負壓吸引結合微創分期策略治療脛腓骨開放性骨折

王　輝，譚家昌，楊有猛，徐鴻育，姜鐵斌

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·短篇論著·

負壓吸引結合微創分期策略治療脛腓骨開放性骨折

王輝，譚家昌，楊有猛，徐鴻育，姜鐵斌

目的觀察負壓吸引結合微創分期策略治療脛腓骨開放性骨折的療效。方法回顧性分析2010年3月～2014年5月收治的60例Gustilo-ⅢA 和ⅢB 型開放性脛腓骨骨折病例的臨床資料，其中男性32例，女性28例；年齡18～65歲，平均30.6 歲。采用負壓創面治療技術結合微創分期策略治療,Ⅰ期手術徹底清創，使用克氏針、螺釘、鋼絲或可吸收線進行有限固定。然后按照創面的大小安裝合適的負壓吸引裝置。術后應用抗生素預防感染治療，1周后打開負壓封閉吸引裝置，觀察肉芽組織生成情況，視傷口情況再次進行負壓封閉引流(VSD) 覆蓋或行植皮、皮瓣轉移覆蓋。Ⅱ期手術應用鎖定加壓鋼板或微創內固定系統(LISS)鋼板進行閉合復位經皮微創插入鋼板內固定術。觀察療效和并發癥，探討該術式適應證和并發癥的防治，并進行1年以上的隨訪，觀察其遠期療效。結果負壓吸引結合微創分期策略治療脛腓骨開放性骨折住院時間短，治療費用少，術后并發癥少，骨折愈合快，平均愈合時間7.2個月。結論負壓創面治療技術結合微創分期策略治療高能量脛腓骨開放性骨折安全微創、簡單、切實可行，且并發癥相對較少，值得推廣。

脛腓骨骨折； 負壓吸引； 微創

根據開放性骨折Gustilo 分型[1]，Gustilo-ⅢA 骨折軟組織破壞廣泛，骨仍有足夠的軟組織覆蓋；Gustilo-ⅢB 型骨折軟組織損傷廣泛伴骨膜剝離，骨組織外露，傷口污染嚴重。Gustilo-ⅢA 及Gustilo-ⅢB 型脛腓骨開放性骨折高能量損傷導致軟組織破壞廣泛，治療目標包括防止感染、固定骨折、軟組織覆蓋。合理、妥當的治療方案有利于肢體的保全和功能的恢復[2]。筆者科室對GustiloⅢ型開放性骨折的早期處理，傳統上主要包括徹底清創后敞開傷口，每日換藥，待傷口情況穩定后Ⅱ期閉合傷口，亦取得了很好的療效，但每日換藥患者痛苦不堪，治療時間長，費用高，可能出現引流不暢、傷口感染、骨髓炎等并發癥，而且軟組織損傷修復時間延長，骨折端血運重建慢，增加了骨不連和骨延遲愈合等并發癥的發生。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術的應用解決了引流不暢等難題。VSD技術將開放性傷口閉合，能持續、徹底引流，避免傷口內死腔形成，促進肉芽組織生長，為減少感染及骨折愈合創造條件。本研究急診手術徹底清創、有限固定，結合VSD 技術為Ⅱ期手術為準備良好的軟組織條件，最終應用鋼板進行經皮微創內固定，報告如下。

臨床資料

1一般資料

筆者選擇2010年3月～2014年5月收治住院的60例Gustilo-ⅢA 和ⅢB 型開放性脛腓骨骨折，男性32例，女性28例；年齡18～65歲，平均30.6歲。致傷原因：道路交通傷14例，墜落傷30例，重物壓砸傷16例。Gustilo分型：ⅢA型39例，ⅢB型21例。骨折部位：脛骨上段11例，中段25例，下段24例。本組26例于傷后6h內入院，其余34例于外院行簡單包扎后(傷后6～12h)轉入筆者醫院。

2手術方法

優先確定并處理威脅生命的損傷，保住患者的生命后再處理骨科損傷。Ⅰ期手術：用0.9%生理鹽水、過氧化氫、新潔爾滅液反復沖洗創面；徹底清創，切除已壞死的皮膚、肌肉等軟組織，修復損傷的肌肉、肌腱等軟組織；直視下牽引復位，盡可能地保護骨膜、軟組織及碎骨片。污染的游離大塊碎骨片清洗后用碘伏溶液浸泡后放回原位。將大骨折塊復位后，使用克氏針、螺釘、鋼絲或可吸收線進行有限固定，恢復肢體力線及長度、糾正成角或旋轉畸形。依據術前、術中情況決定是否行腓骨鋼板內固定。C型臂下透視見骨折端復位滿意。然后按照創面的大小裁剪、安裝合適的負壓吸引海綿，負壓海綿應填補缺失軟組織，海綿邊緣用絲線與皮膚縫合，貼生物膜，連接負壓吸引，確定負壓裝置工作正常，無漏氣。用吸引器持續負壓吸引，注意保持引流通暢。

