治愈。以上經驗教訓值得借鑒。同樣，由于介入設備及技術發展不均衡，在行血管介入手術時，發生腹膜后血腫也不罕見。文獻報道冠狀動脈介入手術(percutaneous coronary intervention,PCI)并發腹膜后血腫[8]，其臨床癥狀常為腰背痛、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、血壓下降、血紅蛋白進行性下降。本組病例中，3例冠心病為行PCI時，1例動脈硬化性閉塞行血管介入手術時出現腹膜后血腫。股動脈常常作為穿刺點，但由于患者體型肥胖、股動脈硬化、狹窄、扭曲成角等多因素造成穿刺困難以及術后護理困難。因此其發生腹膜后血腫可能與以下因素有關[9-11]： (1)穿刺不當，在股動脈局部反復多次穿刺或刺入周圍小動脈分支，引起局部滲血； (2)穿刺部位偏高，在腹股溝韌帶以上，造成術后壓迫止血困難； (3)穿透動脈后壁，血液沿后壁破口滲出，嚴重時形成血腫，甚至可上延至腹膜后，引起腹膜后出血或血腫； (4)拔除股動脈鞘管后，由于選擇壓迫方法及部位不當或壓迫止血時間過短導致腹膜后血腫； (5)術中術后肝素用量過大，血液易從動脈鞘周圍滲出； (6)術后過早下床活動。

合并有血管損傷的患者，特別是在骨盆區，如果考慮血管損傷為銳器傷，破口較小，如果生命體征相對較穩定，有條件的醫院，優選血管腔內介入治療。對于合并有休克的患者，如經積極輸血輸液抗休克等治療生命體征仍不平穩者，可選擇數字減影血管造影(DSA)下行血管栓塞。該方法創傷小，可以避免破壞腹膜后自身封閉性，成功率較高。成軍等[12]應用血管腔內技術治療急性血管損傷。介入手術入路選股動脈穿刺，易穿刺，操作簡單，并發癥發生率低[13]。本組病例中，其中1例為行腰椎間盤摘除術時，出現血壓下降，經急診CT明確為右側髂外動脈小破口后，急診行右側髂外動脈的覆膜支架植入，術后恢復順利。另1例為左腎狹窄行腎動脈造影時，導致腎動脈破裂，腹膜后血腫，立即予以導絲保持原位，覆膜支架植入，保全了腎臟。

總之，創傷性腹膜后血腫可能合并嚴重而復雜的腹部創傷。診斷時應全面、仔細。同時，加強動態觀察患者生命體征及實驗室檢查情況，及時調整治療，根據每例患者的具體情況行個體化治療方案。隨著血管造影技術及腔內技術的發展，血管腔內技術在血管損傷引起的創傷性腹膜后血腫臨床診斷和治療中應用價值越來越明顯，創傷小，成功率高，可以重復，能最大程度降低手術風險及避免不必要的開放手術。

參考文獻：

[1] 汪志明,李謀秋.腹部CT在創傷性腹膜后血腫診治中的價值[J].中國實用外科雜志，2011,19(12):736-737．

[2] 施紅旗,宋其同,吳建波.創傷性腹腔內出血血液不凝固機制的研究[J].中華創傷雜志， 2010,15(5):363-364.

[3] 王建祥,周勇,王平，等.創傷后腹膜后血腫的外科處理[J].臨床外科雜志, 2009,12 (10):76-77.

[4] 程俊,項和平,李賀.創傷性腹膜后血腫的診斷與治療[J].創傷外科雜志，2012,14(5):417.

[5] Nucifora G,Hysko F,Vasciaveo A.Blunt traumatic abdominal aortic rupture： CT imaging[J].Emerg Radiol, 2008,15(3):211-213．

[6] 陶禮鈞,朱維星,祁科樂.腹部創傷腹膜后血腫144例早期診斷和治療體會[J].浙江創傷外科,2010,15(1):51-52.

[7] 茅夏娃，張大宏，劉峰，等.腹腔鏡手術大血管損傷的原因及處理策略[J]．中華泌尿外科雜志,2013,34(4):289-291．

[8] 傅庭煥，李基業，王世斌．冠狀動脈介入手術并發腹膜后血腫14例臨床分析[J]．中日友好醫院院報,2011,25(2)：95-97．

[9] 李占全，金元哲.冠狀動脈造影與臨床[M]．2版．沈陽：遼寧科學技術出版社，2007：144-145．

[10] 曹萬才，李丕寶，徐慶國,等．高齡冠心病經皮冠脈介入治療并發腹膜后血腫1例[J]．疑難病雜志,2008,7(10)：584．

[11] 張建,華琦.冠心病基礎與臨床[M]．北京：人民衛生出版社，2008：66-69．

[12] 成軍，趙渝，張矛．鎖骨下動脈損傷及創傷性假性動脈瘤腔內治療策略[J].重慶醫科大學學報，2011,36(5):612-614.

[13] 廖良忠,劉清欣,李振龍,等．鎖骨下動脈損傷的血管腔內治療(附3例報告)[J].中國中西醫結合影像學雜志，2009,7(4):293-294.

(本文編輯： 黃利萍)

Analysis of diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma in 73 cases

TONGFu-yun,LIKe,XUJin-ming,HUANGCong,ZHANGChao

(Department of Gastrointestinal Surgery,Fuling Center Hospital of Chongqing,Fuling408000,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma (RH). MethodsWe retrospectively analyzed 73 cases of RH that were treated in Fuling Central Hospital of Chongqing from Jun.2006 to Jun.2013. Fifty-five male and 18 female patients who ranged from 20 to 70 years old were included in this study,respectively. The average age of the patients was 45 years. Forty-two patients were treated with emergent laparotomy and 15 patients were treated with interventional operation,while the rest 16 received conservative treatment. ResultsOf all the 73 cases,70 were cured and 3 died. ConclusionSatisfactory clinical results can be achieved if organ injuries and the combined RH are treated simultaneously. Interventional operation is playing more and more important role in treating RH.

【Key words】retroperitoneal hematoma; latrogenic injury; interventional operation

文章編號：1009-4237(2016)03-0158-03

基金項目：重慶市臨床重點專科資助項目(渝財社【2014】176號)

【中圖分類號】R 656

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.009

(收稿日期：2015-09-11； 修回日期： 2015-10-22)