后內側入路治療肱骨中下段骨折的臨床研究

唐繼全，夏華榮，韓　健，彭　偉，甘干達，羅　平

541002 廣西 桂林，解放軍第一八一醫院創傷顯微外科，廣州軍區顯微外科重點專業

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·論著·

后內側入路治療肱骨中下段骨折的臨床研究

唐繼全，夏華榮，韓健，彭偉，甘干達，羅平

541002 廣西 桂林，解放軍第一八一醫院創傷顯微外科，廣州軍區顯微外科重點專業

【摘要】目的探討肱骨中下段骨折經后內側入路切開復位鋼板內固定的臨床療效。方法筆者2012年10月～2014年4月采用肱骨中下段后內側入路，行肱骨中下段骨折切開復位鋼板內固定術20例,其中男性14例，女性6例;年齡16～45歲，平均26歲。左側肱骨4例，右側肱骨16例；按骨折線形狀分型，橫形骨折2例，螺旋形骨折8例，斜形骨折3例，粉碎性骨折7例。術后3d在醫務人員指導下進行肘關節功能鍛煉。結果20例患者均獲隨訪，隨訪時間10～26個月，平均12個月；骨折愈合時間6～8個月，術后8～11個月取出鋼板，均無神經、血管損傷表現。20例患者末次隨訪時肘關節功能參照Jupiter肘關節功能評分，肩關節功能參照Neer功能評分，肘關節和肩關節功能評分均為優。結論采用肱骨中下段后內側入路行肱骨中下段骨折切開復位鋼板內固定術，神經顯露安全，骨折復位方便，骨折固定堅強愈合快，手術切口隱蔽，術后可早期進行上肢各關節的功能鍛煉，臨床效果良好，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】肱骨骨折； 橈神經； 內固定； 入路

肱骨中下段骨折發生率較高，在全身骨折中占1%～3%[1]。傳統的鋼板內固定是治療肱骨中下段骨折的有效手術方法，但由于肱骨與橈神經的比鄰關系，醫源性橈神經損傷時有發生，如安放鋼板時損傷，或者取鋼板時損傷[2-4]。有必要選用一個更安全的手術入路，達到神經顯露安全、骨折復位方便、鋼板內固定堅強、手術切口隱蔽的要求。為此，筆者從2012年10月～2014年4月采用肱骨中下段后內側入路行肱骨中下段骨折切開復位鋼板內固定術，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組20例，男性14例，女性6例；年齡16～45歲，平均26歲。左側肱骨4例，右側肱骨16例。按骨折線形狀分型：橫形骨折2例，螺旋形骨折8例，斜形骨折3例，粉碎性骨折7例。致傷原因：投彈傷8例，高處墜落傷5例，道路交通傷6例，扳手腕傷1例。20例患者均無神經、血管損傷表現。受傷至手術時間為3～7d。

2手術方法

采用臂叢麻醉或者全身麻醉，患者側臥位(受傷側肢體在上方)，患側肢體放置在手術臺肢體托架上，常規消毒鋪巾。以骨折端為中心，在尺神經溝外側約1cm沿肱三頭肌內側向上的縱行線上取切口，向近端依次切開皮膚及深筋膜，在內側肌間隔與肱三頭肌內側頭表面之間顯露尺神經；在尺神經外側分離，切斷在內側肌間隔起點的肱三頭肌內側頭肌肉，將尺神經向內側牽開保護；向外側牽開肱三頭肌內側頭，顯露骨折端，清理骨折端，將骨折復位；在肱骨后側面安放肱骨直型鋼板(美國捷邁公司)，需將鋼板適當塑形，遠、近骨折端上3～4枚螺釘固定。如果骨折位置較低，在鷹嘴窩上緣2cm以內，切口遠端稍向外側弧形延長；在深筋膜下分離肱三頭肌腱外側緣，顯露肱骨外髁，將鋼板放置到肱骨外髁，鋼板遠端擰入2～3枚螺釘；在肱骨內側緣再安放一塊鋼板，鋼板遠端上1～2枚螺釘固定原位縫合切口。術后3d可在醫務人員指導下進行肩、肘關節屈伸功能鍛煉。

結果

20例患者均獲隨訪，隨訪時間10～26個月，平均12個月；骨折愈合時間6～8個月，術后8～11個月取出鋼板。20例患者均無血管、神經損傷表現，本組患者末次隨訪時肩關節外展、上舉，肘關節屈伸，前臂旋轉運動與健側對比均一致。肱三頭肌肌力5級，肘關節功能參照Jupiter肘關節功能評分[5]，肩關節功能參照Neer功能評分[6]，肘關節和肩關節功能評分均為優。

