超聲心動圖輔助指導(dǎo)床旁臨時起搏器植入術(shù)的臨床應(yīng)用

亓俊杰　邢永生

453000 河南 新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科(亓俊杰)，心臟監(jiān)護室(邢永生)

?

超聲心動圖輔助指導(dǎo)床旁臨時起搏器植入術(shù)的臨床應(yīng)用

亓俊杰邢永生

453000 河南 新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科(亓俊杰)，心臟監(jiān)護室(邢永生)

[摘要]目的比較在超聲心動圖指導(dǎo)下行心臟臨時起搏與床旁漂浮電極導(dǎo)管心臟臨時起搏的臨床療效、安全性及操作時間的差異。方法90例需進行臨時起搏的患者，隨機分為兩組，A組(52例)在超聲心動圖指導(dǎo)下將普通起搏電極導(dǎo)線植入右心室進行臨時起搏；B組(38例)通過常規(guī)球囊漂浮起搏電極導(dǎo)管置入。兩組均穿刺左鎖骨下靜脈。比較兩組手術(shù)操作時間、起搏成功率、起搏閾值、電極導(dǎo)線脫位率。結(jié)果與B組相比，A組在操作時間，起搏成功率，起搏閾值方面均好于B組(P<0.05)。起搏成功率為96.2%和86.8%，起搏閾值為(0.75±0.32) V 和(0.95±0.45)V。結(jié)論在超聲心動圖指導(dǎo)下行心臟臨時起搏器植入可明顯縮短手術(shù)操作時間，安全、有效，具有臨床實用價值。

[關(guān)鍵詞]超聲心動圖；臨時心臟起搏；漂浮起搏電極導(dǎo)管

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，在X線透視下行心臟臨時起搏的技術(shù)已廣泛應(yīng)用，但急危重癥患者發(fā)生嚴(yán)重心動過緩或惡性心律失常時因不能搬動患者至心導(dǎo)管室在X線透視下行臨時起搏植入，故床旁緊急經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺行心臟臨時起搏器植入技術(shù)(非X線透視下)是不錯的選擇[1]。在我院重癥監(jiān)護病房，分別在超聲心動圖指導(dǎo)下應(yīng)用普通起搏電極導(dǎo)線和床旁球囊漂浮起搏電極導(dǎo)管心臟臨時起搏兩種辦法(非X線透視下)，均取得滿意療效，挽救了不少患者的生命，現(xiàn)將兩種方法的對比結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1研究對象

自2012年8月至2014年12月在我院重癥監(jiān)護病房住院行心臟臨時起搏器的患者，共90例，其中，在床旁超聲心動圖指導(dǎo)下應(yīng)用普通起搏電極導(dǎo)線行心臟臨時起搏52例，設(shè)為A組；床旁球囊漂浮起搏電極導(dǎo)管心臟臨時起搏(非透視下)38例，設(shè)為B組。男性共58例，其中A組35例，B組23例；女性共32例，其中A組17例，B組15例。年齡30～84(64.2±12.5)歲。病因為病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心肌梗死合并三度房室阻滯、心肌炎合并高度房室阻滯，三度房室阻滯等。

1.2儀器設(shè)備

Medtrornic 5348型臨時心臟起搏器，Philips公司超聲心動圖儀，三維超聲探頭，雙極心臟起搏電極導(dǎo)線，6F靜脈擴張鞘管、18號穿刺針及J型導(dǎo)引鋼絲，心電圖機，心電監(jiān)護儀及除顫器等搶救設(shè)備。

1.3操作方法

常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈，采用Seldinger法穿刺，成功后植入6F靜脈擴張鞘。

沿鞘管送入雙極心室臨時起搏電極，在超聲心動圖的引導(dǎo)下觀察起搏電極由右心房跨過三尖瓣口進入右心室，推送心室電極至右心室心尖部，電極到位后連接臨時起搏器，測試起搏閾值，設(shè)置起搏頻率60次/min，起搏電壓5 V，感知靈敏度2 mV，觀察心電圖心室起搏圖形：心電圖為左束支阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下，電軸左偏。

