前側入路微創(chuàng)鋼板內固定技術治療肱骨干中下段粉碎性骨折的臨床分析

陳谷才，劉　剛，劉進南，郭李斌，王源汗，錢　偉，曹樹海

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·短篇論著·

前側入路微創(chuàng)鋼板內固定技術治療肱骨干中下段粉碎性骨折的臨床分析

陳谷才，劉剛，劉進南，郭李斌，王源汗，錢偉，曹樹海

目的探討經皮前側入路微創(chuàng)鋼板內固定(MIPPO)技術治療肱骨干中下段骨折的臨床方法和療效。方法回顧性分析2008年4月～2013年10月采用經皮前側入路MIPPO技術治療20例肱骨干中下段閉合性粉碎性骨折臨床資料，男性16例，女性4例；平均年齡47.3歲(33～62歲)，觀察治愈率、平均愈合時間等，采用美國加州大學肩關節(jié)評分(UCLA)標準和Mayo肘關節(jié)功能評分標準評價肩肘關節(jié)功能。結果所有患者切口均Ⅰ期愈合，橈神經功能術后無惡化，骨折愈合時間平均為18周，Mayo肘關節(jié)功能評分顯示：優(yōu)18例，良2例。結論在肱骨干中下段經前側入路的MIPPO技術安全、易操作，嚴格的病例篩選是MIPPO技術治療成功的前提。

肱骨干骨折; 內固定; 橈神經； 微創(chuàng)

【Key words】humeral shaft fracture; internal fixation; radial nerve; minimally invasive

近年來，由于對過去的經驗不斷反思，骨折的治療理念也不斷更新，采用間接復位技術，盡量減少對骨折部位血供及本身的影響，以期達到生物學固定已成為共識。肱骨骨折由于解剖上的特殊性，微創(chuàng)鋼板內固定(MIPPO)技術應用報道甚少。筆者2008年4月～2013年10月對20例肱骨干中下段骨折的患者施行經肱骨前側入路MIPPO技術，并對治療結果進行分析。

臨床資料

1一般資料

本組20例，均為肱骨中下段粉碎性骨折。男性16例，女性4例；平均年齡47.3歲(33～62歲)。入選標準為閉合性骨折，術前橈神經功能完好，且除外病理性骨折、骨質疏松及合并有嚴重心肺疾患影響手術效果的患者。骨折分型按照AO分型：B2型15例，C1型5例。20例全部采用前側入路。

2手術方法

取仰臥位，臂叢麻醉或全麻。近端切口位于肱骨近端前外側，肱二頭肌長頭腱外側和三角肌的中部前內側2～3cm，遠端切口位于肘上約3cm處找到肱二頭肌和肱肌間隙，長3～5cm，將肱二頭肌牽向前內側方，顯露肱肌并劈開肱肌纖維至骨膜外。用骨膜剝離器沿肱骨前緣并緊貼骨皮質由兩端向骨折端剝離，不顯露骨折端，做一骨折外隧道，選擇足夠長鎖定加壓鋼板(LCP)采用逆行插入，即鋼板自遠端切口插入，經肱二頭肌外側肌纖維下間隙骨膜外跨越骨折斷端。鋼板置于肱骨干前緣，遠端置于冠狀窩上緣。鋼板置入后在皮外以相同長度鋼板為參照模板進行螺絲釘固定，術中保持前臂旋后位可使橈神經遠離鋼板，避免損傷。骨折遠近端各擰入2～3枚鎖定螺釘，固定6層皮質。以中性方式固定，無需加壓。要求骨折處對線良好，無成角，旋轉。術中不做橈神經探查。常規(guī)關閉切口，術后傷肢無需外固定，3～5d后活動肩關節(jié)、肘關節(jié)。

結　果

術后所有患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后橈神經功能同術前相比無改變，未發(fā)現醫(yī)源性損傷。20例患者術后均獲隨訪，隨訪時間4～20 個月，平均14個月。X線片示術后骨折達骨性愈合時間平均為18(16～28)周。末次隨訪美國加州大學肩關節(jié)評分(UCLA)(33.1±2.4)分。根據Mayo肘關節(jié)評分標準顯示：優(yōu)18例，良2例；平均97.6分(92～100分)。肘關節(jié)活動范圍：屈曲115°～135°，伸直0°～10°。

討　論

1肱骨中下段骨折不同固定選擇比較

肱骨干中下段骨折由于解剖的因素，多有明顯的移位，常需手術治療[1]，常用的手術方法包括髓內釘技術、鋼板內固定、外固定支架固定。盡管髓內釘技術有著理論上的優(yōu)勢，但在肱骨骨折的治療中，骨不連、畸形愈合、鎖釘所致橈神經損傷及肩肘關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]，同時可能導致肩袖、崗上肌、肩峰下滑囊等損傷。對于肱骨干中下段骨折出現遠端鎖釘鎖定困難內固定失效，臨床效果并不令人滿意。而傳統(tǒng)的鋼板內固定手術為追求堅強固定和解剖復位需廣泛切開并剝離軟組織，從外側復位或放置鋼板需切斷三角肌止點，顯露橈神經，增加了橈神經損傷的機會，干擾了骨折的愈合，增加醫(yī)源性損傷的風險。此外切口感染、復位丟失、醫(yī)源性的橈神經損傷也不容忽視[3]。外固定支架固定穩(wěn)定性不及鋼板，鎖定鋼板作為內固定支架其穩(wěn)定性明顯優(yōu)于外固定支架，且無外固定支架釘道感染風險。

