關于肥厚型心肌病診斷和猝死防治建議(2014ESC指南節選)

張兆國

100097 北京，北京四季青醫院康復科

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關于肥厚型心肌病診斷和猝死防治建議(2014ESC指南節選)

張兆國

100097 北京，北京四季青醫院康復科

[摘要]2014年ESC肥厚型心肌病診斷與管理指南最大亮點：一是簡化了成人、兒童和親屬不同人群的診斷標準，更強調超聲心動圖與CT、磁共振影像一樣對HCM的診斷價值，提升了超聲心動圖在HCM診斷中的地位；二是對肥厚型心肌病患者心臟猝死的風險評估，指南采用簡單的臨床指標形成新的風險評估工具評價5年心臟猝死的絕對風險，將患者進行危險分層，指導埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)的植入。

[關鍵詞]肥厚型心肌病 ；猝死 ；2014ESC指南

1關于定義和病因

肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy，HCM)[1]是指并非完全因心臟負荷異常引起的左心室室壁增厚。雖然HCM 是一種常見的心血管疾病，但卻幾乎沒有相應的隨機對照臨床研究。所以，本指南中的大部分推薦都基于觀察性隊列研究和專家的統一意見，為醫生提供所有年齡段患者臨床診斷和治療概覽。

肥厚型心肌病是一種有多種臨床和基因表現的復雜性疾病，高達60%的青少年與成人HCM 患者的病因是心臟肌球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳。5%～10%的成人患者病因為其他遺傳疾病，包括代謝和神經肌肉的遺傳病、染色體異常和遺傳綜合征。還有一些患者的病因是類似遺傳疾病的非遺傳疾病，如老年淀粉樣變性。

點評：最新公布的2014ESC指南對肥厚型心肌病的定義對兒童與成人均適用，并不需要對病因或心肌病理進行先驗推測。雖然這個定義會擴大指南的范圍，也使一些推薦復雜化，但與每日臨床實踐緊密相關，能更好地改善診斷的準確性和方便臨床治療。對于肥厚型心肌病的病因，指南認為大多數HCM與遺傳相關，強調了建立HCM中心、充分利用基因檢測和遺傳咨詢強化肥厚型心肌病管理的重要性，增加了對家庭成員進行診斷和篩查的內容，并對生殖和避孕做出了特別建議。

2關于診斷標準建議

2.1成人診斷標準

成人中HCM 定義為：任意成像手段(超聲心動圖、心臟磁共振成像或計算機斷層掃描)檢測顯示，并非完全因心臟負荷異常引起的左室心肌某節段或多個節段室壁厚度≥15 mm。

遺傳或非遺傳疾病可能表現出來的室壁增厚程度稍弱(13～14 mm)，對于這部分患者，需要評估其他特征以診斷是否為HCM，評估內容包括家族病史、非心臟性癥狀和跡象、心電圖異常、實驗室檢查和多模式心臟成像。

2.2兒童診斷標準

與成人中一樣，診斷HCM 需要保證LV 室壁厚度≥ 預測平均值+ 2 SD(即Z 值>2，Z 值定義為所測數值偏離平均值的SD 數量)[2]。

2.3親屬診斷標準

對于HCM 患者的一級親屬，若心臟成像(超聲心動圖、心臟磁共振或CT)檢測發現無其他已知原因的LV 室壁某節段或多個節段厚度≥13 mm，即可確診HCM。

在遺傳性HCM 家族中，未出現形態學異常的突變攜帶者可能會出現心電圖異常，這種異常的特異性較差，但在有遺傳性HCM 的家族成員身上，可視為HCM 疾病的早期或溫和表現，其他多種癥狀也可以提高對這部分人群診斷的準確性。

點評：2014ESC肥厚型心肌病指南對診斷標準的建議明確分為成人、兒童和親屬三類人群，簡化了診斷標準，更適合在臨床使用，重點強調影像學診斷標準在HCM診斷中的重要價值，尤其是提出了超聲心動圖與CT、磁共振影像一樣對HCM的診斷價值，提升了超聲心動圖在HCM診斷中的地位；對于遺傳性HCM 的家族成員，任何異常(如心肌多普勒成像和應變成像異常、不完全二尖瓣收縮期前移或延長和乳頭肌異常)尤其是心電圖異常都會大大增加該成員診斷出HCM 的可能性，強調12導聯心電圖對HCM家族成員進行篩查的重要性。