術后應用抗生素預防感染，1周后打開負壓吸引裝置，觀察肉芽組織生長情況，視情況再進行VSD 覆蓋或行植皮、皮瓣轉移覆蓋。Ⅱ期手術：一般在創面閉合、傷口拆線后1周左右進行。閉合復位經皮微創插入鎖定加壓鋼板或微創固定系統(LISS)鋼板進行骨折內固定，根據骨折斷端附近的軟組織情況決定鋼板放置于脛骨內側或外側。C型臂透視證實脛骨骨折端復位良好、力線恢復，經皮微創置入鋼板，導向器引導下鉆孔并擰入鎖釘。骨質缺損者，必要時取自體髂骨于骨折端缺損部位植骨。

結　果

所有患者創面縮小，無死腔形成，創面肉芽組織生長好，毛細血管豐富，創面有滲血，肉芽無水腫。5例創面較小，直接縫合；41例無骨外露，中厚皮片直接或郵票植皮法閉合傷口；11例經2次VSD治療(14d)后骨外露面積較大，創面行皮瓣轉移覆蓋后痊愈；3例傷口淺表感染，組織壞死，滲出較多，再次清創去除炎性壞死組織，更換VSD敷料，并根據藥敏試驗結果使用敏感抗生素，21d后骨外露傷口邊緣肉芽組織生長理想，細菌培養呈陰性，行轉移皮瓣修復。無深部感染、骨髓炎等情況出現。所有患者隨訪1年以上。愈合情況：骨折愈合時間5～13個月，平均7.2個月。2例術后6個月復查X線片提示骨折端未見明顯骨痂生長，內固定無明顯松動、斷裂，取自體髂骨植骨術后6個月骨折獲愈合；所有患者X線片證實骨折愈合，恢復行走功能。

討　論

1軟組織損傷的評估和處理

軟組織損傷是高能量損傷中最重要的部分，軟組織損傷往往決定最終的肢體損傷處理方案[3-4]。軟組織損傷的處理方法包括傷口自行愈合和手術治療。最佳治療方案的選擇需要對軟組織的愈合過程有良好的認識，對軟組織缺損的程度、自身愈合的機會、組織修復的可行性進行評估。軟組織的處理是決定開放性脛腓骨骨折治療結果的重要因素，決定著肢體的預后。有血運的軟組織及骨是抗感染及提供重建床的基本條件，脛腓骨的固定應盡可能地減少對血運的進一步干擾。必須對所有失活組織，包括大的骨折塊，進行重復、徹底的清創。軟組織損傷嚴重的脛腓骨開放性骨折，在徹底清創、有限內固定和(或)外固定支架固定后結合VSD技術，能明顯縮短創面愈合時間，為骨折的愈合創造條件[5]。

VSD將傷口處于用機械方法形成負壓的密閉系統中，負壓裝置從血管外間隙吸除液體，減少水腫，改善微循環，促進肉芽組織增生，這項技術在開放性骨折傷口治療早期結果是令人鼓舞的[6]。負壓吸引減少細菌的生長，縮小創面，從而縮小了覆蓋外露骨骼所需皮瓣的尺寸，但是吸引時間>7d，感染的概率明顯加大[7]。負壓吸引加速患者恢復，在一定情況下甚至可以取代軟組織移植。嚴重的脛骨開放性骨折及大面積的軟組織損傷給骨科醫生巨大的臨床挑戰，而負壓吸引在此類損傷的治療中對肢體功能的重建療效顯著[8]。

本組患者創口的閉合均采用VSD技術：將VSD敷料完全覆蓋創面，用薄膜封閉形成密閉的空間，通過持續負壓吸引，將創口內的滲出物，包括體液和炎性分泌物引流出體外，減少感染的機會，利用負壓的環境刺激和促進肉芽組織的生長，形成一個可以植皮覆蓋的組織床，在骨外露的患者則形成一個潔凈、適宜于轉移組織瓣覆蓋的創面，確保軟組織缺損的修復。

2清創后骨折的處理

創傷早期患者軟組織損傷嚴重，而且患者全身情況多不穩定，清創后適當固定方式的選擇對于患者術后的康復及肢體功能的恢復至關重要。石膏托固定或骨骼牽引穩定性欠佳，術后換藥時，骨折端難以獲得良好的穩定，骨折端的活動加重了患者的痛苦，加重了患者的心理負擔。鋼板內固定牢靠，不易發生再移位，但操作時需剝離骨膜，損傷局部血供，尤其對Ⅲ度開放性骨折，可加重該處骨段的缺血程度，且鋼板內固定時軟組織剝離廣泛，暴露骨折端和內置物所占體積可導致局部皮膚張力增加而發生皮膚壞死、感染、鋼板外露等并發癥[9]。

