全腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合腔鏡前哨淋巴結活檢術治療早中期乳腺癌的技巧探討

佘青,李有懷,程永剛,楊文強,王磊,李昭琦

(陜西省寶雞市中心醫院乳腺科,陜西 寶雞　721008)

?

全腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合腔鏡前哨淋巴結活檢術治療早中期乳腺癌的技巧探討

佘青,李有懷,程永剛,楊文強,王磊,李昭琦

(陜西省寶雞市中心醫院乳腺科,陜西 寶雞721008)

目的：觀察全腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合腔鏡前哨淋巴結活檢術(SLNB)治療早中期乳腺癌的近期療效和安全性，探討手術技巧。方法：選取行2～4周期TEC方案新輔助化療方案的早中期乳腺癌患者63例為研究對象，實施腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合腔鏡SLNB，并對前哨淋巴結轉移病例進一步行腔鏡腋窩淋巴結清掃。記錄術中前哨淋巴結活檢結果、手術效果、術后并發癥和復發、轉移情況。結果：63例患者前哨淋巴結檢出率100%(63/63)，獲取前哨淋巴結1～8枚，平均(3.5±0.7)枚，其中32例SLNB陽性者行腔鏡腋窩淋巴結清掃術。術后并發癥主要為乳頭部分壞死4例、3例皮下氣腫。術后隨訪平均(7.6±2.1)個月，無局部復發和遠處轉移。結論：全腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合SLNB治療早中期乳腺癌安全可行，良好的操作空間、充分溶脂、保護乳頭乳暈處皮膚和皮下血運是手術成功的關鍵。

乳腺癌;腔鏡手術;皮下腺體切除;前哨淋巴結活檢術

流行病學研究[1]顯示，2012年全球范圍乳腺癌新增病例約167萬，死亡病例約52萬，分別占全部女性惡性腫瘤患病的25%和14.7%，在中國，乳腺癌發病率位居女性所有惡性腫瘤第二位[2]。以往乳腺癌手術治療包括乳腺癌改良根治術和乳腺癌保乳術，隨著微創外科技術的發展，腔鏡下腋窩淋巴結清掃、腔鏡皮下腺體切除等腔鏡輔助技術已逐步用于乳腺癌手術治療中并取得較好的近期療效[3]。另一方面，前哨淋巴結活檢(SLNB)替代腋窩淋巴結清掃(ALND)已成為腋窩淋巴結(ALN)陰性早期乳腺癌患者標準治療模式[4]。目前，腔鏡乳房皮下腺體下切除聯合SLNB報道相對較少，本研究觀察63例行全腔鏡乳腺皮下腺體下切除術聯合SLNB治療的乳腺癌患者近期療效和安全性，旨在為乳腺癌規范化、個體化治療提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月至2015年1月寶雞市中心醫院乳腺科收治的早期乳腺癌患者63例為研究對象。入組標準：(1)穿刺活檢確診為乳腺癌，臨床分期0～IIb期；(2)腫塊直徑<5 cm，經化療后降至<3 cm，未與胸壁固定，腫瘤表面無酒窩征或橘皮征；(3)腫瘤距乳暈邊緣≥3 cm，核磁共振成像顯示病變距腺體邊緣最近處>2 mm；(4)同側腋窩無明顯腫大、固定的淋巴結。排除標準：(1)腫瘤直徑>5 cm，出現皮膚或胸肌浸潤；(2)腫瘤引起的乳頭內陷或偏斜；(3)侵犯乳頭乳暈復合體或腫瘤距乳暈邊緣<3 cm；(4)重度乳房下垂；(5)已明確癌細胞遠端轉移。63例患者均為女性，年齡22～57歲，中位年齡38歲；乳腺癌分期：0 期 4例，Ⅰ期 30例，Ⅱ期 29 例；病變部位：左側33例，右側30例；單發病灶57例，2個病灶者6例。腫瘤直徑0.3～4.6 cm，平均(2.5±0.6)cm。患者術前均接受2～4個周期的TEC方案(多西他賽75 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+環磷酰胺600 mg/m2，每3周1次)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1溶脂、吸脂和手術空間建立患者取平臥位，氣管插管全麻，患側墊高15°～30°，患側上肢外展90°并妥善固定，標記腫塊位置和腺體切除范圍。切口分別選在：腋窩、乳暈外上緣、乳頭水平線上距乳房外側緣1 cm處、腋前線上距乳房外下緣1 cm處。切口分別取0.5 cm，經上述切口于乳房皮下和乳房后間隙運用硬膜外穿刺針多點分層次注射脂肪溶解液200～500 mL(生理鹽水200～250 mL、滅菌蒸餾水250 mL、2%利多卡因20 mL、0.1%腎上腺素1 mL)。注射后按摩乳房局部，均勻分布溶脂液，20 min后除乳暈切口分別置入負壓吸引器充分吸脂。吸脂操作中，吸引頭孔側避免直接朝向皮膚和胸大肌，以免破壞皮下血管網和肌肉組織。抽吸后完畢后于腔鏡下觀察吸脂效果，確認吸脂充分后經吸脂孔置入10 mm Trocar，注入CO2建立操作空間，壓力維持8～10 mmHg。

