論多發傷急救的時效性

姚元章

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·專家論壇·

論多發傷急救的時效性

姚元章

多發傷是一種“時間依賴性疾病”，急救時存在“時間窗”，一旦時間延誤或超過救治的“時間窗”，患者可能會失去最佳的救治機會，傷死率、并發癥發生率將會增加。多發傷急救的時效性，體現在救治的“時間窗”內，通過采取正確、有效的救治措施，達到最佳救治效果；要求在最短的時間內進行傷情評估、快速急救、術前準備等。多發傷急救的時間理念，已由越快越好的定性過程發展到精確的定量過程；分清個體傷員救治的時效性及批量傷員救治的群體時效性，對決定多發傷急救的優先順序意義重大；要保證多發傷急救的時效性，必須建立一個與之相適應的制度和流程，在救治各個環節上遵循損害控制外科策略。

多發傷； 急救； 時效性； 管理； 損害控制

多發傷常常是因高能量造成的多個解剖部位、多個臟器的損傷，這類創傷對患者的全身生理狀況影響較大，易出現漏診、誤診，處置較困難，如果傷員得不到及時有效的救治，可能會危及生命[1]。多發傷的院內急救涉及多學科、多專業的協調配合，雖然在國內尚無統一救治模式、規范可循，但降低死亡率、提高救治成功率、降低傷殘率的最終目標是一致的[2]。要達到這一目標，在急救時就必須遵循“快速、準確、正確、有效”的原則，其中，“快速、有效”是急救時效性的體現。近幾十年來，我國創傷急救醫務人員為實現這一目標進行了不懈的探索和努力，雖然取得了可喜的成績，但與發達國家相比，還是有一定的差距，特別是如何提高急救的時效性方面，還需努力[3]。筆者本文結合醫院創傷中心在嚴重創傷急救方面的資料與經驗，再次探討多發傷急救的時效性，供廣大同仁參考。

1　急救的效果與時間關系

嚴重創傷患者死亡存在“三個高峰”，使“創傷是時間依賴性疾病”這一理念被創傷醫務工作者們廣泛接受[4-5]。多發傷急救中，醫師必須認清急救效果與時間的關系?！皶r間就是生命，時間就是速度”詮釋了創傷醫學對多發傷急救的總體要求。多發傷急救的時效性是指多發傷急救的“時間窗”內，通過相應措施，達到單位時間內的最佳效果，一旦時間延誤或超過了救治的“時間窗”，患者可能會失去最佳的救治機會，傷死率、并發癥發生率將會增加[6]。如何理解多發傷急救的效果與時間的關系？可用公式E=M/T表示，“E”即“Effect”，代表多發傷急救的效果；“M”即“Measure”，表示所采取的救治措施；“T”即“Time”，表示救治時間。

從公式中可以看出，多發傷患者急救的效果，與單位時間內采取的措施成正比例關系，與救治的時間成反比例關系。即在多發傷救治中，單位時間內采取的措施(M)越多，急救時間(T)越短，救治效果(E)會更好，反之則較差。當然，前提是采取的救治措施(M)是正確和準確的。我國創傷急救醫務工作者為提高救治效果，縮短創傷救治鏈中各環節的處置或停留時間，加快嚴重創傷的處理速度，進行了不斷的探索和研究，也取得了可喜的成績。筆者醫院創傷中心從2006年開始對包括多發傷在內的嚴重創傷院前、院內急救，進行各環節指標考評及質量管理，將多發傷急救的時效性納入相關科室的質量考核的重要指標[1,7]。

2　急救“時間窗”的定量標準

關于多發傷急救的“時間窗”(therapy time window)范圍，國內外尚無統一的標準與規范，需要根據各救治單位具體情況，從空間與時間上加以界定。但值得肯定的是急救的時間理念，由越快越好的定性過程發展到精確的定量過程。發達國家從受傷呼叫急救至急救人員到達現場，需要5～10min，而在我國，城市在10min以上，院內通過所需要的時間更長[8]。盡管如此，現代多發傷急救的發展對急救的時效性提出了最低時間要求，如創傷急救“黃金1h”(golden 1 hour)、“黃金30min”(golden 30 minutes)、“鉑金10min”(platinum 10 minutes)、“零通過時間”(zero-time pass)等。