討論

1肱骨中下段后內側的基本結構

肱骨中下段后內側有肱三頭肌內側頭，其以肌質起于肱骨后面(橈神經溝以下的骨面)及內側肌間隔。該肌肉接受橈神經內側頭支和內側頭-肘肌支共同支配，內側頭支在大圓肌下緣發出后沿內側頭內緣向下分2～3支進入內側頭上部，而內側頭-肘肌支在背闊肌下緣從橈神經發出后與橈神經在橈神經溝內伴行一段距離，然后在肱三頭肌內、外側頭之間下行，于鷹嘴上方(8.7±2.6)cm入肱三頭肌內側頭。尺神經在臂部無分支，在臂部中下段從前方穿內側肌間隔，在肱三頭肌內側頭表面直線下行進入尺神經溝。

2肱骨中下段后內側入路的手術要點

肱骨中下段后內側入路在肱三頭肌內側頭與內側肌間隔之間進入，由于支配肱三頭肌內側頭的橈神經內側頭支在肌肉的上部進入，內側頭-肘肌支在內、外側頭之間下行并進入肌內，而尺神經在臂部無分支，所以不存在神經界面，只有尺神經在切口內經過。筆者在尺神經溝外側約1cm沿肱三頭肌內側向上的縱行線上取切口，切開深筋膜時可以避開深筋膜深面的尺神經，然后在內側肌間隔和肱三頭肌內側頭表面之間很容易找出尺神經。內側肌間隔和尺神經為白色，肱三頭肌內側頭為紅色，加上尺神經是直線下行進入尺神經溝，深層分離時很容易辨別出尺神經，誤傷的概率很小。橈神經穿過內側肌間隔后在肱三頭肌長頭的深面、內側頭的上緣和外側頭的高位起點下方行走，沿肱三頭肌內側頭向上分離，不超過肱三頭肌內側頭最高點，不會損傷橈神經。清理骨折端時始終在骨膜下分離，不會損傷行走在橈神經溝內的橈神經和肱三頭肌內、外側頭之間的內側頭-肘肌支。

3肱骨中下段后內側入路的顯露范圍

橈神經在穿入內側肌間隔之前位于肱動靜脈、尺神經的后方，穿過內側肌間隔后在肱三頭肌長頭的深面、內側頭最高起點的上方和外側頭高位起點的下方行走，所以該入路的近端只能分離到橈神經穿出內側肌間隔處，相當于肱骨近1/3與中1/3交界處，術前可以測量肱骨的長度，結合骨折端的位置，判斷能否選用肱骨中下段后內側入路。切口遠端可稍向外側弧形延長，在深筋膜下分離肱三頭肌腱外側緣，可同時顯露肱骨內外髁，對骨折線位置較低的肱骨中下段骨折非常適用，而且可以在肱骨外髁和肱骨內髁同時上鋼板固定，類似于雙鋼板內固定肱骨遠端骨折的原理，骨折端固定更為堅強，骨折愈合率更高[7-11]。由于橈神經在肱骨中段的背側面行走路徑是從內上方斜向外下方，所以肱骨中下段后內側入路比后方入路的顯露范圍要高。蔣常文和徐達傳[12]報道采用標準臂后入路不移位橈神經可顯露肱骨中下段13.9cm，相當于肱骨全長的47.6%。筆者通過成人標本解剖及臨床手術中測量，采用肱骨中下段后內側入路可顯露肱骨中下段18cm長，相當于肱骨全長的66.7%，骨折復位鋼板固定時近端可以多擰入2～3枚螺釘，對骨折的穩定相當有利。

4關于骨折固定的原則

肱骨中段基本似圓柱形，但前方和后外方為骨脊，欠平整，前內側和后內側面基本平整，中下1/3交界處以遠為三棱柱形，分為后側面、前內側面和前外側面。肱骨中段的后內側面在中下1/3交界處呈弧形延續為肱骨下段的后側面，所以肱骨中下段的張力側為后側面，骨折復位后將鋼板安放在平整的肱骨中段后內側面和遠段后側面，符合骨折固定的張力帶原理。因肱骨中段的后內側面在中下1/3交界處呈弧形延續為肱骨下段的后側面，安放鋼板時需將鋼板適當塑形，使鋼板更貼骨面，有利于骨折端堅強的內固定。