1.2.2SLNB于乳腺腫瘤周圍實質內注射1%亞甲藍4 mL，于15～20 min后，置入30°腔鏡，在腔鏡下先找尋著色的淋巴管，沿引流方向探查藍染的淋巴結。使用電鉤離斷淋巴管和前哨淋巴結周圍纖維結締組織，操作過程中注意保護肋間臂神經。切除標本快速病理檢查，對病理檢查結果陽性者繼續行腔鏡下腋窩淋巴結清掃術，并記錄清掃淋巴結數量及轉移情況。

1.2.3全腔鏡乳房皮下腺體下切除置入30°腔鏡，依次置入分離鉗和電凝鉤。在腔鏡監視下運用電凝鉤切斷、分離Copper韌帶，經乳后間隙沿腺體邊緣將腺體和胸大肌相連的筋膜游離并切除腺體。術中可采用超聲刀止血，盡量避免破壞乳暈皮下血管網。術中剪取腫瘤上方皮下組織和乳頭乳暈復合體下方組織，行快速冰凍切片檢查。腺體完全游離取出后，腔鏡下檢查確保手術野無滲血，取出腔鏡和Trocar，放置引流管，并連接負壓引流瓶，運用醫用膠布妥善固定。

1.2.4術后處理和隨訪術后密切觀察乳頭、乳暈處血運情況，妥善置管護理。根據術中、術后病理檢查實施輔助治療(化療、放療、內分泌治療等)。除常規復查，患者需行雙側鎖骨及腋窩區超聲檢查，發現異常淋巴結需再次行活檢手術，浸潤性癌癥患者建議每年行1次骨掃描檢查。

1.3觀察指標

記錄術中前哨淋巴結活檢結果、手術效果、手術并發癥和乳腺癌癥復發、轉移情況。

2　結果

2.1SLNB結果

63例患者前哨淋巴結檢出率100%(63/63)，獲取前哨淋巴結1～8枚，平均(3.5±0.7)枚。其中32例患者病理檢查陽性，提示存在癌轉移進而行腔鏡腋窩淋巴結清掃術。術后對陰性患者前哨淋巴組織行連續石蠟切片病理檢查，2例(6.5%)為陽性。

2.2全腔鏡乳房皮下腺體下切除手術效果

患者手術時間41.1～117.3 min，平均(75.6±23.1)min；術中出血量30～150 mL，平均(84.2±25.1) mL。術中冰凍切片檢查顯示腫瘤表面組織和乳頭乳暈后方組織未出現癌浸潤。術后病理結果：早期浸潤性導管癌51例，早期浸潤性小葉癌7例、管狀腺癌3例和導管內癌2例。術后引流時間3～8 d，引流量82～331 mL，平均(137.4±21.2) mL。