2.1“黃金1h”“黃金1h”指受傷后開始，呼叫120急救車、急救車趕至現場、轉運傷員、院內急診室急救、最后到手術室進行確定性治療這段時間[9]。它是以傷后在院前、院內搶救的連續性為基礎，針對嚴重創傷死亡的第二個高峰，是提高救治成功率和降低死亡率的最佳時間窗。急救措施包括使用基本的急救五大技術、復蘇和確定性救命手術。筆者前瞻性地研究了2006年1月～2010年12月204例進入“嚴重創傷救治綠色通道”的嚴重創傷(包括多發傷)患者，發現傷后至入院時間平均>1h，雖然設定了多項質量管理指標，做了大量工作，使各環節通過時間逐年有較大幅度的縮短，但從入院至確定性治療的時間還是徘徊在60min左右，在主、客觀上難以保證患者在傷后“黃金1h”內得到確定性治療[3]。目前國內尚無能保證多發傷患者在傷后1h內得到確定性治療的大宗文獻報道。因此，我國的創傷救治水平與發達國家相比還有差距，需努力縮短各環節處置時間。

2.2“黃金30min”針對多發傷患者休克發生率高達50%以上的特點，有人提出應在傷后“黃金30min”內進行快速休克復蘇，在30min內使組織液回輸，維持重要臟器的基本灌注[10]。這一理念強調多發傷急救時要進行及時、正確的液體復蘇，以保證隨后進行確定性救命手術的安全。近年來，隨著休克合理復蘇理念和策略的進展，多數學者認為，多發傷患者非控制性出血時，早期大量快速液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和組織氧供減少、代謝性酸中毒、血栓易位[11]。動物實驗及臨床研究結果表明限制/低壓復蘇非控制性出血休克效果優于積極/正壓復蘇[11]。有學者建議若無顱腦損傷，收縮壓可控制在≤90mmHg，若有顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌流，收縮壓應控制在>100mmHg。以腹部傷為主的多發傷患者休克復蘇實踐中，筆者觀察了41例休克患者，在患者得到確定性手術止血前的半小時內，復蘇液體量的選擇以患者血壓為參考，將患者的收縮壓控制在70～90mmHg是安全的[12]。

2.3“急救鉑金10min”“急救鉑金10min”是指傷后即刻至傷后10min內，采取一切有效的措施進行必要的急救[13]。這是基于醫療專業以外人員，如傷員或普通市民參與的、以自救互救為目標，提出的群體普及的時間概念[14]。目前，在國家急救醫療服務體系(EMSS)中，越來越重視嚴重創傷后公眾的現場急救，即“第一目擊者”(first responders)急救。許多突發疾病或意外傷害發生后，醫務人員往往難以在短時間內到達現場施救，即使在健全的急救網絡社區內，急救人員也很難保證每次在獲得報告后幾分鐘內到達現場，此時，“第一目擊者”在醫生到達前能否正確施救變得至關重要。許多證據表明，包括多發傷在內的相當一部分危急重癥患者，如能在10min內得到及時有效的急救，能大大降低院前患者的死亡率和傷殘率，訓練有素的“第一目擊者”在現場實施基本的生命支持措施，可以顯著改善傷員的預后[15]。目前，我國已將第一目擊急救者的培訓常態化，并成為創傷醫療服務體系中重要的組成部分[16]。

2.4“零通過時間”目前，多發傷急救離理想的“黃金1h”、“黃金30min”、“鉑金10min”等還存在較大差距，但隨著醫學科學的進步，急救“時間窗”的概念隨之改變，一些學者基于具體傷病的搶救時效，提出了創傷救治的"零通過時間"概念[3,17]。它沒有具體明確的時間段，僅僅是指當個體傷員在院前或院內急救過程中，在各個救治環節內采取一切措施，在最短的時間內通過急救、傷情評估、術前準備、術前檢查等，并沒有進行徒勞的檢查與處置，在各環節救治人員可以接受的時間內得到確定性治療。通過早期及時、正確的處置，救治“時間窗”可能被適當延長，不會影響多發傷救治的成功率。筆者認為，在多發傷急救中，只要各個環節在最短時間內做出了正確、有效的處理，保證了傷員在創傷救治鏈中診斷、救治的連續性和完整性，達到了創傷救治的"零通過時間"，也是急救時效性的體現。

3　個體與群體傷員救治的時效性

3.1個體急救時效性多發傷急救的個體時效性是指對單個傷員救治時，在最短的時間內，經過采取相應有效的急救措施，使傷員獲得最佳救治效果[18]。在具體傷員救治時，不同部位、不同的傷情，有不同的急救時間窗，要求醫務人員在最短時間內，采取最佳的處置方案和措施，達到最佳的治療效果。個體急救的時效性對規范現代創傷救治具有重要意義，是多發傷個體傷員急救的基本要求。盡管存在個體傷情及創傷反應的差異化、現場醫療資源和水平等因素的影響，但是，也必須在單位時間內，采取一切可能的措施，達到最好的急救效果。

