腹腔鏡手術子宮肌層內注射垂體后葉素致心臟驟停1例病例報道

唐家喜，熊章榮，劉紅亮

(重慶市腫瘤研究所麻醉科　400030)

?

腹腔鏡手術子宮肌層內注射垂體后葉素致心臟驟停1例病例報道

唐家喜，熊章榮，劉紅亮△

(重慶市腫瘤研究所麻醉科400030)

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，臨床上治療子宮肌瘤最有效的方法為手術切除治療。近年來，由于腹腔手術具有創傷小、術中失血量少、住院時間短、術后恢復快等優點，腹腔鏡子宮肌瘤切除術逐漸取代傳統的開腹手術。腹腔鏡子宮肌瘤切除術的主要問題是術中出血及術后血腫的形成，減少術中出血是重要問題，出血不僅會加重患者創傷、使術野暴露不清，增加手術難度。在子宮肌層局部注射血管加壓素可使子宮肌層收縮、阻斷子宮血運，減少出血，降低腹腔鏡的手術難度[1]。然而任何事物都有其兩面性，血管加壓素亦可能會引起嚴重、甚至危及患者生命的并發癥。本文報道1例在腹腔鏡手術CO2氣腹、子宮肌層注射垂體后葉素后出現心臟驟停、肺水腫的病例，并就其原因查閱相關文獻后進行分析。

1　臨床資料

患者，女，32歲。既往無心肺疾病史，既往手術麻醉史無特殊。術前體格檢查無異常，體質量67 kg，身高166 cm。經陰道彩超探查：子宮大小約59 mm×94 mm×78 mm，前位，宮壁肌層回聲不均勻，后壁肌壁內見多個大小不等的略低回聲結節。入院診斷為：多發子宮肌瘤。擬在全身麻醉下采用腹腔鏡行子宮肌瘤剝除術。

術中監測心電圖、無創血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳，以及呼吸機給氧濃度。患者基礎血壓為114/71 mm Hg，基礎心率為67次/分。麻醉誘導給予咪達唑侖2 mg，舒芬太尼15 μg，地塞米松4 mg，異丙酚130 mg，羅庫溴銨40 mg，麻醉誘導平穩，順利置入7.0#氣管導管，麻醉維持使用異丙酚，瑞芬太尼加七氟烷，術中間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨保證充分肌肉松弛。

術中，患者取截石位。確認氣腹針進入腹腔后以 1.0 L/ min 速度充入CO2，腹腔內壓控制在10 mm Hg以下，腹腔內氣體容量達 2.0 L時停止充氣，此時患者血壓、心率均在正常范圍。婦產科醫師在腹腔鏡引導下經皮穿刺，向子宮肌層內注射20 mL稀釋的(0.6 U/mL)垂體后葉素12 U。注射垂體后葉素后大約3 min，患者出現心率迅速減慢，67次/分變為30 次/分，緊接著心臟停搏。立即停止手術和麻醉，排除腹腔內CO2，將患者體位由截石位調整為平臥位，并給予腎上腺素1 mg靜脈注射，胸外心臟按壓等處理，5 min后患者心跳和血壓恢復至145次/分和210/136 mm Hg，隨后心跳和血壓逐漸恢復到基礎水平。行足背動脈穿刺和右頸內靜脈穿刺置管，監測直接動脈壓和中心靜脈壓。測中心靜脈壓為12 cm H2O。因懷疑CO2氣體栓塞，將患者體位調整為頭低左側臥位，經右頸內靜脈抽吸，未抽出氣體。行心臟多普勒彩超檢查，也未發現明顯異常。患者血壓開始逐漸下降，給予去甲腎上腺素(0.1 μg·kg-1·min-1)，腎上腺素(0.05 μg·kg-1·min-1)穩定患者的血壓，血壓維持在100/60 mm Hg。垂體后葉素注射后約20 min，患者的氧飽和度由100%(FiO250%正壓通氣)逐漸下降到90%，氣道壓由氣腹建立時的19 cm H2O上升到27 cm H2O。行血氣分析提示：PH 7.414，二氧化碳分壓(PCO2)43 mm Hg，氧分壓(PO2) 62.6 mm Hg，HCO3-26.9 mmol/L，Na+143 mmol/L，K+2.56 mmol/L，血糖(GLU)12.9 mmol/L，乳酸(Lac) 2.77 mmol/L。此時發現患者氣管導管內噴出大量粉紅色泡沫樣痰，聽診雙肺聞及廣泛的濕羅音，未聞及哮鳴音，聽診心音正常，未聞及心臟雜音，考慮患者出現急性肺水腫。隨即調整呼吸機FiO2到100%，加用10 cm H2O的Peep，靜脈補充KCl 2 g，西地蘭0.4 mg靜脈緩推，50%乙醇霧化吸入，靜脈注射呋塞米40 mg等處理。患者氧飽和度逐漸上升至100%，在嚴密監護的情況下轉入ICU繼續治療，隨后的心電圖、心肌酶譜未提示心肌缺血、心肌梗死發生。胸片提示雙側肺水腫。經過積極治療，1 d后肺水腫完全吸收，清醒拔管后，轉回普通病房，觀察幾天后，無任何異常，康復出院。

