腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床研究

蔡勇，張建淮，楊晨晨，陳國鋒，周傳文，許剛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院1.急診外科; 2.肝膽胰外科; 3.消化內(nèi)科，江蘇淮安　223300)

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腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床研究

蔡勇1，張建淮2，楊晨晨1，陳國鋒2，周傳文3，許剛2

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院1.急診外科; 2.肝膽胰外科; 3.消化內(nèi)科，江蘇淮安223300)

【摘要】目的:探討腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療急性重癥膽源性胰腺炎( ABP)的療效及安全性。方法:方法: 58 例ABP患者根據(jù)治療方法分為觀察組( n =28)行腹腔鏡及十二指腸鏡手術(shù)和對(duì)照組( n =30)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，比較2組手術(shù)情況、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果: 2組均成功完成手術(shù)，術(shù)中無死亡病例。觀察組3例因十二指腸鏡術(shù)中插管困難，3例乳頭部結(jié)石嵌頓，2例有殘余結(jié)石，行第2次擇期十二指腸鏡手術(shù)，8例合并膽總管結(jié)石。對(duì)照組1例術(shù)后3 d病情惡化，行手術(shù)清創(chuàng)引流，6例有殘余結(jié)石。觀察組和對(duì)照組病死率分別為3. 57%和16. 67%( P＞0. 05)，觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組( P＜0. 01)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率14. 29%，顯著低于對(duì)照組的43. 33%( P＜0. 01)。結(jié)論:腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療ABP療效較為理想，病死率低，術(shù)后并發(fā)癥少，可促進(jìn)病情康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;十二指腸鏡;膽源性胰腺炎;并發(fā)癥

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.044.html

由膽道疾病導(dǎo)致的急性胰腺炎( AP)稱為急性膽源性胰腺炎( ABP)，發(fā)病率占AP的15%～35%，病死率較高。隨著磁共振胰膽管造影術(shù)( MRCP)的普及［1］，越來越多的ABP在發(fā)病不久即被檢出。同時(shí)，隨著內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)( EST)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)( LC)等術(shù)式的廣泛開展，ABP的外科治療理念也發(fā)生了巨大變化［2－3］。本研究通過對(duì)比腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療重癥ABP的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年4月至2014年6月收治的ABP患者58例，納入標(biāo)準(zhǔn): ( 1)有膽囊結(jié)石病史; ( 2)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為BAP; ( 3) SAP的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1)其他原因引起的胰腺炎; ( 2)有嚴(yán)重心、肺疾病。58例患者根據(jù)治療方法分為觀察組28例和對(duì)照組30例。觀察組男性16例，女性12例;年齡43～69歲，平均( 58. 73±4. 16)歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間12～45 h，平均( 30. 25±2. 58) h。對(duì)照組男性17例，女性13例;年齡45～70歲，平均( 57. 26±3. 64)歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間12～43 h，平均( 31. 78±3. 05) h。2組性別、年齡和手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理兩組術(shù)前均常規(guī)禁食、胃腸減壓、加強(qiáng)心、肝、腎等臟器功能監(jiān)測(cè)，給予吸氧、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺分泌等藥物［5］。