3.2群體急救時效性創傷往往存在群體傷員，群體時效性是指在批量傷員救治時，采取高效、正確的分類進行快速傷情評估，在最短時間內，給予最佳治療措施，達到最佳治療效果[19]。在對批量傷員具體實施時效救治時，需先找出最危重傷員，分清多個重傷員處理的優先順序和轉送次序，針對不同傷員在最佳搶救時間窗內進行救治，避免和減少時間延遲和漏誤診率。只有在最佳時間窗內以群體時效性為前提，個體救治達到最佳化，才能真正提高救治效率，做到醫療與患者同在。

4　急救時效性的保證

多發傷急救的最佳目標是在最短的時間內達到最好的救治效果。具體而言，可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通暢等應該在“急救鉑金10min”內完成；創傷性失血性休克應該在傷后30min內得到合理的復蘇；胸、腹、盆腔的內臟損傷出血，嚴重的顱腦傷應該在“黃金1h”內進行確定性的救命手術。要達到這一理想的目標，必須從質量管理和技術層面，做好多發傷的急救工作，前者主要是要優化急救流程，后者體現的是救治技術。

4.1管理要求多發傷的急救是一個系統工程，涉及到醫院的各個救治環節，需要進行多方面的指揮、協調、溝通。首先需要醫療行政部門的協調，其次是全院相關科室的參與。目前，國內尚無成熟和統一的創傷質量管理標準，本創傷中心經過不斷的探索和完善，結合自身特點，初步形成了創傷質量評估體系[20]。具體內容：(1)建立創傷急救平臺：在專門收治創傷患者的急救單元(創傷科)基礎上，成立由急診科、創傷科、ICU、康復科等為核心組成的救治機構(創傷醫院)，影像診斷科、檢驗科、輸血科、麻醉科手術室有限參與，并在醫療行政部門的協調下，制定相關科室的制度和規范； (2)建立總協調人制度：由創傷醫院內副高職稱以上人員擔任，具有豐富的創傷救治經驗和組織、指揮、協調能力；(3)優化急救流程：從管理上規范創傷救治鏈上各環節的工作內容，明確規定時限要求、能做什么和不能做什么，提出最長通過時間限定要求；(4)建立創傷急救通訊聯系：通過電話、建立創傷急救微信群等方式，將危重、疑難多發傷患者的病例資料、相關檢查的結果及影像資料，在第一時間內電話通知相關人員，并在微信群中公布，大家可以在微信群內發表看法、處理意見，總結分析；(5)定期總結評價：創傷醫院內部每季度，全院范圍內每年舉行嚴重創傷救治質量分析會，對特殊病例特別是死亡病例進行回顧總結，擬定下一階段的目標或計劃。

4.2技術保證從技術層面上，多發傷急救需遵循“救命第一、功能第二”、“損害控制”的原則。損害控制外科(damage control surgery,DCS)策略是多發傷急救時效性的最好體現和保證，時效救治應貫穿于多發傷的院前、院內各救治環節中。傷情的復雜性、傷后的極端病理生理狀態如“死亡三角”等，都決定了多發傷的急救并非經過一個學科、一個專業的努力救治就能完成，而需要多學科、多專業人員的通力協作與配合，甚至需要分階段、分級實施，那些妄想經一次手術就能解決所有問題的想法是不可取和不可能的[21]。因此，DCS策略體現了多發傷急救中的緊急救命、生命功能支持和分期手術內涵。在院前急救時，使用六大救治技術，快速簡單有效地止血，保持傷員的生命穩定，迅速轉運；在急診室，快速評估、快速止血、保持呼吸道通暢等；在手術中，根據患者病情，結合術者經驗，靈活進行救命性處理，如緊急控制出血與污染，快速關閉胸、腹腔，快速進行骨盆外固定支架等；在ICU，重點維護重要臟器功能，預防或處置“危險三角”，分期分批有計劃實施確定性手術。從院前到院內各個救治單元采取這些治療措施，均是多發傷急救的時效性體現。

總之，多發傷急救時應遵循“快速、準確、有效”的原則，在最短的時間內傷情評估、進行急救、術前準備等，達到最佳的救治效果；多發傷急救的時間理念，已由越快越好的定性過程發展到精確的定量過程；分清個體傷員救治的時效性及批量傷員救治的群體時效性，對決定多發傷急救的優先順序，意義重大；要保證多發傷急救的時效性，必須建立一個與之相適應的制度和流程，在救治各個環節上遵循DCS策略。

[1] 張連陽.加強嚴重多發傷院內早期救治的質量控制[J].中華臨床醫師雜志,2008,2(12):1321-1325.

