老年女性反復(fù)暈厥伴QT間期延長(zhǎng)一例

劉彤　許綱　袁如玉　李廣平

300211 天津，天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學(xué)研究所

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老年女性反復(fù)暈厥伴QT間期延長(zhǎng)一例

劉彤許綱袁如玉李廣平

300211 天津，天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學(xué)研究所

[摘要]暈厥是一過(guò)性全腦血流灌注不足引起的短暫意識(shí)喪失，以發(fā)病迅速、持續(xù)時(shí)間短、可完全自行恢復(fù)為特點(diǎn)。心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因，老年患者心源性暈厥發(fā)病率高，且預(yù)后較差。我們?cè)诮釉\暈厥患者的過(guò)程中一定要特別重視對(duì)病史的詢(xún)問(wèn)，重視患者的心臟疾患外的合并疾病。對(duì)心電圖QT間期明顯延長(zhǎng)的患者應(yīng)高度懷疑尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速的可能，密切監(jiān)測(cè)患者的血鉀血鎂水平，排除藥物相關(guān)的獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征。

[關(guān)鍵詞]暈厥；獲得性長(zhǎng)QT間期；尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速

患者女，70歲，主因間斷胸悶、憋氣10余年，10天內(nèi)暈厥2次入院。既往慢支病史數(shù)十年，高血壓病史多年，吸煙史數(shù)十年。體格檢查：體溫36.5℃，血壓130/70 mmHg，神清，雙肺叩診過(guò)清音，未聞及明顯干濕啰音，律齊，心率50次/min，未及雜音，腹軟，雙下肢不腫。血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶無(wú)異常；電解質(zhì)：鉀3.9 mmol/L，鈉144.5 mmol/L，鈣2.2 mmol/L，鎂0.92 mmol/L；腎素血管緊張素及醛固酮水平均在正常范圍；甲狀腺功能：FT3 3.71 pmol/L、FT4 7.91 pmol/L，TSH 116.84 μIU/mL，24 h尿鉀在正常范圍。入院心電圖提示低位右房心律，心動(dòng)過(guò)緩，普遍導(dǎo)聯(lián)T波低平，QTc間期620 ms(圖1)。心臟超聲示左房直徑25.7 mm，左室間隔厚度7.59 mm，左室舒張末內(nèi)徑40.3 mm，左室射血分?jǐn)?shù)59%，左室舒張功能下降。動(dòng)態(tài)心電圖示多源性室早13次/24 h，1次連發(fā)。短陣房速6次/24 h，房早444次/24 h，QT間期延長(zhǎng)。雙腎及腎上腺B超未見(jiàn)異常。

圖1　患者第一次入院時(shí)心電圖提示低位右房心律，心動(dòng)過(guò)緩，普遍導(dǎo)聯(lián)T波低平，QTc間期620 ms

患者入院診斷考慮為① 暈厥原因待查：心源性暈厥-獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征？② 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病？③ 慢性支氣管炎肺氣腫；④ 甲狀腺功能減低；⑤ 高血壓病。入院后予阿司匹林，補(bǔ)充鉀鎂鹽等治療，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診建議查aTPO-Ab，TR-Ab及甲狀腺ECT并加用左甲狀腺素12.5 μg Qd，逐漸調(diào)整劑量；aTPO-Ab及TR-Ab回報(bào)未見(jiàn)異常；甲狀腺ECT提示甲狀腺輕度腫大，攝取功能不均勻增高。患者入院后未再發(fā)作暈厥，拒絕行冠脈造影及心臟電生理檢查，推測(cè)患者QT間期延長(zhǎng)可能與甲狀腺功能減低有關(guān)[1]，暈厥可能與長(zhǎng)QT間期繼而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速(Tdp)有關(guān)[2]，但不排除緩慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥或血管迷走性暈厥[3]。將左甲狀腺素調(diào)整至25 μg Qd，加用氯化鉀緩釋片0.5 g , 2次/d，帶藥出院。患者出院后2周余因上呼吸道感染于外院應(yīng)用三代頭孢菌素治療。于入院前2 h，患者情緒激動(dòng)后再發(fā)暈厥，伴意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)秒鐘后意識(shí)恢復(fù)，再次急診入院。第二次入院心電圖見(jiàn)圖2。患者入院后立即復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖及血清鉀，入院血鉀回報(bào)3.2 mmol/L，立即給予靜脈注射硫酸鎂2 g，鉀鎂鹽持續(xù)靜滴，口服氯化鉀緩釋片劑量增加至1 g，3次/d，逐漸將血鉀升高至4.5～5.0 mmol/L，入院后即可動(dòng)態(tài)心電圖(圖3)回報(bào)提示多源室早1170次/24 h，TdP 38陣/24 h，患者自訴檢查時(shí)曾發(fā)生心悸不適，但未發(fā)生暈厥。我們已經(jīng)明確患者的暈厥是由于QT間期延長(zhǎng)導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速。但QT間期延長(zhǎng)似乎不能完全由甲狀腺功能減低解釋?zhuān)外浹Y可能是QT間期延長(zhǎng)的另一個(gè)原因。

