卵巢癌緣何成為最惡婦科腫瘤

劉硯青

雖然手術技術和傳統化療方案有所改進，但卵巢癌預后仍無顯著改善，晚期患者5年生存率不超過20%

2016年2月，美國一家地方法院一審裁定，某跨國醫療巨頭要向原告杰奎琳·福克斯家人支付7200萬美元賠償。福克斯生前罹患卵巢癌，她聲稱這與自己30多年連續在外陰處使用爽身粉的習慣有關。

盡管美國食品藥品監督管理局（FDA）、美國國家癌癥研究所（NCI）和美國化妝品成分評審委員會（CIR）等權威機構曾明確指出，沒有充分證據證明滑石粉和卵巢癌有關。但不可否認的是，卵巢癌的確是全世界最致命的婦科惡性腫瘤。

來自亞洲癌癥研究基金會公布的報告顯示：雖然手術技術和傳統化療方案有所改進，但卵巢癌預后仍無顯著改善，晚期患者5年生存率不超過20%。

沉默的婦科殺手

據全國腫瘤防治研究辦公室及全國腫瘤登記中心2013年腫瘤登記工作總結顯示，中國內地無論城市還是農村，卵巢癌的整體發病率均排名第十;而在過去10年間，卵巢癌的發病率和死亡率分別增加了30%和18%，中國每年約有1.5萬名女性死于卵巢癌。

“雖然卵巢癌是婦科第三位常見癌，發病率低于宮頸癌和子宮內膜癌，但它卻是婦科惡性腫瘤的首位死亡原因。”中華醫學會婦科腫瘤分會主任委員、中華醫學會婦產科學會候任主任委員、中國醫學科學院北京協和醫院婦產科主任沈鏗告訴《瞭望東方周刊》，由于缺少有效的篩查方案，再加上早期患者并無明顯癥狀，有七成以上的病例在首次就診時便已到達晚期，另外有將近70%的患者都無法實現長期生存。

沈鏗指出，卵巢癌之所以成為婦科領域死亡率極高的惡性腫瘤，主要因為卵巢位置很深，出現病變不易在早期被發現，另外很多卵巢癌患者不僅對化療不夠敏感，甚至還會出現耐藥。

“卵巢位于盆腔腹腔里面，一般性檢查看不見、摸不著，甚至通過影像學也很難被發現。這是造成卵巢癌死亡率居高不下的最重要原因。”沈鏗告訴本刊記者，盡管宮頸癌和子宮內膜癌的發病率要高于卵巢癌，但由于這兩個位置出現病變后基本可以在早期被發現，加之宮頸癌篩查在婦科體檢中較為普遍，因此這兩種婦科惡性腫瘤的死亡率要明顯低于卵巢癌。

由于惡性腫瘤治療方法不斷改進，當其他惡性腫瘤生存率不斷改善，正在逐漸轉成慢病時，卵巢癌現已成為世界上最致命的婦科惡性腫瘤。亞洲癌癥研究基金會公布的報告指出，全球每年約有22.5萬卵巢癌新發病例，死亡人數高達14萬人。

即使是在發達國家，卵巢癌的治療情況也不容樂觀。美國癌癥學會在2012年發布的數據顯示，盡管卵巢癌在女性惡性腫瘤中發病率位列第九，但死亡率卻排名第四。

“我剛開始接觸婦科惡性腫瘤時，卵巢癌在我國的五年生存率接近30%，如今30多年過去了，這個數字只提高了不到5%。”沈鏗說，由于發現過晚，即使做過手術，卵巢癌也很容易復發;另外有相當一部分患者對化療不敏感，很容易出現耐藥，所以卵巢癌的治療效果始終不樂觀。

50～60歲屬高發年齡

既然卵巢癌如此兇險，到底哪些人屬于高危人群呢？

國際滋養細胞腫瘤學會執行主席、中華醫學會婦科腫瘤分會副主任委員、中國醫學科學院北京協和醫院婦產科副主任向陽告訴《瞭望東方周刊》，卵巢癌在中國的發病特點可以總結為“三個70%”：70%的病例在確診時已屬晚期;70%的患者生存期不足五年;70%都發生在五六十歲的圍絕經期婦女（指婦女絕經前后的一段時期）。

明明絕經即意味著卵巢不再排卵、完成了工作使命，可為什么這個年齡段反倒會成為卵巢癌的高發期呢？

沈鏗對本刊記者表示，這個問題是醫學人士多年來都在認真研究的，盡管尚不能給出十分準確的解答，但業界普遍認為，這一現象應該與圍絕經期女性內分泌改變有關。

他解釋說，雖然絕經后卵巢不再排卵，開始出現功能減退，但由于卵巢是一種內分泌器官，它和大腦、下丘腦及腦垂體處在一條縱軸線上，所以當雌激素出現下降，中樞神經司令部會出現負反饋效應，分泌出一種促排卵激素去刺激卵巢排卵，強行命令已經枯竭的卵巢繼續工作。在這種激素的強烈刺激之下，卵巢環境就有可能發生改變，甚至出現惡變。

“圍絕經期女性的雌激素和孕激素在逐漸走低，而促排卵激素卻明顯增高，當兩類激素處于不平衡狀態時，婦女就會出現更年期癥狀，如盜汗、失眠或是脾氣急躁。一旦這兩類激素慢慢趨于平衡，上述這些癥狀就會消失。”沈鏗說。

