張鮮英，劉　毅，王　剛

730050 甘肅，蘭州軍區蘭州總醫院全軍燒傷整形外科中心

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·論著·

上臂內側帶蒂皮瓣在創傷后鼻缺損美容整形中的應用

張鮮英，劉毅，王剛

730050 甘肅，蘭州軍區蘭州總醫院全軍燒傷整形外科中心

【摘要】目的探討上臂內側皮管(瓣)帶蒂移植在創傷后鼻缺損美容整形中的應用。方法2008年11月～2015年1月,筆者應用上臂內側帶蒂皮管(瓣)修復創傷后鼻缺損11例(男性9例，女性2例；年齡18～43歲)，其中一期皮管(瓣)成形同時轉移修復8例，其余3例采用一期上臂形成皮管(瓣)、二期帶蒂轉移修復鼻缺損、三期皮管斷蒂完成鼻再造。結果本組11例患者鼻部轉移皮瓣血運良好，鼻腔通氣功能良好。隨訪9例，1～3個月時顏色與周圍皮膚相差較大，1年后顏色相近，兩側鼻孔對稱，鼻外形良好，基本達到美容修復的目的。結論上臂內側帶蒂皮管(瓣)設計相對不受限制，提供的組織量多，成活率高，在患者不接受面部遺留新瘢痕的情況下，是一種較好的選擇方法。

【關鍵詞】鼻創傷； 缺損； 帶蒂皮管(瓣)； 整形修復

鼻部位于面部中央，外形突出，易受創傷，鼻部多個解剖部位缺損畸形，修復難度較大。2008年11月～2015年1月，筆者收治因創傷導致的鼻部多個美學單元缺損并選擇上臂皮管(瓣)修復11例，效果滿意。

臨床資料

1一般資料

本組共11例，男性9例，女性2例；年齡18～43歲。致傷原因：道路交通傷3例，刀傷5例，玻璃割傷1例，動物(人)咬傷2例。缺損主要位于：鼻翼、鼻尖、鼻背、鼻小柱、軟三角等。11例均存在3個美學單元以上缺損。修復時機：創傷后4h～16年。缺損面積2.5cm×3.5cm～5.0cm×7.0cm。篩選病例：根據患者年齡、鼻部缺損面積及鼻部美容單元，充分評估后選擇此方法。筆者選擇缺損面積大(缺損創面直徑>2cm)，鼻部美容單元≥3個，年齡<40歲，不接受面部新增瘢痕的患者。

2手術方法

麻醉均選擇局部浸潤麻醉，局麻藥物為0.5%～0.75%利多卡因。上臂內側皮瓣切口的選擇：按皮瓣逆行設計原則，將上臂放于鼻部缺損區，選擇患者最舒適皮瓣不被牽拉位置，采用試樣方法，設計蒂部在遠側，根據鼻部缺損設計皮瓣，供瓣區直接縫合或移植皮片處理。此皮瓣無需切斷、結扎上臂較大靜脈。對于殘存鼻部襯里充足者，可一期在上臂內側形成逆行皮管(瓣)轉移修復鼻部；對于鼻部瘢痕厚而廣泛，無襯里或局部無法形成鼻襯里的患者，選擇一期在上臂內側預制皮管(瓣)，在皮瓣的真皮面植入全厚或中厚皮片，待皮片完全成活后2周行二期手術，二期手術中將鼻部瘢痕完全松解后，必要時切取第6、7或第8肋軟骨雕刻后的鼻支架，放入瘢痕組織襯里與上臂皮瓣間。翻轉瘢痕瓣與上臂內側皮瓣瓦合形成絞鏈，將上臂預制皮管(瓣)的遠端與鼻部相對應部位縫合。以石膏固定于合適的位置，以防皮瓣蒂部張力過大而影響皮瓣血供或皮瓣撕脫。鼻孔內放置外卷凡士林紗布的硅膠管，每天更換凡士林紗布，清洗硅膠管，清理鼻腔。皮瓣斷蒂：皮瓣移植后2周開始進行皮瓣蒂部血運阻斷夾持訓練，為斷蒂做準備。皮瓣蒂部夾持訓練從10min/d、30min/d、1h/d至2h/d，無血運變化后常在皮瓣轉移后3周斷蒂。斷蒂時根據鼻部的美學單元注意修整皮瓣與鼻部的移行區，防止形成線形瘢痕。

