經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥60例

儲偉，劉克斌，李五洲

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科，湖北 荊州 434000)

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經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥60例

儲偉，劉克斌，李五洲

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：觀察腰椎間盤突出癥患者通過經皮椎間孔鏡手術的臨床效果。 方法：選取2011年8月至2014年5月椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥60例， 患者術前術后腰腿疼痛程度使用視覺模擬評分法評估 ，手術效果使用改良Macnab 標準評估，并術后復查 CT、MRI。 結果：視覺模擬評分法：術前評分為(7.5 ± 1.0)分，術后90d評分為 (1.9 ± 0.5)(P<0.05 )。 經改良Macnab標準評估：手術效果優45例，良好9例，可5例、差1例，其中取得明顯手術效果為 90%(54/60)。術后復查 MRI 顯示突出物徹底或者大部分消失。結論：經皮椎間孔鏡技術行髓核摘除治療腰椎間盤突出癥微創有效，恢復快。

[關鍵詞]腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡；療效

腰椎間盤突出癥(LDH)是常見病、多發病。腰椎手術治療方式較多，其中腰椎后路椎板開放減壓+腰椎間盤切除術(FD)是治療 LDH 最常見的一種手術方式，雖然該手術方式經全世界廣泛開展，但隨著醫療水平提高，人們生活質量要求的提高，其缺陷也越來越明顯。微創成為一種趨勢，故微創手術已經成為目前脊柱外科新的發展方向。其中經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(PTED)已經成為目前世界上應用最為廣泛的微創手術方式。我科從 2011年8月開始用PTED技術治療LDH，獲得了較好的臨床效果。通過回顧性分析上述病例，現報道如下。

1對象與方法

1.1對象

選取我院于2011年8月到2014年5月間腰椎間盤突出癥患者60例，均接受經皮椎間孔鏡手術。其中男38例，女22例，年齡40～74歲，平均(56.4±11.3)歲。均為單節段，其中L4～5椎間盤45例，L5～S1椎間盤15例。納入標準：所有患者經影像學資料及體征明確診斷為腰椎間盤突出癥，經嚴格保守治療3月以上無效，且影像學資料提示為單節段的突出。排除標準：骨性腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥，髓核突出進入椎管內，患者有嚴重心肺疾患等明顯手術禁忌。

1.2方法

脊柱手術床上患者俯臥位，患者腹部懸空，腰后凸體位，雙上肢置于身體兩側。C形臂X線機確定手術節段位于透視影像中央。克氏針于X線正位下標出病變椎間隙,于側位下定位關節突背側。清醒狀態下推入芬太尼鎮靜，進針點為正位透視下針尖位于貓眼中心水平，側位透視下位于椎體后緣延長線。一般L4/5節段的進針點位于棘突旁開12～15mm,L5S1節段為11～13mm,進針點處以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，進針角度為前傾15～25°,與外展25～30°。當穿刺針抵達突出椎間盤部位后,向纖維環周圍推入少許0.5%利多卡因。穿刺針繼續前進至椎間盤中央,取出針芯,注入滅菌的亞甲藍0.1mL和碘海醇0.9mL的混合溶液，行椎間盤造影及疼痛誘發試驗,再次驗證診斷。取出注射器，從穿刺針里插入導絲，順導絲走行依次插入由細到粗的擴張器，擴張器中有偏心管道,可用0.5%利多卡因溶液沿導絲進行周圍浸潤麻醉，感知骨性組織后，使用環鉆用來擴孔，直到工作管道進入纖維環2～3mm，隨后椎間孔鏡進入，直視椎間盤髓核及纖維環，前期注入之亞甲藍將退變髓核優先染成藍色，可精確摘除退變髓核，沖洗殘留髓核。使用射頻止血，消融髓核,最后纖維環開窗處用電極行熱凝皺縮成形處理,退出鏡頭，縫合皮膚。