采用ST.JUDE公司生產(chǎn)的5F雙極球囊漂浮電極導(dǎo)管，首先尾端連接配備的注射器，植入前球囊試充氣1.5 mL，驗證球囊是否漏氣，將球囊漂浮起搏電極導(dǎo)管不充氣的情況下植入動脈鞘內(nèi)，送入電極約12～15 cm時向球囊充氣1.5 mL，漂浮電極尾端的正負(fù)極與Medtrornic5348型臨時心臟起搏器相連，設(shè)置起搏頻率大于自身心率20次/min，起搏電壓為5 V，感知靈敏度2.0 mV，在體表心電圖的引導(dǎo)下，推送導(dǎo)管，使球囊漂浮電極隨血流漂動越過三尖瓣進入右心室，當(dāng)心電圖證實電極到達右心室，將球囊放氣，并繼續(xù)推送電極，通過心電圖觀察右心室起搏圖形，若Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下，考慮電極在右室心尖部，若Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，考慮電極在右室流出道[2]。

兩組均測試起搏閾值<1 V，觀察心室起搏穩(wěn)定后固定起搏電極，無菌紗布覆蓋。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料的比較

A組男35例，女17例，年齡30～78(65.6±10.3)歲。其中急性心肌梗死合并三度房室阻滯18例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征13例，三度房室阻滯16例(其中3例合并室性心動過速)，心肌炎合并高度房室阻滯5例。

B組男23例，女15例，年齡35～84(63.8±13.6)歲。其中急性心肌梗死13例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征12例，三度房室阻滯10例，心肌炎3例。兩組間年齡、性別、病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組臨床資料比較

2.2兩種方法成功率、操作時間、心律失常發(fā)生率及電極脫位情況的比較

A組中有2例急性心肌梗死合并心源性休克患者，在電極尚未定位成功時突發(fā)心搏驟停，搶救無效死亡，其余患者均成功植入起搏電極，起搏閾值均≤1.0 V，操作時間(鎖骨下靜脈穿刺成功至右室起搏)為4.5～16.5 min。

B組中有4例患者因心源性休克漂浮電極未能隨血流送至右室，搶救無效死亡，1例患者突發(fā)心室顫動，搶救無效死亡，其余患者均成功植入電極，起搏閾值均≤1.0 V，操作時間(鎖骨下靜脈穿刺成功至右室起搏)為5～22.3 min。

兩組患者穿刺過程均順利，未出現(xiàn)氣胸、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩種方法在起搏閾值、惡性心律失常及脫位率方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其操作時間A組較B組時間明顯縮短，A組成功率高，見表2。

表2　兩組結(jié)果比較

3討論

目前，隨著心臟重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的患者需要植入心臟臨時起搏器治療，既往的患者在X線透視下進行心臟臨時起搏器植入占很大的比例[3]，但對一些病情危重，生命體征不穩(wěn)定的患者，無法搬動患者轉(zhuǎn)運至心導(dǎo)管室進行手術(shù)治療，要求在床旁實施心臟臨時起搏器植入，縮短搶救時間，提高搶救成功率，更好地挽救患者生命[4]。故球囊漂浮起搏電極應(yīng)運而生，漂浮電極的順應(yīng)性雖好，但過于柔軟，與心室壁不易接觸，術(shù)后電極穩(wěn)定性差，易脫位，在心臟驟停，心源性休克的患者，無法漂浮到位[5]。而普通起搏電極的硬度及韌性均較漂浮電極強，易塑型，到位后與心內(nèi)膜接觸穩(wěn)定緊密，起搏穩(wěn)定，不易脫位，在植入過程中不受血流動力學(xué)是否穩(wěn)定及心臟停搏等因素的影響[6]。以上兩組患者均以左鎖骨下靜脈為植入通路，因為左鎖骨下靜脈到心臟的走向符合導(dǎo)管的塑形，易到位，不易脫位[7]。應(yīng)用普通電極在心臟三維彩超指導(dǎo)下進行起搏器植入時，采用三維探頭及三維超聲心動圖成像軟件分別在心尖和劍突下部探查心臟，調(diào)整儀器設(shè)置使心臟實時三維圖及電極顯像清晰，動態(tài)觀察電極頂端所處位置及走行方向是定位成功的關(guān)鍵[8]。探測到起搏電極頭端回聲到達三尖瓣口附近后，觀察并旋轉(zhuǎn)、推送電極可將其準(zhǔn)確調(diào)整至右心室心尖部，并依據(jù)電極在心室的形態(tài)和阻力感適度調(diào)整電極的張力，以避免心肌穿孔或電極脫位，然后觀察起搏圖形并進行電參數(shù)的測定[9]。應(yīng)用三維彩超可快速提高操作速度，縮短時間，避免僅在心電圖指導(dǎo)下操作的盲目性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高成功率[10]。應(yīng)用普通電極在心臟三維彩超的指導(dǎo)下能更快地完成臨時起搏器的植入，特別在重癥患者突發(fā)心搏驟停時，能更快的搶救患者，為患者爭取寶貴時機，能更好地挽救生命，大大提高了搶救的成功率。而且此操作簡單，易在重癥監(jiān)護室內(nèi)開展，臨床實用性強。