3關于檢查方法建議

點評：2014ESC肥厚型心肌病指南對靜息心電圖、動態心電圖、經胸超聲心動圖、經食管超聲心動圖、心臟磁共振和CT檢查均為Ⅰ類推薦，對核素成像檢查為Ⅱa類推薦，而心內膜活檢為Ⅱb類推薦，強調無創檢查對HCM診斷的重要價值。對于確診患者強烈建議遺傳咨詢和遺傳檢測(Ⅰ類推薦)，對成年親屬和兒童建議遺傳檢測和臨床檢測(Ⅰ類和Ⅱa類推薦)[3]，對高危患者實行競技性運動警示。

3.1靜息和動態心電圖檢查建議

建議分級水平參考文獻對疑似肥厚型心肌病的患者,建議采用標準12導聯心電圖協助診斷,并為潛在病因提供線索。ⅠB61,67-68對首次臨床評估的患者,建議監測48h動態心電圖,以檢測房性和室性心律失常。ⅠB69-73

3.2超聲心動圖檢查建議

(1) 經胸超聲心動圖(TTE)檢查建議

建議分級水平參考文獻HCM患者首次評估時,推薦在患者坐位、半仰臥位和站立時靜息態和做瓦爾薩瓦爾動作時進行經胸2D超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查。IB72-74,76,78,82,83,99,119-121推薦采用2D短軸觀檢測左室節段從基底至心尖最大舒張期室壁厚度。ⅠC74-80推薦對左室舒張功能進行綜合評價,包括二尖瓣流入血流的脈沖多普勒檢查、二尖瓣環組織多普勒速度成像、肺靜脈血流速率、肺動脈收縮壓和左心房大小和容積測定。ⅠC103-105對于靜息態或激發后左室流出道(LVOT)壓差瞬時峰值<50mmHg的有癥狀患者,推薦在患者站立位、坐位和半仰臥位的運動過程中進行2D和多普勒超聲心動圖檢查,以檢測刺激后LVOT壓差和運動誘導的二尖瓣反流。ⅠB84,85,93,94對于靜息態或激發后左室流出道壓差瞬時峰值<50mmHg的無癥狀患者,若LVOT壓差的存在與生活方式建議和藥物治療決策相關,可考慮在患者站立位、坐位和半仰臥位的運動過程中進行2D和多普勒超聲心動圖檢查。ⅡbC84,85,93,94對于圖像不夠理想、疑似左室心尖肥厚或動脈瘤的患者,可考慮采用左室腔增強顯像(靜脈注射超聲心動圖造影劑)的TTE檢查作為CMR成像的候選方案。ⅡaC81推薦所有接受SAA的患者接受超聲心動圖冠脈造影,以確定乙醇消融位置正確。ⅠB111-113

(2) 經食管超聲心動圖(TOE)檢查建議

建議分級水平參考文獻對接受室間隔心肌切除術的患者,推薦進行圍手術期TOE,以確認LVOT壓差機制,指導手術策略,評價術后并發癥,并檢測殘余左室流出道阻塞。ⅠC114-118若患者LVOT壓差機制不明、室間隔部分切除術前評估二尖瓣器或患者疑有瓣膜內部異常引起的嚴重二尖瓣反流時,考慮進行TOE檢查。ⅡaC114-117若經胸超聲心動圖聲窗不足以清晰觀察心肌層的造影回聲,可考慮對候選室間隔動脈穿支進行注射冠脈造影劑的TOE檢查,以指導室間隔乙醇消融。ⅡaC122

3.3心血管磁共振成像檢查建議

建議分級水平參考文獻建議由心臟成像和心肌病檢查經驗豐富的團隊進行CMR檢查ⅠC148-149對于無禁忌證且超聲心動圖聲窗不足以診斷的疑似HCM患者,建議進行LGE-CMR檢查,以驗證診斷結果。ⅠB126-127在無禁忌證存在的前提下,若患者滿足HCM的診斷標準,可考慮進行LGE-CMR檢查評估心臟解剖結構、心室功能與心肌纖維化的存在與否和累及程度。ⅡaB124,126-127,130,136,138-143疑似心尖肥厚或動脈瘤的患者可考慮接受LGE-CMR檢查。ⅡaC127,129疑似心臟淀粉樣變性的患者可考慮接受LGE-CMR檢查。ⅡaC22,147室間隔乙醇消融術前可考慮進行LGE-CMR檢查,以評估心肌肥厚與心肌纖維化的分布和嚴重程度。ⅡbC150-151

3.4核成像和計算機斷層成像

建議分級水平參考文獻具有TTR相關淀粉樣病變癥狀、跡象或非侵入性檢查證據的患者可考慮進行核素骨顯像檢查(特別推薦99mTc-DPD)。ⅡaB156-158超聲心動圖檢查不足且伴有CMR禁忌證的患者可考慮接受心臟CT檢查ⅡaC159