2.3術后并發癥和隨訪結果

患者術后胸部伴有不同程度的脹痛不適，1周后緩解，未發生上肢感覺和運動功能障礙。3例患者出現皮下氣腫，于3 d后自行吸收；2例患者出現輕微皮下積液，經調整引流管后改善；4例患者術后乳頭部分壞死，換藥后結痂并于1個月后自行脫落。所有患者均無明顯皮下出、乳房皮膚壞死、切口部位感染等其他嚴重并發癥發生。術后隨訪3～12個月，平均(7.6±2.1)個月，未見局部復發和遠處轉移。

3　討論

腔鏡技術具有切口小、創傷輕微、術后恢復迅速等優勢，已廣泛應用于外科惡性腫瘤的治療中。另一方面，乳腺癌治療中，完整乳房皮下腺體切除在保留乳頭乳暈復合體的同時，并不增加癌癥復發率[5-7]。因此，利用腔鏡技術完成乳房皮下腺體切除在保證改良根治術等傳統手術相同的近期療效和遠期生存率外，為術后乳房重建創造良好條件，更注重美容效果[8-9]。本研究通過充氣法建立腔鏡操操作空間，手術視野深度和廣度優于直視下手術，術中清晰觀察到吸脂后腺體便面Cooper韌帶與皮膚、腺體邊緣與周圍筋膜相連并順利切除，避免了手術瘢痕的牽拉，更易于保護肋間臂神經[10]。有研究提示，腔鏡下乳房腺體切除對術后上肢感覺和運動功能受累較輕、淋巴水腫發生率顯著降低[11]。乳腺癌腔鏡皮下腺體切除術適應證更寬，尤其是對于多中心病灶更具優勢，同時術前溶脂使得手術野血管收縮，術中電凝鉤、超聲刀等操作降低了術中出血量。此外，為了避免癌組織殘留，本研究排除了腫瘤表面橘皮征、乳頭偏斜內陷的患者，術中嚴格遵守腔鏡操作下無瘤原則，徹底清除腫瘤表面脂肪組織，同時術中冰凍切面檢查明確表面皮膚、胸肌和乳頭乳暈區無癌組織浸潤或殘留。但乳頭乳暈后方操作中應適當保留少量腺體，以避免破壞皮下血管網和周圍皮膚，降低乳頭乳暈壞死風險。本研究中術后并發癥主要為2例乳頭部分壞死，可能和皮下腺體切除破壞了腺體自身血運，導致乳頭區域血供欠佳所致。

腋窩淋巴結狀態和乳腺癌預后密切相關，常用于指導術后輔助治療決策。研究[12]提示新輔助化療后行SLNB是初診為臨床淋巴結陰性(cN0)女性患者鑒別腋窩淋巴結病灶的可靠手段，但對于臨床淋巴結陽性(cN+)患者，SLNB因存在較高假陰性率而存在爭議。另一方面，常規術中冰凍切片尚不能檢測SLN微轉移，敏感性相對較低[13]，本組僅1例(6.7%)出現假陰性，低于鄭剛等[14]系統評價研究中報道的10.0%(示蹤劑為單純燃料法)，但本研究樣本含量較小，且未進行免疫組織化學檢測，尚需進一步研究證明。此外，楊奔等[15]指出可通過嚴格入選指征、規范操作、提高醫師操作熟練程度來降低SLNB假陰性率。

綜上所述，全腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合腔鏡前哨淋巴結活檢術治療早期乳腺癌安全可行，建立良好的操作空間是手術成功的關鍵，除充分溶脂外，術中應仔細辨認皮瓣和腺體的分界，避免損傷乳頭乳暈處皮膚和皮下血運。后續研究可以通過擴大樣本、延長隨訪期以探討兩種腔鏡技術聯合操作的遠期效果和手術適應證。

[1]Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer statistics,2015[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29.

[2]張敏璐,黃哲宙,鄭瑩.中國 2008 年女性乳腺癌發病,死亡和患病情況的估計及預測[J].中華流行病學雜志,2012,33(10):1049-1051.

[3]Owaki T,Kijima Y,Yoshinaka H,etal.Present status of endoscopic mastectomy for breast cancer[J].World J Clin Oncol,2015,6(3):25-29.