另外，子宮內膜異位癥等婦科疾病也有可能引發卵巢癌。沈鏗指出，此類卵巢癌普遍對化療不敏感，容易產生耐藥;但因為患有子宮內膜異位癥的病人會在婦科醫生處進行治療，因此即使出現癌變，往往也能在第一時間被發現。

向陽向本刊記者表示，在各類引發卵巢癌的危險因素中，遺傳因素應該引起最高重視。“卵巢癌是一種具有顯著遺傳性的惡性腫瘤，約有23%的卵巢癌發生與遺傳性基因突變相關，其中65%～85%的遺傳性卵巢癌為BRCA基因胚系突變所致。”

兩成以上與遺傳有關

BRCA基因在2013年因好萊塢著名影星安吉麗娜·朱莉名聲大噪。同年5月，朱莉在署名文章《我的醫療選擇》中表示，自己已經通過基因檢測，確定攜帶遺傳缺陷基因BRCA1，醫生估測她患上乳腺癌和卵巢癌的幾率分別為87%和50%，為此朱莉選擇接受保留乳房的預防性雙側乳腺切除術，以降低患癌風險。

2015年3月，朱莉通過《紐約時報》再次宣布，由于擔心罹患卵巢癌，她已經切除了雙側卵巢和輸卵管。

很多人在聽到朱莉的故事后，都誤以為BRCA基因是一種有問題的基因，實際上，BRCA是每個人都會攜帶的抑癌基因，它在調節細胞復制、DNA損傷修復、細胞正常生長方面可以起到重要作用。通俗點講，這個基因的存在意義就是幫助人類遠離癌癥。

然而，一旦這個調節細胞有序生長的基因存在缺陷、發生突變，它就會喪失抑制癌癥發生的重要功能。我們都知道，當細胞開始無序瘋長，就極易形成惡性腫瘤。一般來說，BRCA突變類型可達數百種之多，這些與人體很多癌癥的發生都存在一定關系，其中關系最密切的當屬乳腺癌和卵巢癌。

“臨床發現，有20%左右的卵巢癌發生和遺傳有關，其中絕大部分都源自BRCA基因突變。”向陽告訴本刊記者，一個女人從出生到75歲，終生罹患卵巢癌的風險是1.3%，也就是說平均每70個女人會有一人患上卵巢癌。“一旦她的家族中有人出現BRCA基因突變，那么她患上卵巢癌的風險將會大幅提高，通常BRCA1突變可以讓患病風險達到40%，而BRCA2突變引發卵巢癌的幾率大約是11%”。

本刊記者在采訪中了解到，一項由多國學者共同開展的大型國際多中心前瞻性隊列研究顯示，BRCA1和BRCA2基因突變女性接受預防性卵巢切除可以降低80%的卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌患病風險，并降低77%的死亡風險。也就是說，BRCA1和BRCA2基因檢測是否呈現陽性，是決定女性是否應當進行預防性手術的有力證據。

“在基因醫學還沒出現的年代，我們沒辦法仔細將卵巢癌分類，所以絕大部分病例都是采取單一的治療方案。”沈鏗對本刊記者表示，當醫學進入個體化醫療時代，按照不同的患者特征給予相應治療時，所有的卵巢癌患者一旦確診都要進行BRCA基因檢測，如果檢查結果呈陽性，除了本人可以適時采取針對性的靶向治療，延長生存期，其一級女性親屬也應進行基因檢測，明確自己是否屬于高危人群。

提早干預不是一刀切

朱莉效應讓人們開始關注BRCA基因，更有不少女性主動提出要進行BRCA基因篩查。但在專家們看來，基因檢測成本極高，一般人群并不適用。

“歐美很多國家的治療指南上推薦，當患者被確診為卵巢癌后，應當反過來進行基因檢測，看看是否存在BRCA基因突變。一旦存在，不僅可以對她進行個體化治療，還能夠及時發現身邊親屬的基因狀況。”向陽說，BRCA基因檢測絕不能是大海撈針，而應從病人輻射到其一級女性親屬。

如果檢查發現BRCA基因出現突變，醫生通常會建議此類高危女性進行手術干預，比如像朱莉那樣把卵巢和輸卵管切除。但是術后女性的內分泌功能會受到嚴重影響，造成完全的人工絕經。雖然可以通過醫學手段實現激素替代，但目前尚無法確定此類預防性手術就可以讓女性徹底遠離癌癥。

“BRCA1、BRCA2陽性的女性，即使不會發生卵巢癌，也有可能出現腹膜癌、輸卵管癌、結腸癌等腹腔惡性腫瘤。”沈鏗表示，醫學講求以人為本，雖然預防性的器官切除術可以在理論上對女性提供生命保護，但是否可以確保其終身無礙，還需要時間來證明。

沈鏗認為，目前最好的辦法是通過患者發現高危人群，并對這些人進行密切監視，一旦發現器官出現癌前病變，就要立刻進行干預處理。

“以前手術量似乎是評價一個醫生水平的重要標準，但是現在這種觀念正在發生變化，我們正在從一味切除向盡量保住功能的方向轉變。”沈鏗說，雖然激素替代等治療方法可以一定程度緩解卵巢切除術所帶來的內分泌問題，但個性化治療的最終目的絕非手術，而是提高人們的生活質量。

“卵巢癌之所以成為婦科惡性腫瘤第一殺手，就是因為發現太晚。如果我們可以通過基因檢測發現高危人群，做到提早管理，也能大幅降低卵巢癌的發病率和死亡率。”沈鏗說。