綜上所述，發(fā)生惡性心律失常的危重患者，選擇在三維超聲心動圖的指導(dǎo)下進行床旁臨時心臟起搏器的植入，是較快速、準(zhǔn)確、安全的選擇。

參 考 文 獻

[1] 吳丹寧，朱志軍，蔣穎人，等.床邊經(jīng)股靜脈臨時起搏器抗心律失常的應(yīng)用分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(3)：549-551.

[2] 宋貴峰，邵芳，于維雅.床旁臨時起搏治療緩慢性心律失常22例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11(6)：1474-1475.

[3] 劉澤銀，楊寬，吳建罡.床旁緊急臨時起搏器安置術(shù)的小技巧[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22(9)：1065-1066.

[4] 王云鄉(xiāng)，賴長春.球囊漂浮電極導(dǎo)管行床旁臨時起搏62例[J].嶺南心血管病雜志，2012，18(4)：355-356，370.

[5] 陳吉，李祖國，唐文耀，等.ICU床旁臨時起搏器安置術(shù)入路及電極的選擇[J].臨床急診雜志，2011，12(4)：264-265.

[6] 田野，張陳勻，楊永曜，等.心電監(jiān)護下行床旁臨時起搏器安置術(shù)316例分析[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2011，19(1)：55-56.

[7] 蔡川奇，藺佩鴻，林志鴻，等.175例床旁臨時起搏器安裝體會[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34(3)：139-141.

[8] 張浩.床旁球囊漂浮電極心臟臨時起搏置入臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(12):22-23.

[9] 朱榮清.球囊漂浮導(dǎo)管電極臨時心臟起搏術(shù)的臨床運用[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(34):52-53.

[10] 石新木，陳國雄，方波，等.漂浮球囊起搏導(dǎo)管床邊臨時心臟起搏的應(yīng)用[J].心腦血管病防治，2012，12(4)：301-303.

(本文編輯：李政萍)

Clinical application of bedside temporary pacemaker implantation guided by echocardiography

QiJun-jie1，XingYong-sheng2

(1. Department of Cardiology，2. Cardical Care Unit, Xinxiang Central Hospital，Xinxiang Henan 453000，China )

[Abstract]ObjectiveTo compare the differences of clinical curative effect, safety and operation time between temporary pacemaker guided by ultrasonic cardiogram and conventional pacemaker with floating pacemaker electrode catheter temporary.MethodsA total of 90 cases who need emergency cardiac pacemaker were punctured left subclavian vein and divided into group A(52 cases)，temporary cardiac pacing by inserting pacemaker leads under the guidance of echocardiogram and group B(38 cases)，temporary cardiac pacing by inserting pacemaker leads through balloon floating. Operation time, success rate of pacemaker, pacemaker threshold, the pacemaker leads dislocation rate were compared between the two groups. ResultsCompared with group B,the operation time, success rate of cardiac pacing and pacing threshold in group A were better than that of group B (P<0.05) with success rate 96.2% and 86.8%, respectively, pacing threshold (0.75+0.32) V and (0.95-0.45)V, respectively. ConclusionTemporary cardiac pacing guided by echocardiogram could obviously be superior to conventional beside temporary pacemaker via floating pacemaker leads in operation time, safety and effectiveness and of clinical value.

[Key words]echocardiogram；temporary cardiac pacing；floating pacemaker leads

(收稿日期：2015-12-22)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.007

[中圖分類號]R541.71

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)01-0032-03

作者簡介：亓俊杰，主治醫(yī)師，主要從事心臟電生理及心臟起搏器方面的研究，E-mail：qijunjiejiayou2012@163.com