3.5心內膜心肌活檢

建議分級水平參考文獻若其他臨床檢查提示存在心肌浸潤或炎癥,且沒有其他驗證手段,可考慮進行心內膜心肌活檢。ⅡbC162,163

3.6遺傳學檢測和家族篩選

3.6.1遺傳咨詢建議

建議分級水平參考文獻若HCM患者的病因無法完全以非遺傳因素解釋,建議對患者家族成員進行遺傳咨詢,無論后續是否計劃對其進行臨床或遺傳檢查篩選。ⅠB169-173應選擇多學科專家團隊中有該方面專科訓練的專業人士進行遺傳咨詢。ⅡaC168-173

3.6.2對確診患者進行遺傳檢測的建議

建議分級水平參考文獻推薦對滿足HCM診斷標準的患者進行遺傳檢測,以幫助對其親屬進行逐層遺傳篩查。ⅠB24,175,178-180推薦在有診斷學實驗室資質且擁有解讀心肌病相關突變專家的實驗室進行遺傳檢測。ⅠC168,172,183若疾病存在可提示HCM明確病因的癥狀或跡象,推薦進行遺傳檢測以確認診斷結果。ⅠB36-40,43-46,67檢查結果處在HCM診斷標準邊界值的患者應在專家團隊詳細評估后再進行遺傳檢測。ⅡaC168應考慮對病理診斷為HCM的已死亡患者組織或DNA進行遺傳檢測,以幫助對其親屬進行逐層遺傳篩查。ⅡaC181,182

3.6.3成年親屬遺傳和臨床檢查推薦

建議分級水平參考文獻攜帶明確致病突變患者的成年一級親屬在檢查前咨詢后,建議進行逐層遺傳篩查。ⅠB24,175,178-180對與確診者攜帶相同明確致病突變的一級親屬,建議進行臨床評估,ECG和超聲心動圖檢查,并進行長期隨訪。ⅠC168未攜帶與確診者一致的明確致病突變的一級親屬無須后續隨訪,但若之后出現相關癥狀或該家族出現新的臨床相關數據,建議對其進行再次評估。ⅡaB34,185,186,189若未進行遺傳檢測或確診者中未發現明確的致病突變,應考慮對一級親屬進行ECG和超聲心動圖臨床評估,每2～5年重復一次(若無診斷學異常可每6～12個月檢查一次)。ⅡaC168,185,187-188

3.6.4對兒童進行遺傳檢測和臨床檢查的建議

建議分級水平參考文獻對于父母攜帶明確致病突變的兒童,應考慮在10歲時或以后進行預測性遺傳檢測,安排在檢查前家庭咨詢之后,檢查標準應與當時國際遺傳檢測的指南保持一致。ⅡaC168,190,192對于遺傳狀態不明的10歲或10歲以上的兒童一級親屬,應考慮在10～20歲間每1～2年進行一次ECG和超聲心動圖臨床檢查,20歲以后每2～5年檢查一次。ⅡaC168若父母或法定代表人要求,可在遺傳檢測前進行ECG和超聲心動圖臨床檢查,或者以臨床檢查取代遺傳檢測,但前提是先咨詢經驗豐富的醫師,并同意該方法最符合該兒童的利益。ⅡbC若該家族有童年階段或疾病早發的惡性家族病史,或該兒童出現心臟癥狀或是參與劇烈體育活動,可考慮在10歲前進行臨床或遺傳檢測。ⅡbC168

3.6.5對無表型突變攜帶者的隨訪建議

建議分級水平參考文獻對于明確突變但沒有疾病表現的突變攜帶者,在綜合考慮突變類型、運動類型和多次重復的常規心臟檢查結果后,可允許進行體育運動。ⅡbC202

4關于猝死的防治

點評：2014ESC肥厚型心肌病指南推出一種新的HCM患者猝死風險預測模型，即HCM Risk-SCD方程式，為安裝ICD有效預防猝死和延長HCM患者生命提出更科學的循證醫學證據[4]，避免ICD植入適應證混亂或過度醫療。本指南建議使用HCM Risk-SCD風險預測模型初次評估來預測未來5 年內心源性猝死的概率≥6%且預期壽命>1年，建議植入ICD(Ⅱa類推薦)，若患者5年后心源性猝死的概率風險<4%，建議植入ICD(Ⅱb或Ⅲ類推薦)。對HCM兒童患者植入ICD也有明確的建議。而2011AHA/ACC指南[5]只強調SCD的傳統危險因素包括：有心室顫動、猝死或持續的VT病史；SCD的家族病史；昏厥；非持續性室性心動過速；最大左心室壁的厚度；運動時血壓反應異常；左心室流出道阻塞和左室心尖室壁瘤等。