圖2　患者第二次入院時(shí)心電圖心率90次/min，可見(jiàn)U波，QTUc 700 ms

圖3　動(dòng)態(tài)心電圖提示在QT間期顯著延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上由短-長(zhǎng)-短間期誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速(Tdp)發(fā)生

患者上次出院后一直補(bǔ)鉀治療，上次住院期間血清醛固酮水平及24 h尿鉀均在正常范圍，雙腎及腎上腺B超未見(jiàn)異常，可以初步排除原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致的低血鉀。患者血清鉀降低的原因何在？此外，患者第二次入院(左甲狀腺素應(yīng)用2周左右)時(shí)心率顯著加快(90次/min)，但校正的QT間期變化不明顯，由于出院后未增加患者左甲狀腺素劑量，患者的心率加快是由于左甲狀腺素逐漸起效還是另有其他原因？反復(fù)追問(wèn)患者病史，我們終于發(fā)現(xiàn)了一些線索，患者既往喘息性支氣管炎病史，每天應(yīng)用異丙腎上腺素噴霧劑(每瓶含量34 mg)緩解喘息癥狀，平均每天用量1瓶(200噴)，患者第二次入院前出現(xiàn)肺部感染，喘息癥狀加重，自行增加異丙腎上腺素劑量(2～3瓶/d)，導(dǎo)致心率加快及血鉀水平下降，繼而導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)[4]。我們?cè)诳垢腥尽⑵酱抵委煹幕A(chǔ)上逐漸停用異丙腎上腺素，調(diào)整為其他藥物，出院前血鉀水平5.1 mmol/L，心率62次/min，QTc間期下降至為580 ms。患者門(mén)診隨訪兩年半余，甲狀腺功能控制在正常范圍，將氯化鉀緩釋片減量停用，多次復(fù)查血清鉀在4.4～5.0 mmol/L，復(fù)查心電圖心率55～65次/min，QTc間期400～440 ms左右，患者未再發(fā)作暈厥癥狀。

暈厥是一過(guò)性全腦血流灌注不足引起的短暫意識(shí)喪失(T-LOC)，以發(fā)病迅速、持續(xù)時(shí)間短、可完全自行恢復(fù)為特點(diǎn)[5]。流行病學(xué)資料顯示迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因，心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因，約占15%左右，其中心律失常性暈厥占10%[6]，醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高，且預(yù)后較差，及時(shí)的診斷和治療心源性暈厥是預(yù)防心臟性猝死的關(guān)鍵。