2鋼板置于前方的可行性

肱骨周圍解剖結構復雜，其近段前側有肌皮神經，內側有正中神經、尺神經、肱動脈和肱靜脈通過，中1/3段后側有橈神經通過，行走于肱骨干下1/3外側。肱骨干本身形態(tài)也較復雜，中段以上為圓形且較粗，至下1/3段逐漸變成扁三角形，并稍向前傾。Livan和Belangero等[4]通過研究認為肱骨干前方骨面平整，表面覆蓋肱肌和肱二頭肌，沒有重要的血管和神經通過，是手術的安全區(qū)，適合鋼板固定。對骨折而言，MIPPO技術不干擾骨折部位血供，通過間接復位，經皮肌肉隧道下插入鋼板進行骨折端橋接固定，與傳統(tǒng)方法相比，在促進骨折愈合，降低骨不連的發(fā)生率，減少自體骨移植等方面，已經顯示出其優(yōu)越性[4-5]。LCP是MIPPO的理想工具[6],板與螺釘鎖定使得LCP具有成角穩(wěn)定性，可以代替髓內針應用于骨干骨折的治療。在臨床應用時作為一個彈性固定的內支架，從而避免了對骨膜的直接壓迫，保護了骨折局部的生物學環(huán)境，有利于骨折的愈合。LCP與MIPPO技術結合可以最大限度地保護軟組織的血供并且在生物力學方面表現出獨特的優(yōu)勢[7-8]。MIPPO技術的應用減少骨折端血供的進一步破壞，骨折內環(huán)境得到最大保護，能夠早期愈合。由于鋼板位于肱肌深面，手術對前臂屈肌群的影響小，將鋼板前置而避免對橈神經的顯露、牽拉等干擾。前入路MIPPO技術固定創(chuàng)傷小，術中出血少，入路簡單安全，可將鎖定鋼板置于肱骨的前側，患者術后恢復快，住院時間短，是一種理想的手術方式。

3手術體會

(1)手術的關鍵是糾正骨折的軸線，矯正旋轉移位，恢復長度，然后上肢旋后狀態(tài)下由助手持續(xù)牽引，靠結構完整的肌肉及軟組織的張力形成的合頁效應來維持骨折斷端的基本復位，無需為了解剖復位而顯露探查橈神經。(2)無需顯露粉碎的部分，對極不穩(wěn)定的骨折段可在透視下用克氏針撬剝或輔助小切口手指行骨膜外復位，不強求解剖復位。(3)鋼板的選擇上長度盡量長，橋接的原則是需達骨折段長度的2～3倍，以分散鋼板的應力，降低失敗風險，同時盡量保證在遠近主骨至少有2～3枚螺釘有效固定，使遠近端固定力量均衡具有合適的穩(wěn)定性。(4)對于鋼板需延伸到干骺端的患者，將鎖定鋼板的遠或近端做適當的塑形，即可借助鋼板間接復位，又可減少固定造成的丟失。應用MIPPO技術對肱骨干骨折進行固定是近幾年一種新興骨折固定技術，是對于不適合進行髓內針固定的骨折類型微創(chuàng)固定的一個補充。對肱骨中下段骨折進行固定，此法比髓內針在生物力學上有固定優(yōu)勢[9]。

前側入路MIPPO技術治療肱骨干中下段粉碎性骨折，此方法避開了橈神經，入路安全，內固定穩(wěn)定，不剝離骨膜，對骨折端干擾小，骨折愈合率高。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical efficacy of minimally invasive percutaneous plate ostosynthesis technique via anterior approach in the treatment of middle-distal humeral shaft fractures

CHENGu-cai,LIUGang,LIUJin-nan,GUOLi-bin,WANGYuan-han,QIANWei,CAOShu-hai

(Department of the Second Orthopedics,Second People’s Hosptial of Qujing Central,Qujing655000,China)

ObjectiveTo discuss the clinical approaches and effects of minimally invasive percutaneous plate ostosynthesis(MIPPO) technique via anterior approach in the treatment of middle-distal humeral shaft fractures. MethodsA retrospective analysis was performed on 20 patients(16 males and 4 females, aged from 33-62 years with an average of 47.3 years) undergoing MIPPO technique from Apr.2008 to Aug.2009 for the treatment of closed middle-distal humeral shaft fractures. The curative rate and mean healing time were observed. The functions of the affected shoulder and elbow were assessed with the UCLA and the Mayo elbow performance score system respectively. ResultsAll the wounds healed primarily and there was no iatrogenic radial nerve palsies after surgery. The average bone healing time was 18 weeks.According to the UCLA shoulder score system,all the wounds were excellent. The Mayo elbow performance score system showed that the scores were excellent in 18 patients,and good in 2 patients. ConclusionThe MIPPO technique via anterior approach applied for the treatment of middle-distal humeral shaft fractures is more advisable for its greater safety and feasibility. Strict screening of the indications and the precision of surgical precedures are the prerequisites for the successful treatment with the MIPPO technique.

1009-4237(2016)05-0298-02

655000 云南，曲靖市第二人民醫(yī)院骨二科

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.012

2015-04-29；

2015-09-07)