罕見(jiàn)右位心的心電圖采集分析一例

陳旭麗　胡躍琳　李薇　賀常萍　劉彥超

皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖室(陳旭麗,胡躍琳，李薇，劉彥超)，心內(nèi)科(賀常萍)

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罕見(jiàn)右位心的心電圖采集分析一例

陳旭麗胡躍琳李薇賀常萍劉彥超

皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖室(陳旭麗,胡躍琳，李薇，劉彥超)，心內(nèi)科(賀常萍)

[摘要]右位心是心臟在胸腔的位置移至右側(cè)的總稱。心臟無(wú)其他先天性畸形的單純右位心不引起明顯的病理生理變化，也不引起癥狀，以后和常人一樣可能也患后天性心臟病。但右位心常和較嚴(yán)重的先天性心血管畸形同時(shí)存在。右位心發(fā)生概率很低，根據(jù)X光檢查資料的分析與統(tǒng)計(jì)，右位心者約占正常人的萬(wàn)分之一。根據(jù)解剖部位不同可分為鏡像右位心、右旋心和心臟右移。診斷可依據(jù)體征和X線片很容易確立，進(jìn)一步的分型應(yīng)結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖確定，部分診斷困難者以及合并復(fù)雜畸形者往往需要選擇心血管造影確診。心電圖常有其特征性改變，但是對(duì)于特殊部位的右位心需要結(jié)合病史、體征及影像學(xué)檢查才能確定。本文報(bào)道一例特殊部位右位心患者。

[關(guān)鍵詞]右位心；心電圖；鏡像右位心;右旋心;心臟右移

患者，女，47歲。因“肛門墜漲一年多”入住我院消化科，同時(shí)伴有活動(dòng)后胸悶、胸痛等癥狀。已婚，育有一子。常規(guī)心電圖檢查(圖1)顯示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波均直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。QRS波群在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6均呈qR型，aVL呈Qr型。結(jié)果提示：① 竇性心律；② 高側(cè)壁,廣泛前壁異常q波；③ 提示：右心室肥大；④ ST-T部分聯(lián)改變。追問(wèn)患者病史，否認(rèn)冠心病、心肌病等病史，曾被診斷為右位心。遂按常規(guī)右位心的心電圖導(dǎo)聯(lián)位置(肢導(dǎo)聯(lián)左右手反接，胸導(dǎo)聯(lián)置于V2，V1，V3R～V6R)采集心電圖 (圖2)顯示：Ⅰ、aVL、V5、V6P波直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF P波倒置，QRS波群在Ⅰ、aVL呈qR，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6均呈qRs型。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)較圖一未見(jiàn)明顯改變。結(jié)果提示：① 竇性心律；② 下壁、前壁異常q波；③ 右心室肥大；④ ST～T改變。兩份心電圖均無(wú)常見(jiàn)右位心的移行規(guī)律。考慮該患者右位心并非常規(guī)意義上的鏡像右位心。

詳細(xì)聽(tīng)診后發(fā)現(xiàn)其心音最強(qiáng)處位于胸骨右緣第四肋間0.5 cm處，考慮其前兩份心電圖的采集相對(duì)于該患者并無(wú)診斷心臟疾病的價(jià)值，給予重新定位該患者心電圖導(dǎo)聯(lián)放置位置：患者左側(cè)臥位，肢導(dǎo)聯(lián)左右手反接和左下肢電極，胸導(dǎo)聯(lián)：V1位于后正中線右緣第三肋間0.5 cm處，V2位于后正中線右緣第二肋間1.5 cm，V3位于腋后線第二肋間，V4位于右鎖骨中線第二肋間，V5位于胸骨右緣第三肋間1.5 cm處，V6位于胸骨右緣第四肋間0.5 cm處(心音最強(qiáng)處)。采集心電圖(圖3)顯示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。Ⅰ、aVL呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qRs型，aVR呈Qr型，V1～V3呈rS型，V4呈rs型，V5呈Rs型，V6呈qR型。ST段基本位于等電位線，T波形態(tài)正常。結(jié)果提示：① 竇性心律；② 電軸右偏。較前兩份圖結(jié)果明顯不一致，基本屬于正常心電圖，考慮連接導(dǎo)聯(lián)位置基本符合心臟解剖學(xué)位置。該患者的胸片(圖4)提示：縱隔心影位于右側(cè)胸腔，右肺發(fā)育不良或萎縮；心臟超聲提示：心臟右移，左心房?jī)?nèi)徑正常高值，房室腔內(nèi)徑基本正常，室壁厚度正常，室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，結(jié)果提示：① 心臟右移；② 二尖瓣輕度反流；③ 左室舒張及收縮功能正常；④ 左室假腱索；肺功能測(cè)定結(jié)果報(bào)告提示：中度阻塞性肺通氣功能障礙。