[4]Kumar A,Puri R,Gadgil PV,etal.Sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer:window to management of the axilla[J].World J Surg,2012,36(7):1453-1459.

[5]Munhoz AM,Montag E,Filassi JR,etal.Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction:An update on oncological and reconstruction techniques[J].World J Clin Oncol,2014,5(3):478-494.

[6]Colwell AS,Tessler O,Lin AM,etal.Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy:predictors of complications,reconstruction outcomes,and 5-year trends[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(3):496-506.

[7]Munhoz AM,Aldrighi CM,Montag E,etal.Clinical outcomes following nipple-areola-sparing mastectomy with immediate implant-based breast reconstruction:a 12-year experience with an analysis of patient and breast-related factors for complications[J].BreastCancer Res Treat,2013,140(3):545-555.

[8]Park HS,Lee JS,Lee JS,etal.The feasibility of endoscopy-assisted breast conservation surgery for patients with early breast cancer[J].J Breast Cancer,2011,14(1):52-57.

[9]范林軍,姜軍,楊新華,等.全腔鏡乳腺癌皮下腺體切除一期假體植入乳房重建[J].中國微創外科雜志,2008,8(6):484-487.

[10]曾繁余,張顯嵐,張珊,等.乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結清掃術保留肋間臂神經的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2013,22(7):934-937.

[11]Hussein O,El-Nahhas W,El-Saed A,etal.Video-assisted axillary surgery for cancer:non-randomized comparison with conventional techniques[J].Breast,2007,16(5):513-519.

[12]Boughey JC,Suman VJ,Mittendorf EA,etal.Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer:the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial[J].Jama,2013,310(14):1455-1461.

[13]祝琴,孫治君.乳腺癌前哨淋巴結活檢技術的相關因素及研究現狀[J].重慶醫學,2015,44(14):1988-1991.

[14]鄭剛,楊靖,左文述,等.中國乳腺癌前哨淋巴結活檢驗證階段研究結果的系統評價[J].中華醫學雜志,2011,91(6):361-365.

[15]楊奔,鄭剛,左文述,等.乳腺癌前哨淋巴結活檢假陰性率的單中心多因素分析[J].中華腫瘤雜志,2013,35(5):389-393.

(學術編輯：高硯春)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Surgery management of endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and sentinel lymph node biopsy in treatment of early and medium stage breast cancer

SHE Qing,LI You-huai,CHENG Yong-gang,YANG Wen-qiang,WANG Lei,LI Zhao-qi

(DepartmentofGalactophore,BaojiCentralHospital,Baoji721008,Shaanxi,China)

Objective：To observe the clinical efficacy of endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and sentinel lymph node biopsy (SLNB) in treatment of early and medium stage breast cancer, and to discuss related surgery management.Methods：A total of 63 patients with early and medium stage breast cancer were given endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and SLNB after 2-4 cycles TEC neoadjuvant chemotherapy before operation,and node metastasis cases further endoscopic axillary lymph node dissection for sentinel lymph.The results of sentinel lymph node biopsy,surgical efficacy,complication,recurrence and metastasis of cancer were recorded and analyzed in surgery. Results：The identification rate of sentinel lymph node was 100%(63/63),with an average of (3.5±0.7) nodes (1-8) .Axillary lymph node dissection was performed in 32 cases with positive SLNB.The main complications were partial nipple necrosis in 4 cases and subcutaneous emphysema in 3 cases.With an averaged (7.6±2.1) months of follow up,none of patients had recurrence or metastasis of cancer.Conclusion：Endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and SLNB is feasible and safe in treatment of early and medium stage breast cancer.Proper operation space,sufficient fat-dissolving and carefully protection on the nipple areola skin and subcutaneous blood circulation is the key to successful operation.

Breast Cancer;Endoscopic Surgery;Subcutaneous mastectomy;Sentinel lymph node biopsy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.038

2016-06-28

佘青(1982-)，女，主治醫師。 E-mail：Sheqing01@163.com

時間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.076.html

1005-3697(2016)05-0756-03

R737.9

A