2014ESC指南新推薦的肥厚型心肌病患者猝死風險預測模型來源于3 675例患者的多中心、回顧性、縱向隊列研究，HCM Risk-SCD方程式：5年心源性猝死可能性= 1-0.998exp(預后指數)，其中預后指數= [0.15939858×最大壁厚度(mm)]-[0.00294271×最大心室壁厚度2(mm2)]+[0.0259082×左心房內徑(mm)]+[0.00446131×最大(靜息/ Valsalva 動作) 左心室流出道壓力階差(mm Hg)]+[0.4583082×心源性猝死家族史]+[0.82639195×非持續性室速]+[0.71650361]×不能解釋的暈厥]-[0.01799934×臨床評估年齡(年)]。

4.1心臟驟停預防建議

建議分級水平參考文獻HCM患者應避免競爭性運動。IC365對于因VT或VF發生心臟驟停的幸存患者,或自發持續性VT引發暈厥或血流動力學異常且預期壽命>1年的患者,建議植入ICD。ⅠB327,367,391-393對于無復蘇后VT/VF或自發持續性VT引發暈厥或血流動力學異常病史的16周歲以上的患者,建議采用HCM風險-SCD評估5年后心臟驟停的風險。ⅠB73建議在患者初診或臨床狀態改變時進行5年SCD風險評估,之后每1～2年再次評估。ⅠB73若患者5年后SCD風險≥6%且預期壽命>1年,在對患者進行詳細臨床評估(包括ICD植入終身并發癥風險和對生活、社會經濟狀態和心理健康的影響)后,應考慮植入ICD。ⅡaB73,327,393,396若患者5年后SCD風險≥4%而≤6%,且預期壽命>1年,在對患者進行詳細臨床評估(包括ICD植入終身并發癥風險和對生活、社會經濟狀態和心理健康的影響)后確定植入ICD有益,可考慮植入ICD。ⅡbB73,327,393,396若患者5年后SCD風險<4%,在對患者進行詳細臨床評估(包括ICD植入終身并發癥風險和對生活、社會經濟狀態和心理健康的影響)后確定植入ICD有益,且患者臨床特征證明植入ICD存在重要預后價值,方可考慮植入ICD。ⅡbB73,327,393,396對于5年后SCD風險<4%且沒有臨床特征證明植入ICD存在重要預后價值的患者,不建議植入ICD。ⅢB73,327,393,396

4.2ICD 植入臨床實踐建議

建議分級水平參考文獻植入ICD前,應告知患者不恰當放電與移植并發癥的風險,以及植入后對社交、職業和駕駛等方面的影響。ⅠC219,327對于優化治療和ICD重編程后仍出現室性心律失常或復發性休克的患者,建議進行β受體阻滯劑和/或胺碘酮治療。ⅠC219,403對于經常因室上性心動過速導致ICD不恰當放電的患者,建議進行電生理檢查,以確定并治療可消融的基質。ⅠC403對于不適用起搏器的HCM患者,可考慮采用皮下ICD系統(S-ICD)。ⅡbC407

4.3兒童ICD 植入建議

建議分級水平參考文獻對于曾發生心臟驟停或持續性室性心動過速的兒童患者,建議植入ICD。ⅠB409,413-414對于有不少于兩個主要的兒科危險因素的兒童,若對ICD并發癥終身風險及ICD對生活方式和心理健康的影響進行評估后發現ICD治療有益,在恰當告知患者后可考慮植入ICD。ⅡaC377,409,414對于只有一個主要兒科危險因素的兒童,若對ICD并發癥終身風險及ICD對生活方式和心理健康的影響進行評估后發現ICD治療有益,在恰當告知患者后可考慮植入ICD。ⅡbC409

參 考 文 獻

[1] Elliott P， Mekenna WJ． Hypertrophic cardiomyopathy[J].Lancet，2004,363(9424)：1881-1891．

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[3] Nishimura RA， Holmes DR Jr．Clinical practice.Hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]．N Engl J Med，2004,350(13)：1320-1327．

[4] Camm AJ． Should we afford implantable cardioverter defibrillator therapy？[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2005，2(2)：59．

[5] 李艷兵, 劉興鵬.ACCF/AHA 肥厚型心肌病診斷治療指南 2011 解讀[J].心血管病學進展，2012 ，33 (4)：464-467.

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.001

[中圖分類號]R543.3

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)01-0001-05

作者簡介：張兆國，主任醫師，主要從事心律失常無創診斷技術研究，E-mail:zhaoguos@hotmail.com

專題主持/張兆國