結果

本組11例鼻部轉移皮瓣血運良好，鼻腔通氣功能良好。隨訪9例，1～3個月時顏色與周圍皮膚相差較大，1年后顏色相近，兩側鼻孔對稱，鼻外形良好，基本達到美容修復的目的。

典型病例1：患者女性，25 歲，鼻部創傷后畸形16年后入院。檢查：鼻尖、鼻背、部分鼻翼等多個解剖部位呈萎縮性瘢痕，鼻尖、鼻翼、鼻小柱、軟三角等解剖單元缺如，雙側鼻孔不等大，形狀不規則。入院后在局麻下分別于鼻尖、鼻翼殘端外緣16mm、5mm做切口，剝離邊緣瘢痕皮膚向缺損區翻轉皮緣，形成鼻翼、鼻尖部襯里加深鼻前庭,測量缺損創面面積約5.0cm×4.0cm。同時于右上臂內側設計約4.0cm×6.0cm逆行皮瓣，遠端形成皮瓣修復創面，近端縫合成皮管，術后3周斷蒂，對鼻小柱、鼻尖、鼻翼等美學單元進行修整。術后局部皮瓣顯臃腫，術后3個月隨訪，可見鼻部上臂轉移皮瓣顏色較周圍差別較大，鼻孔小于正常側，術后1年二次行局部修整術，再造的鼻部顏色基本接近周圍膚色，效果良好(圖1)。

典型病例2：患者男性，31歲，動物咬傷致鼻部缺損20h入院。入院專科情況：鼻尖、鼻小柱、鼻翼皮膚軟組織缺損約3.0cm×2.0cm，雙側鼻翼軟骨內側腳外露，軟骨未見明顯缺損，但顏色呈灰色。患者入院后急診在局部麻醉下行左上臂內側皮管形成，遠位轉移術，術中左上臂設計逆行皮瓣約6.0cm×4.0cm，縫合成管狀，皮管的遠端形成皮瓣約3.5cm×2.5cm，與鼻部創面對位縫合，鼻孔放入硅膠管。3周后斷蒂，修整鼻部。隨訪1個月，鼻部外形良好，但與周圍皮膚顏色有差異(圖2)。

圖1a.術前正位;b.術前仰位;c.術前右側位;d.術后3個月正位;e.術后3個月仰位;f.術后3個月右側位;g.術后1年再次整形后正位;h.術后1年再次整形后仰位;i.術后1年再次整形后右側位

圖2a.術前正位;b.術前仰位;c.術前右側位;d.術中清創后;e.術后3周斷蒂前;f.術后拆線時正位;g.術后仰位;h.術后右側位

討論

鼻為立體結構，其外形輪廓較為精細,術前應明確缺損的組織量和缺損涉及的結構,制訂切實可行的修復方法,在保證整復組織成活的基礎上,重塑精細鼻外形[1]。鼻部創傷缺損畸形病例中，常合并兩個以上美學單元。

鼻缺損后修復方法較多:如額部皮瓣，鼻唇溝皮瓣、遠位皮管(瓣)、游離皮瓣等[2]，其中額部皮瓣最常用，是經典術式之一，額部皮瓣色澤匹配良好，組織致密而堅韌,血管豐富，用于鼻再造外形穩定，因而長時間以來用于全鼻再造術，但供區需行游離植皮修復，額部植皮后會遺留瘢痕[3],且術后皮瓣回縮影響遠期療效[4]。對于患者較難接受新增瘢痕，或額部無條件行鼻再造者，筆者選擇上臂內側皮管(瓣)法。上臂內側皮管法由意大利醫生Antonius Branca 首先提出進行全鼻再造術，也稱為意大利法、上臂皮管法、Tagliacozzi法。后經Gaspare Tagliacozzi 及Gillies等在臨床普及并形成一種鼻再造的主要方法[5-6]。