術后平臥48h，指導行直腿抬高及股四頭肌等長收縮。術后2周開始腰背肌功能鍛煉，加強脊柱穩定性。

手術前后患者腰腿疼痛情況使用視覺模擬評分法評價。手術后臨床療效使用改良Macnab標準評價。手術患者自我量化功能障礙指數表示功能障礙程度，用然后術后30d再行相關影像學檢查確認突出物是否手術切除。

1.3統計學分析

數據采用SPSS18統計學軟件，計量資料使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

術后30d時CT、MRI等影像學檢查，發現原突出的椎間盤消失或明顯變小。術后7、30、90d進行VAS評分：分別為(2.0±0.4)分、(2.1±0.3)分、(1.9±0.5)分，遠低于術前的(7.5±1.0)分(P<0.05)。術后7、30、90d的ODI指數分別為(58.2±8.7)%、(18.4±4.6)%、(15.3±7.9)%，均低于術前的(79.3±16.4)%(P<0.05)。術后3個月根據改良Macnab標準評價療效，其中45例，良9例，可5例，差1例，優良率為90%(54/60)。所有患者無傷口感染、椎間隙感染、腦脊液漏等并發癥。1例有神經癥狀，經激素營養神經等治療4周后恢復。

3討論

PTED為微創手術，不破壞腰椎穩定性。摘除病變髓核可直視下操作，利用雙極射頻能做到徹底止血，能清楚顯示髓核，神經根，硬膜等重要組織結構大大降低副損傷的可能性。患者神智清楚，可以隨時與患者溝通，避免了神經根的損傷,術后能早期下床活動，各種術后并發癥明顯減少。椎間盤造影時混合亞甲藍溶液，僅對病變及退變組織染色，對周周其他重要組織如神經根等幾乎不染色，極大地提高了病變組織摘除的準確率[1]；術中結合雙極射頻行纖維環皺縮成型，可以最大限度地保留纖維環的完整性，保證了椎間隙的高度[2]。

目前文獻報道經椎間孔入路治療LDH優良率達到86.6%～94%[3～6]。特別需要指出的是由于手術通道經椎間盤的后外側,對于極外側椎間盤摘除極為方便，是其他后路手術方法難以比擬的，該技術是治療外側型腰椎間盤突出癥安全有效的手術方法，遠期及近期的療效顯著[3,4]。但對于高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥患者，PTED術還存在一定的手術難度。椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出的入路和操作方式有別于以往脊柱外科醫生熟悉的手術程式，使得該技術有著極其陡峭的學習曲線，這一觀點已經得到大量文獻的證實[7]。

綜上所述，PELD不破壞腰椎穩定性，出血少，切口小，術后恢復快,直視下摘除髓核，是治療腰椎間盤突出癥可靠的微創手術方法，有廣泛的應用前景。

[參考文獻]

[1]薛祥云，左小華，張前西，等.Thessys椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].頸腰痛雜志，2013，4(3)：228～230.

[2]謝旭華，雷云坤，劉偉，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2012，5(5)：463～465.

[3]閆家智，林欣，潘海濤，等.經皮椎間孔內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21(3):189～192.

[4]周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡yess與tessys技術治療腰椎間盤突癥[J].中華骨科雜志，2012，10(3):225～231.

[5]Yeung A T,TsouP M.Post Prolateral endoscoptic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 conscutive cases [J].Spine,2002,27(7):722～731.

[6] Jorm N,Raymond O,Ronald B,et al,Tranaforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature[J].Eur Spine,2010,19:181～204.

[7] Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: asystematic review[J].Eur Spine J, 2010, 19(2):181～204.

[編輯]一凡

[收稿日期]2016-01-06

[作者簡介]儲偉(1982-)，男，主治醫師，主要從事脊柱外科臨床工作；通信作者：李五洲，liwuzhou@yangtzeu.edu.cn。

[中圖分類號]R681.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0021-02

[引著格式]儲偉，劉克斌，李五洲.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥60例[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(18)：21～22.