5肱骨中下段后內側入路行骨折復位鋼板內固定的優缺點

通過臨床應用，筆者總結后內側入路治療肱骨中下段骨折的優點有：(1)尺神經和橈神經的行走路徑都有明顯的標志。尺神經穿內側肌間隔后在肱三頭肌內側頭表面直線下行進入尺神經溝，橈神經穿內側肌間隔進入橈神經溝，位于肱三頭肌內側頭上緣，很容易找到，神經損傷概率低；(2)肱骨骨折近端比后側入路顯露范圍更多，約4cm，不用移位橈神經，在骨折近端完全可以擰入3枚以上的螺釘，骨折固定更為堅強；(3)切口遠端可同時顯露肱骨內外髁，對于骨折線位置較低的肱骨中下段骨折可以行雙鋼板堅強內固定，骨折愈合快；(4)術中鋼板置于肱骨后側面，不需要過多剝離前方骨膜，可以保護肱骨中下段前方的滋養血管，不會破壞肱骨的血液循環，有利于骨折愈合[7]；(5)患者側臥位，患肢置于手術臺肢體托架上，肘關節自然屈曲位，臂前后肌群力量均衡，有利于骨折復位，復位后相對穩定，容易安裝鋼板；(6)肱骨中下段的張力側在后面，在后側面上鋼板，符合張力側固定原側；(7)該入路無較大的血管，不需要分離太多肌肉，術中、術后出血少；(8)切口位于后內側，隱蔽美觀，對于年輕人，尤其是女性患者，更容易接受。該入路的不足之處是要求手術者對尺神經和橈神經的走向非常熟悉，在顯露出神經之前不能盲目地分離切割；肱骨中段骨折、肱骨髁間骨折患者以及合并有橈神經損傷的患者不適用肱骨中下段后內側入路。

參考文獻：

[1] 林洪光，陳昆，王鴻泰，等．改良上臂前外側入路治療肱骨中下段骨折[J]．實用骨科雜志，2013，19(11)：978-983．

[2] 謝小平，葉蜀新，林海，等．鋼板前置固定治療肱骨中下段骨折[J]．中國修復重建外科雜志，2005，19(3)：195-197．

[3] 張勤，莊衛平，王文五，等．前方入路鋼板前置固定治療肱骨骨中下段骨折[J]．重慶醫學，2010，39(18)：2507-2509．

[4] 莊云強，吳丹海．不同手術入路治療肱骨中下段骨折橈神經損傷發生率比較[J]．浙江醫學，2010，32(9)：1388-1389．

[5] 趙瑛，鮑曉毅，尹志強，等.雙鋼板固定術治療肱骨遠端骨折74例分析[J].重慶醫學,2014，43(1):42-43.

[6] Boileau P,Watkinson D,Hatzidakis AM,et al.Neer Award 2005:the Grammont reverse shoulder prosthesis:results in cuff tear arthritis,fracture sepuelae,and revision arthroplasty[J].J Shoulder Elbow Surg,2006，15(5):527-540.

[7] 亓玉彬，李強，于澤陽，等．后正中入路雙接骨板治療肱骨中下段粉碎性骨折[J]．實用骨科雜志，2013，19(10)：927-929．

[8] 王志剛，張弛，周建平，等．雙鋼板治療肱骨中下段骨折術后骨不連[J]．復旦學報(醫學版)，2013，40(5)：601-605．

[9] 王朝暉，唐艷平，何波涌，等．后入路平行或垂直雙鋼板固定治療成人C型肱骨遠端骨折的比較研究[J]．創傷外科雜志，2014，16(4)：21-24．

[10] 米雷，王劍龍．俯臥位雙鋼板內固定材料置入治療肱骨中下段粉碎性骨折40例[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(4)：697-699．

[11] 王凱，覃松．肱骨遠端骨折內固定選擇及其生物力學分析[J]．國際骨科學雜志，2013，34(3)：182-184．

[12] 蔣常文，徐達傳．臂后側手術入路的應用解剖[J]．中國臨床解剖學雜志，2000，18(4)：344-345．

(本文編輯： 郭衛)

Medial posterior approach for treating humeral shaft fracture

TANGJi-quan,XIAHua-rong,HANJian,PENGWei,GANGan-da,LUOPing

(Department of Trauma Microsurgery,No.181 Hospital of Chinese PLA,Focused Profession of Microsurgery of Guangzhou Military Region,Guilin541002,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach in treating humeral shaft fracture. MethodsTwenty patients were treated with open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach from Oct.2012 to Apr.2014,including 14 males and 6 females. Their age ranged from 16 to 45 years,with an average of 31 years. Four patients were injured on the left humeral side and 16 patients on the right humeral side. According to the fracture line classification,there were 2 cases of horizontal fracture,8 cases of spiral fracture,3 cases of oblique fracture,and 7 cases of comminuted fracture. Patients took elbow joint functional exercise under guidance of medical staff 3 days after operation. ResultsAll the twenty patients were followed up for 10-26 months,averaging 12 months. The fracture healing time ranged from 6 to 8 months,steel plates were removed 8-11 months after operation,without nerve and blood vessel injury. All the 20 patients achieved excellent elbow and shoulder function recovery. ConclusionThe open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach for treating humeral shaft fracture has advantages of safe nerve exposure,easy fracture reduction,strong fixation,rapid fracture healing,hidden incision and early upper limb functional exercise. It is worth of wide application because of its good clinical effect.

【Key words】humeral fractures; radial nerve; internal fixation; approach

文章編號：1009-4237(2016)03-0143-03

通訊作者：甘干達，E-mail:ggda181@sina.com

【中圖分類號】R 683.41

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.005

(收稿日期：2015-01-20)