上臂內側皮膚的血供主要由肱動脈、肱深動脈及腋動脈的內側肌間隔發出的皮支提供，回流靜脈主要為淺層的腋靜脈及貴要靜脈屬支。皮穿支血管豐富，上臂皮下脂肪層較薄，修復鼻部創面缺損時，可提供充足的組織量。皮瓣供區不在缺損區附近，直接皮瓣轉移可在急診即時修復或預制皮管(瓣)延遲修復缺損，手術比較簡便，成功率高，供區可直接拉攏縫合或植皮修復。此處皮膚柔軟、細膩、彈性好，無毛發生長，與面部皮膚質地較為接近；另外，因為皮瓣蒂在遠端，轉移后與缺損區近于平行，不易被扭轉和牽拉，更有利于血液循環和皮瓣成活。可避免新的瘢痕，符合整形外科的修復原則[7-9]。在短期內雖然移植的皮瓣顏色、質地與面部周圍皮膚相比有差異，但隨訪后發現，在術后1年基本恢復與周圍接近，容易被年輕患者所接受。上肢需制動3周是此種方法的不足。總之，上臂內側帶蒂皮管(瓣)修復鼻部軟組織缺損為傳統的治療方法，適合修復鼻部缺損面積大，同時伴有多個美容單元缺損的患者，其設計相對不受限制，操作相對簡單，提供的組織量多，皮管(瓣)成活率高，在患者不接受面部遺留新瘢痕的情況下，是一種較好的選擇方法。

參考文獻：

[1] 顧斌，李青峰，沈國雄，等．運用額部階梯狀皮瓣修復燒傷后鼻部畸形[J]．中華醫學美學美容雜志，2007，13(3)：141-143．

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[3] Zuker RM,Capek L,De Haas W.The expanded forehead scalping flap: a new method of total nasal reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,1996,98(1):155-159.

[4] 馬繼光,楊欣.預擴張額部皮瓣用于鼻再造及修復面部缺損[J].中華外科雜志,2002,38(3):194.

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[9] Hwang K,Lee WJ,Jung CY.Cutaneous perforators of the upper arm and clinical applications[J].J Reconstr Microsurg,2010,21(7):463-469.

(本文編輯： 黃利萍)

Cosmetic repair of nasal defects with medial pedicle skin flap of the upper arm

ZHANGXian-ying,LIUYi,WANGGang

(Center of Burns and Plastic Surgery of PLA,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,Lanzhou730050,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the methods to repair traumatic defects on nose with medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm. MethodsEleven patients with nasal defects were repaired in our department from Nov.2008 to Jan.2015.To repair their defect,all patients were treated with medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm. Among them skin tubes(flap) were formed,transferred and repaired simultaneously in 8 patients;for the rest 3 patients,skin tubes(flap) of upper arms were formed in the first stage,nasal defect was transferred and repaired in the second stage,and noses were successfully reconstructed with pedicle division in the third stage. ResultsAll the 11 patients achieved good blood circulation in skin flaps and good ventilation in nasal cavity. The follow-up of 9 patients showed that during the first 3 months after the operation,the color of skin tube (flap) was obviously different from the surrounding skin,but gradually similar after 1 year. Besides,bilateral nostrils achieved symmetry with good appearance.The cosmetic repair was basically achieved. ConclusionThe design for medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm is not restricted comparatively,but it significantly improves the tissue survival rate by supplying sufficient tissue.It might be a better alternative for those patients who prefer not to leave new scars on their faces.

【Key words】nose injury; defect; pedicle skin tube (flap); cosmetic repair

文章編號：1009-4237(2016)03-0132-03

【中圖分類號】R 622; R 765.9

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.002

(收稿日期：2015-03-24； 修回日期： 2015-09-28)