1.2.2觀察組手術(shù)方法觀察組均施行腹腔鏡及十二指腸鏡手術(shù)。十二指腸鏡手術(shù):入院8 h內(nèi)行十二指腸鏡下逆行胰膽管造影術(shù)( ERCP)及EST，氣囊取石，直徑＞1. 5 cm的結(jié)石可先機(jī)械碎石再取石;若發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于乳頭部，可于乳頭隆起處切開乳頭括約肌后再取石［6］。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流，每天藥物沖洗鼻膽管，有殘余結(jié)石者，3～5 d后擇機(jī)再行取石。腹腔鏡手術(shù)［7］:患者行氣管插管和全身麻醉，置入腹腔鏡探查，取血性滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，測(cè)定淀粉酶、脂肪酶含量。吸盡血性滲液后，以超聲刀打開胃結(jié)腸及十二指腸結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，確定壞死部位及范圍，清除胰腺實(shí)質(zhì)和胰周的壞死組織，并取壞死組織及鈣化灶做病理學(xué)檢查。5 000 mL生理鹽水沖洗壞死腔，術(shù)中行膽管造影，切除膽囊，經(jīng)腹腔鏡操作孔放置引流管并固定。對(duì)術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的患者，可酌情行腹腔鏡膽道探查術(shù)，以膽道鏡網(wǎng)籃取石，遇結(jié)石嵌頓則碎石后再取石，放置T管進(jìn)行引流;若術(shù)中情況不允許行腹腔鏡膽道探查術(shù)，則留置膽道造影管，實(shí)現(xiàn)術(shù)后膽道減壓。術(shù)中注意保持膽管和胰管引流通暢。

1.2.3對(duì)照組手術(shù)方法對(duì)照組行開腹手術(shù)，患者均氣管插管和全身麻醉，清除胰腺壞死組織及滲出物，大量生理鹽水沖洗，在胰周放置腹腔鏡引流管。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后保持生理鹽水灌洗兩周，給予生長(zhǎng)抑素等藥物。抗感染治療不超過兩周，先選用光譜抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較比較

觀察組28例患者均成功完成手術(shù)。3例因乳頭旁憩室導(dǎo)致十二指腸鏡術(shù)中插管困難，采用經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)后成功實(shí)施EST; 3例乳頭部結(jié)石嵌頓，行開窗法EST; 2例有殘余結(jié)石，均于第2次擇期十二指腸鏡手術(shù)時(shí)取出; 8例在腹腔鏡手術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石，其中4例行腹腔鏡膽道探查術(shù)，4例留置膽道造影管。術(shù)中無死亡病例，術(shù)后24 h死亡1例。

對(duì)照組30例患者均成功完成手術(shù)。1例術(shù)后3 d病情惡化，局部引流不暢，行手術(shù)清創(chuàng)引流; 6例有殘余結(jié)石，其中4例于第2次擇期手術(shù)時(shí)取出，2例再手術(shù)后出現(xiàn)高熱不退，經(jīng)第3次手術(shù)引流后治愈。術(shù)中無死亡病例，術(shù)后12、24 h分別死亡2例、1例，2例于術(shù)后2～5 d死亡。

觀察組病死率3. 57% ( 1/28 )，住院時(shí)間( 16. 38±3. 18) d;對(duì)照組病死率16. 67% ( 5/30)，住院時(shí)間( 25. 67±3. 25) d，兩組病死率無顯著差異，住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 01)。

2.2 2組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生胰瘺1例，系統(tǒng)性臟器功能不全1例，高血糖癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率14. 29% ( 4/28) ;對(duì)照組發(fā)生胰瘺3例，腸瘺3例，假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)2例，胰腺假性囊腫2例，高血糖癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率43. 33%( 13/30)。觀察組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組( P＜0. 05)。

3　討論

中國60%以上的AP由膽道疾病引起，研究表明，有微小膽囊結(jié)石、多發(fā)性膽囊結(jié)石、結(jié)石形狀較規(guī)則且膽囊管通常者［8］，或膽囊結(jié)石合并肥胖或高脂血癥的患者較易發(fā)生ABP，且易進(jìn)展為重癥胰腺炎( SAP)［9］。內(nèi)鏡在膽道系統(tǒng)具有獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，經(jīng)內(nèi)鏡可實(shí)施的治療有EST、鼻膽管引流、內(nèi)鏡碎石或取石等［10－11］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，對(duì)SAP患者在48 h內(nèi)行ERCP對(duì)降低膽胰管內(nèi)壓力，阻斷AP的病情進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)病理損害具有重要意義［12］。