外固定支架是治療開放性脛腓骨骨折的選擇之一，適用于軟組織損傷嚴重、感染風險高的開放性骨折。使用外固定支架對骨的血運破壞小，對骨軟組織覆蓋影響小，可以在不需手術的情況下對骨折再次復位和穩定固定[10]。但是骨折外固定支架有其常見的并發癥，主要是固定針松動和針道感染，兩者常互為因果并影響固定的穩定性[11]，而且固定支架不像內固定物能長期放在骨骼上，它露于體外，占據一定的空間，比較笨重，不便穿脫衣褲，給患者帶來不便。而早期簡單固定對軟組織激惹小，利于損傷處微循環的重建，簡單固定后骨折端有一定的穩定性，減少了患者的痛苦。骨折端經初步復位后對位、對線好，成角及旋轉畸形糾正，為Ⅱ期經皮微創內固定創造了條件。微創鋼板接骨術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)對骨骼和軟組織的損傷有限，符合骨折愈合的生物力學原則。當開放性骨折經過急診清創，軟組織條件逐漸改善后，為保護骨折端血運，經皮植入鋼板是合理的術式。MIPO技術中使用的鎖定釘可以與鋼板孔堅強鎖定，不需要通過壓力將鋼板壓到骨面上產生的摩擦力來實現固定，這就保護了骨膜及其血運。通過肌層下插入鋼板避免大范圍的軟組織切開，保護了軟組織的血供，大幅度減少醫源性損傷，有利于骨折的愈合[12-14]。應用MIPO技術治療脛骨骨折可能出現皮膚裂開、感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、內固定物斷裂等并發癥。骨折延遲愈合、骨折不愈合、內固定物斷裂與下列因素有關：過度的牽引，骨折塊間間隙過寬，高能量損傷致軟組織損傷嚴重影響骨折端血供，對簡單骨折缺乏絕對穩定的固定[15]。本組2例患者術后6個月復查X線片提示骨折端未見明顯骨痂生長，取自體髂骨植骨術后6個月骨折獲愈合。考慮為軟組織損傷嚴重，骨折端血供破壞，復位后骨折端間間隙過大所致。

總之，負壓創面治療技術結合微創分期策略治療，早期閉合創面，為軟組織修復和骨折愈合創造了有利條件，使開放性骨折治療周期大為縮短，患者康復時間更短，住院時間減少，節省住院費用。同時感染、骨髓炎、骨折不愈合等并發癥的減少，減輕了患者的痛苦，有利于醫患關系的和諧，減少醫患之間的摩擦，期望通過臨床研究總結出高能量脛腓骨開放性骨折分期治療的規范化治療流程，在本地區進行推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open tibiofibular fractures based on staging strategy

WANGHui，TANJia-chang，YANGYou-meng,XUHong-yu,JIANGTie-bin

(Department of 3rd Orthopaedics，the Orthopaedics Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine of Guigang,Guigang537100，China)

ObjectiveTo investigate the curative effect of minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open tibiofibular fractures based on staging strategy. MethodsData of 60 patients with high-energy open tibiofibular fractures of Gustilo-ⅢA or ⅢB who were admitted from Mar.2010 to May 2014 was retrospectively analyzed. There were 32 males and 28 females,with age ranging from 18 to 65 years(average,30.6 years). Patients were treated with minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage based on staging strategy. Stage I: radical debridement was applied;Kirschner wires,screws,wires or absorbable sutures were used to fix the fractures temporarily. Then,the vacuum sealing drainage was put on the surface of the open wound. Antibiotics were used to prevent infection after the surgery. One week later,the vacuum sealing drainage was removed to observe the situation of granulation tissue formation. The re-application of vacuum sealing drainage,skin graft or skin flap transfer was performed based on the wound conditions. Stage Ⅱ:locking compression plate or less invasive stabilization system(LISS) plate was used for closed reduction and internal fixation with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis techniques. The curative effects and complications were observed and the indications and treatment strategy for complications were analyzed. Furthermore,all patients were followed up with a minimum of one year to observe the long-term effect. ResultsMinimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open fractures of tibia and fibula based on staging strategy has the advantages of shorter hospital stay,lower cost,less complications and faster fracture healing(average 7.2 months). ConclusionMinimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for treating open fractures of tibia and fibula based on staging strategy is safe,simple and applicable,and it is worth promoting.

tibiofibular fracture; vacuum sealing drainage; minimally invasive

廣西貴港市科技局項目(1302011)

537100 廣西，貴港市中西醫結合骨科醫院骨三區

1009-4237(2016)07-0432-03

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.014

2015-06-20；

2015-12-03)