本例患者反復(fù)發(fā)生暈厥的原因是在獲得性QT間期延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)多形性室速，即尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TdP)[7-8]，TdP的心電圖主要特點(diǎn)如下：① 這種室速的QRS波群的振幅和形態(tài)沿著等電位線發(fā)生周期性改變；② 藥物誘導(dǎo)的繼發(fā)性TdP發(fā)作通常是由短-長(zhǎng)-短RR間期所誘發(fā)；③ TdP發(fā)作通常有溫醒現(xiàn)象，即室性心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始時(shí)的心動(dòng)周期比之后的長(zhǎng)。④ TdP常自行終止，但也可誘發(fā)暈厥，部分患者可以進(jìn)展為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或蛻變?yōu)槭翌濐潉?dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致心臟性猝死。本例反復(fù)暈厥患者的病例特點(diǎn)如下，患者老年女性，既往慢性支氣管炎病史，暈厥的主要誘因情緒激動(dòng)，伴隨癥狀為頭暈、心悸、有先兆，首次入院前曾因下肢水腫服用泮利尿劑和鉀制劑，首次入院血鉀正常，QTc間期延長(zhǎng)，第一次住院后發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下，補(bǔ)充甲狀腺素治療后，因出現(xiàn)肺部感染自行增加吸入異丙腎上腺素劑量，使心率加快，同時(shí)導(dǎo)致低鉀血癥使QTc間期進(jìn)一步延長(zhǎng)。推測(cè)本例患者獲得性QT間期延長(zhǎng)主要與甲狀腺功能低下和長(zhǎng)期大量吸入異丙腎上腺素導(dǎo)致的低鉀血癥有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺功能低下患者QTc間期及QT間期離散度均明顯延長(zhǎng)[1]，且有因出現(xiàn)Tdp導(dǎo)致暈厥首診隨后發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下的相關(guān)病例報(bào)告[2]。早期研究提示異丙腎上腺素可以誘發(fā)低血鉀及低血鎂，且呈劑量依賴(lài)性[4]。此外，低血鉀狀態(tài)下應(yīng)用異丙腎上腺素也可以誘發(fā)室性心律失常[9]。異丙腎上腺素誘發(fā)低血鉀的可能機(jī)制與其激活β受體導(dǎo)致CAMP濃度升高，繼而激活Na-KATP酶使更多的鉀進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致血清鉀水平下降。

我國(guó)獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議[10]指出藥物引起QT間期延長(zhǎng)和TdP的患者，首要的措施應(yīng)立即停用明確或可能誘發(fā)TdP的藥物，并進(jìn)行連續(xù)的QTc間期監(jiān)測(cè)。要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥史，特別要主動(dòng)詢(xún)問(wèn)常見(jiàn)的可造成QT延長(zhǎng)的藥物使用史。在使用某種導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物后出現(xiàn)預(yù)警性心電圖時(shí)，除按上述要求停藥外，還應(yīng)評(píng)估是否存在其他促發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素，如與其他藥物相互作用、代謝異常、有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，同時(shí)準(zhǔn)備好除顫器，患者需在病房接受24 h心電監(jiān)護(hù)。TdP發(fā)生后如不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實(shí)施直流電復(fù)律。對(duì)于TdP，特別是頻率較快、QRS波形態(tài)嚴(yán)重畸形者，同步電復(fù)律難以奏效。可采用室顫的復(fù)律方法，使用非同步最大電量(單相波360 J, 雙相波200J)復(fù)律。對(duì)于藥物引起的QT間期延長(zhǎng)及TdP發(fā)作的患者，靜脈注射硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，無(wú)論血鎂水平高低，均應(yīng)立即靜脈注射硫酸鎂1～2 g。具體用法為將硫酸鎂1～2 g加入5%葡萄糖液稀釋至10 mL，15～20 min內(nèi)靜脈注射。如果TdP仍持續(xù)發(fā)作，必要時(shí)可再重復(fù)靜脈注射硫酸鎂2 g，以后可以采用硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注(2 g硫酸鎂加入100～250 mL液體中)，直至TdP消失。使用硫酸鎂時(shí)一般不需監(jiān)測(cè)血鎂的水平。對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和明顯長(zhǎng)間歇依賴(lài)者可考慮經(jīng)靜脈心房或心室臨時(shí)起搏，起搏頻率維持80次/min左右。獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征致TdP往往合并低血鉀，藥物和低血鉀協(xié)同可使TdP的發(fā)生率增加，因此積極補(bǔ)鉀也是治療措施之一，盡管支持的證據(jù)有限，仍建議將血鉀水平保持至4.5～5.0 mmol/L。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：郭欣)

《實(shí)用心電學(xué)雜志》2012—2014年度優(yōu)秀論文獎(jiǎng)評(píng)選揭曉

《實(shí)用心電學(xué)雜志》2012—2014年度優(yōu)秀論文評(píng)選活動(dòng)已于近期結(jié)束。根據(jù)知網(wǎng)引用和下載量及本刊官網(wǎng)下載量，共評(píng)出優(yōu)秀論文獎(jiǎng)30篇。現(xiàn)將獲獎(jiǎng)名單公布如下，并授予年度優(yōu)秀論文證書(shū)，給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