關(guān)于AP手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前臨床尚無一致結(jié)論［13－14］。有學(xué)者認(rèn)為早期應(yīng)采取保守方案治療，待病情控制后再延期手術(shù)［15］;但也有研究表明，早期手術(shù)可改善胰腺微循環(huán)，阻斷其病理進(jìn)程，防止感染加重及膿腫形成，降低病死率，尤其是SAP患者更應(yīng)盡早行手術(shù)治療，延期手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者病情恢復(fù)較慢，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用［16］，本研究入組患者均為SAP，均于入院后8 h內(nèi)行手術(shù)治療。觀察組在腹腔鏡和十二指腸鏡下實(shí)施EST、膽囊切除術(shù)及鼻膽管引流術(shù)，實(shí)現(xiàn)清除膽囊結(jié)石、減少膽汁胰管反流、改善病情的目的，結(jié)果表明，28例均完成手術(shù)，術(shù)后無1例病情加重，提示該治療方法療效確切。同時(shí)，觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡和十二指腸鏡手術(shù)的安全性更高，可促進(jìn)患者病情更快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，與徐大勇等［17］報(bào)道一致;但本研究中觀察組病死率與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述報(bào)道一致，可能與樣本較小有關(guān)。

筆者總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療ABP的經(jīng)驗(yàn)如下: ( 1)腹腔鏡下大量生理鹽水沖洗可充分引流網(wǎng)膜囊積液，減少毒性產(chǎn)物的吸收［18］; ( 2)行ERCP和EST時(shí)，應(yīng)注意避免胰管顯影，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后再注入造影劑，并嚴(yán)格控制造影劑注入的速度、劑量和壓力。( 3)每次取石時(shí)應(yīng)控制操作時(shí)間，不可強(qiáng)求一次性取石成功率，對(duì)一般情況不允許者，應(yīng)擇期再手術(shù)取石。

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(學(xué)術(shù)編輯:李敬東)

論著

Clinical study on laparoscope combined with duodenoscope in treatment of patients with severe acute biliary pancreatitis

CAI Yong1，ZHANG Jian-huai2，YANG Chen-chen1，CHEN Guo-feng2，ZHOU Chuan-wen3，XU Gang2
( 1.Department of Emergency Surgery; 2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery; 3.Department of Gastroenterology，Huai’an No.1 Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Huaian 223300，Jiangsu，China)

【Abstract】Objective: To explore the clinical efficacy and safety of laparoscope combined with duodenoscope in the treatment of patients with severe acute biliary pancreatitis ( ABP).Methods: A total of 58 patients with ABP were randomly divided into observation group ( n =28) treated with aparoscope combined with duodenoscope and control group ( n =30) with conventional laparotomy.Surgical conditions，mortality rate and rate of complications were compared between two groups.Results: Patients of both groups finished the surgery completely and none died.In observation group，3 patients with difficulty of intubation due to duodenoscope，3 with incarcerated gallstones in papilla and 2 with residual lithiasis received secondary duodenoscope in selective days，while 8 were complicated with choledocholithiasis.In control group，1 patient who had disease aggravation 3 d after operation was given surgical debridement drainage and 6 had residual lithiasis.The mortality rates of observation and control groups were 3. 57% and 16. 67%，respectively ( P＞0. 05)，and observation group was markedly shorter in hospital stays than control group ( P＜0. 01).The rate of complications was 14. 29% in observation group，prominently lower than the 43. 33% in control group ( P＜0. 01) Conclusion: Laparoscope combined with duodenoscope is an ideal surgical method for patients with ABP，which can has lower mortality rate，reduce postoperative complications，promote disease recovery and shorten hospital stays.

【Key words】Laparoscope; Duodenoscope; Biliary pancreatitis; Complication

作者簡(jiǎn)介:蔡勇( 1978－)，男，主治醫(yī)師。通訊作者:張建淮，E-mail: Jh_z02@ qq.com

收稿日期:2015－06－22

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.22

【文章編號(hào)】1005-3697( 2016) 01-0081-03

【中圖分類號(hào)】R657.51

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A