圖1　常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)位置

圖2　左右手反接，V2、V1、V3R～V6R

圖3　校正導(dǎo)聯(lián)

圖4　胸部正位片

討論右位心即心影位于胸腔的右側(cè)，是最常見(jiàn)的心臟異位。先天性右位心是由于胚胎發(fā)育時(shí)期心臟旋轉(zhuǎn)異常，致心臟位于右側(cè)心腔，心尖指向右側(cè)。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：① 鏡像右位心：肢體導(dǎo)聯(lián)類似左右手反接圖形，P-QRS-T波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)全部負(fù)向類似Ⅰ導(dǎo)圖形反轉(zhuǎn)，aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)圖形互換，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6R波遞減，S波遞增，V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)的R波遞增、S波遞減。② 右旋心：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波直立，QRS-T波倒置；aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波均為正向，顯示電軸右偏，右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Rs或RS伴T波直立，左胸導(dǎo)聯(lián)V5～V6的R波電壓降低伴T波倒置；③ 心臟右移：肢體導(dǎo)聯(lián)圖形基本正常，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，心電軸右偏。

本例患者常規(guī)心電圖及校正后心電圖結(jié)果均不符合上述右位心的特征，提示異常心電圖診斷，對(duì)診斷右位心帶來(lái)一定的困難。考慮原因是該患者先天性右肺萎縮，心臟被牽拉旋轉(zhuǎn)至右側(cè)，其解剖學(xué)位置的異常改變了電極位置與心臟各部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系。經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查和校正導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電圖檢查后，發(fā)現(xiàn)其心電圖基本正常，認(rèn)為最終導(dǎo)聯(lián)位置對(duì)于該患者是合適的位置。對(duì)于該患者檢查結(jié)果帶給我們的啟示，作為心電圖醫(yī)生要熟練掌握各種類型右位心的特征心電圖表現(xiàn)。遇到不符合常規(guī)移行規(guī)律的心電圖要多思考多詢問(wèn)，要主動(dòng)進(jìn)行心臟聽(tīng)診，以確定心臟的大致位置。尋找到針對(duì)特殊患者心電圖采集的最佳位置，以幫助患者做出相對(duì)準(zhǔn)確的心電圖診斷，對(duì)該患者臨床疾病的診斷具有重大意義。

由于該患者其他臨床檢查資料的缺失，我們不能做出準(zhǔn)確心臟解剖學(xué)位置的判斷，因此也無(wú)法給予該患者特殊校正導(dǎo)聯(lián)的解剖學(xué)支持，對(duì)于右旋右移心也無(wú)固定的校正導(dǎo)聯(lián)方法[2]。僅根據(jù)心臟聽(tīng)診來(lái)判斷該患者的大致心臟位置，根據(jù)心電圖的移行規(guī)律來(lái)推導(dǎo)出該患者的校正導(dǎo)聯(lián)位置，是否具有一定的臨床意義還有待更多的臨床病例支持。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 馮海新.臨床心電學(xué)及圖譜詳解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：2-559.

[2] 劉仁光.心臟右位心電圖精讀[J].臨床心電學(xué)雜志，2006，15(2)：144-147.

(收稿日期：2016-01-07)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.018

[中圖分類號(hào)]R542.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)01-0073-03

作者簡(jiǎn)介：陳旭麗，主治醫(yī)師，主要從事心電圖研究。通信作者： 賀常萍，E-mail：1760159087@qq.com