《實(shí)用心電學(xué)雜志》2012-2014年度優(yōu)秀論文獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)名單論文題目論文作者第一作者單位卷期頁(yè)碼心率減速力測(cè)定對(duì)惡性心律失常性心臟猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值孫海燕泰安市中心醫(yī)院21(1):6-8竇性心率震蕩預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者預(yù)后的臨床研究李厚榮,何娟,杜國(guó)偉,殷波,金海燕,向娟,李倩三峽中心醫(yī)院21(2):85-8783例下壁心肌梗死立體心電圖診斷及血管定位研究周?chē)?guó)麗,邵芳,于維雅,趙馥,許書(shū)平平頂山中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院21(2):116-118高血壓患者血壓晨峰與心率變異性的相關(guān)性分析劉斌,林家弟,陳序,張弢,李霞,李露,卜佳,周詠梅四川省人民醫(yī)院21(3):173-175心臟變時(shí)性檢測(cè)在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的臨床價(jià)值何義明,楊潔云南大理學(xué)院附屬醫(yī)院21(3):220-222動(dòng)態(tài)心電圖新進(jìn)展鐘杭美第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所21(5):321-327aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的意義張建義桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院21(5):351-356自主神經(jīng)與心律失常張樹(shù)龍大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院21(6):389-407國(guó)外心電學(xué)研究最新進(jìn)展之三程中偉中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院21(6):453-457心電圖ST-T改變的臨床問(wèn)題陳清啟青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院22(1):465-471正常人體呼吸頻率調(diào)節(jié)下血壓即時(shí)變異與心率變異關(guān)系的研究沈仲元,ShinLin,竺英祺,余平,郁偉林,章琪虎,瞿敏紅上海中醫(yī)藥大學(xué)氣功研究所22(1):486-4912012年全球心肌梗死統(tǒng)一定義更新解讀王福軍,羅亞雄吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院22(1):498-499無(wú)創(chuàng)心電檢查技術(shù)發(fā)展的新方向劉鳴武漢亞洲心臟病醫(yī)院22(1):500-502三維電生理圖在心電圖理論教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)王德國(guó),張鳳祥皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院22(1):506-509比較遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)與心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖在心律失常及心肌缺血中的診斷價(jià)值顧敏,顧翔,何勝虎,孫磊,張晶,孫加斌蘇北人民醫(yī)院22(2):565-569108例急性一氧化碳中毒患者并發(fā)心肌損害分析寇鋒軍,王月文西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院22(2):587-590心房心室肥大的心電圖診斷張夏琳盧喜烈首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院22(3):643-652磁導(dǎo)航指導(dǎo)下心律失常的導(dǎo)管消融治療王如興南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院22(4):742-747鹽酸莫西沙星對(duì)肺部感染老年患者QTc的影響鄭煒平,余惠珍,江蕓福建臨床老年病研究所,福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院,福建省立醫(yī)院22(5):780-781碎裂QRS波在心肌梗死中的研究馬婧,范詠梅,肖春霞南華大學(xué)附屬省馬王堆醫(yī)院22(6):888-892肺動(dòng)脈源性室性心律失常的心電生理特征李小榮,曹克將南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇省心肺疾病研究所23(1):1-4126例胸部腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療后動(dòng)態(tài)心電圖改變的臨床分析楊蘇萍,張琴,覃曉波,蒿艷蓉,肖和衛(wèi),吳潔廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院23(1):12-16房室傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷需注意的一些問(wèn)題李興杰,王彥梅,葛曉冬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院23(1):58-65右室肥厚心電圖診斷新視點(diǎn)劉彤天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,天津心臟病學(xué)研究所23(2):77-81功能性消化不良患者心率變異性分析及其臨床意義譚曉林,陳明南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院23(2):97-100起搏器頻率改變的常見(jiàn)原因賈邢倩,王鳳秀新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院23(2):127-131肥厚型心肌病患者的心電圖改變馬志玲,邵虹第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)23(2):143-145運(yùn)動(dòng)心電圖解讀:2013劉霞上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院23(3):153-156心電散點(diǎn)圖快速診斷并行心律景永明,黃焰運(yùn)城同德醫(yī)院23(6):394-400主動(dòng)脈竇部室性早搏與右心室流出道間隔部室性早搏心電圖對(duì)比分析劉玉平,趙文婷,陳慶興,鄒操,楊寶誠(chéng),李勛,楊向軍,朱文青蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院23(6):411-414

(收稿日期：2016-01-18)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.016

[中圖分類(lèi)號(hào)]R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)01-0067-03

作者簡(jiǎn)介：劉彤，副教授，主要從事心臟電生理的臨床和基礎(chǔ)研究工作， E-mail:liutongdoc@126.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81270245)