2　討　　論

本病例，在子宮肌層注射垂體后葉素后，發生了致命性的心肺并發癥。患者出現了心動過緩、心臟驟停和肺水腫。

垂體后葉素主要由下丘腦神經元細胞合成，含縮宮素和血管加壓素兩種活性成分，縮宮素可使妊娠子宮平滑肌收縮，血管加壓素可收縮非妊娠子宮平滑肌及小血管平滑肌。后者發揮生物學作用主要是通過與相關的 G 蛋白藕聯受體超家族相結合而實現。目前，已知的 3 種血管加壓素受體主要是 V1a、V1b和V2。血管加壓素作用于子宮動脈血管平滑肌細胞膜及子宮平滑肌細胞膜上的V1a受體，可使子宮平滑肌及子宮動脈血管平滑肌雙重收縮，從而達到止血的作用[2]。但是，子宮和子宮肌瘤血液供應豐富，大劑量的垂體后葉素直接入血或被意外吸收入血管，作用于循環系統，可增加心臟前后負荷，通過壓力感受器神經反射調節系統，可引起反射性心動過緩甚至心臟驟停。另外，垂體后葉素大量入血可引起外周動靜脈收縮，增加心臟前后負荷，增加肺毛細血管的靜水壓，減少肺毛細血管膠體滲透壓，增加血管滲透，導致肺水腫[3]。

Dillon等[4]在1958年首次在婦產科手術中使用血管加壓素作為止血藥物。然而，在1990 年，幾例可能與血管加壓素有關的患者死亡，歐洲的幾個國家禁止了血管加壓素在婦科手術中的應用。有大量的文獻報道，血管加壓素在婦產科手術中能減少術中失血，能降低手術難度，縮短手術時間，能減少腹腔鏡手術中轉的風險，并且沒有增加并發癥[5-6]。然而，近40年來，有文獻報道，在使用高濃度(2.00～4.29 U/mL)、大劑量(5～10 mL)血管加壓素后，患者發生了致命性心肺并發癥[3,7-8]。Frishman[9]建議稀釋濃度為0.2 U/mL，總量控制在 2 U左右的血管加壓素也能達到理想的止血效果。考慮到它可能的心肺并發癥，建議有以下相關病史：心絞痛、心肌梗死、心肌病、充血性心力衰竭、未控制的高血壓、偏頭痛、哮喘、嚴重的慢性阻塞性肺氣腫，應不考慮在術中使用血管加壓素或垂體后葉素。另外可以考慮其他的止血替代方案，Zullo等[10]做的隨機對照空白雙盲實驗，提示0.25%鹽酸布比卡因50 mL加0.5 mg腎上腺素混合液子宮肌層內注射能有效縮短總的手術時間，肌瘤切除時間，減少術中失血量，降低手術難度，術中血壓和心率變化沒有顯著差異，能達到使用血管加壓素同樣的效果。

垂體后葉素作為一種有效的止血藥，在婦科手術中有著重要的應用價值，應用其稀釋液而不是原液、盡可能用小的劑量是公認的。盡管垂體后葉素可以減少術中出血，降低手術難度，但手術者嫻熟的手術技巧不可忽視和取代。因使用垂體后葉素有可能引起致命性的心肺并發癥，因此需嚴格掌握適應證和禁忌證，并且有適當的措施來預防和監測潛在并發癥的發生。婦產科醫師和麻醉醫師術前充分溝通，對于識別和處理該類并發癥也非常重要。

[1]Kimura T,Kusui C,Matsumura Y,et al.Effectiveness of hormonal tourniquet by vasopressin during myomectomy through vasopressin V1a receptor ubiquitously expressed in myometrium[J].Gynecol Obstet Invest,2002,54(3):125-131.

[2]Thibonnier M.Vasopressin agonists and antagonists[J].Horm Res,1990,34(3/4):124-128.

[3]Hung MH,Wang YM,Chia YY,et al.Intramyometrial injection of vasopressin causes bradycardia and cardiac arrest--report of two cases[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2006,44(4):243-247.

[4]Dillon TF,Marbury BE,Bonsnes RW,et al.Vasopressin as a hemostatic in gynecologic surgery;a preliminary report[J].Obstet Gynecol,1958,11(4):363-371.

[5]Okin CR,Guido RS,Meyn LA,Ramanathan S.Vasopressin during abdominal hysterectomy:a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2001,97(6):867-872.

[6]Shimanuki H,Takeuchi H,Kitade M,et al.The effect of vasopressin on local and general circulation during laparoscopic surgery[J].J Minim Invasive Gynecol,2006,13(3):190-194.

[7]Martin JD,Shenk LG.Intraoperative myocardial infarction after paracervical vasopressin infiltration[J].Anesth Analg,1994,79(6):1201-1202.

[8]Hobo R,Netsu S,Koyasu Y,et al.Bradycardia and cardiac arrest caused by intramyometrial injection of vasopressin during a laparoscopically assisted myomectomy[J].Obstet Gynecol,2009,113(2 Pt 2):484-486.

[9]Frishman G.Vasopressin:if some is good,is more better[J].Obstet Gynecol,2009,113(2 Pt 2):476-477.

[10]Zullo F,Palomba S,Corea D,et al.Bupivacaine plus epinephrine for laparoscopic myomectomy:a randomized placebo-controlled trial[J].Obstet Gynecol,2004,104(2):243-249.

·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.052

唐家喜(1985-),在讀碩士,初級，主要從事麻醉術中管理。△

，Tel:13883686721；E-mail:Liuh175@163.com。

R614.2 [文獻標識碼]C

1671-8348(2016)24-3454-02

2016-02-27

2016-05-20)