[2] 劉國輝,劉旭光.創傷救治的模式轉變-創傷患者區域協同急救網絡體系的建立[J].中華急診醫學雜志,2015,24(2):470-472.

[3] 姚元章，孫士錦，譚浩，等.嚴重創傷院內急救的時效性探討[J].創傷外科雜志,2011,13(2): 103-105.

[4] Giannakopoulos GF,Kolodzinskyi MN,Christiaans HM,et al.Helicopter Emergency Medical Services save lives: outcome in a cohort of 1073 polytraumatized patients[J].Eur J Emerg Med,2013,20(2):79-85.

[5] Murdock D.Trauma: when there’s no time to count[J].Aorn J,2008,87(2):322-328.

[6] 何忠杰，馬俊勛．論戰創傷急救的時效性[J].解放軍醫學雜志，2005,30(7):566-567.

[7] 姚元章，孫士錦，譚浩，等.嚴重創傷院內早期救治策略探討(附284例報告) [J].解放軍醫學雜志,2008,33(12):1404-1406.

[8] 中華醫學會創傷學分會.中國區域性創傷救治體系建設的專家建議[J].中華外科雜志,2015,53(8):571-573.

[9] Russo A.Negative and positive prognostic factors in polytrauma,especially referring to "golden hour"[J].Ann Ital Chir,2009,80(5):337-349.

[10] Wyen HI,Lefering R,Maegele M,et al.The golden hour of shock-how time is running out: prehospital time intervals in Germany--a multivariate analysis of 15, 103 patients from the Trauma Register DGU(R) [J].Emerg Med J,2013,30(12):1048-1055.

[11] 李輝,唐朝暉.損傷控制性復蘇在嚴重創傷救治中的應用[J].中華創傷雜志,2014,30(5):477-479.

[12] 姚元章.以腹部損傷為主的嚴重多發傷早期診治中的幾個問題[J].創傷外科雜志，2008，10(4):381-384.

[13] Zarei MR,Yarandi KK,Rasouli MR,et al.Modern concepts of transport in multiple trauma: a narrative review[J].Chin J Traumatol,2013,16(3):169-175.

[14] Murad MK,Issa DB,Mustafa FM,et al.Prehospital trauma system reduces mortality in severe trauma: a controlled study of road traffic casualties in Iraq[J].Prehosp Disaster Med,2012,27(1):36-41.

[15] 韓文斌,寧華,牛江平，等.PDCA循環下多模式培訓對提升第一目擊者急救知識技能的應用研究[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2015,10(1):94-96.

[16] 周燕玲.第一目擊者院外急救培訓的現實意義[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2011,6(3):265.

[17] 尹剛,李容飛,劉海恩,等.嚴重創傷急救程序-時間控制模式研究[J].創傷外科雜志,2015，17(2):117-119

[18] Smith A,Ouellet JF,Niven D,et al.Timeliness in obtaining emergent percutaneous procedures in severely injured patients: how long is too long and should we create quality assurance guidelines[J].Can J Surg,2013,56(6):E154-157.

[19] 王正國.大批量傷員的緊急救治[J].中華損傷與修復雜志:電子版,2015,10(3):1-3.

[20] 程曉斌,趙先柱,張連陽,等.多發傷院內緊急救治規范探討[J].創傷外科雜志,2010,12(1):4-7.

[21] 姚元章,張連陽,黃顯凱.嚴重創傷院內早期救治中的損害控制外科[J].創傷外科雜志, 2009,11(2):107-109.

(本文編輯： 黃小英)

On the timeliness of multiple trauma emergency

YAOYuan-zhang

(Emergency Department of Trauma Center of PLA,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

Multiple trauma is a “time-dependent” disease. “Time window” exists in its first-aid. Once the time delays or the “time window” is exceeded,patients may lose the best chance of rescue and the death rates and the incidence rate of comlications will increase. The adoption of correct and effective treatment measures to achieve the best treatment effect during the “time window” can reflect the timeliness of emergency treatment of polytrauma. Rapid emergency,trauma assessment,preoperative preparation in short time are basic requirements for the timeliness of emergency. The concept of timeliness in the first-aid of multiple trauma has evolved from a qualitative process of speed into a precise quantitative process. Recognition of the timeliness in the treatment of individuals and mass casulty has very important significance for the determination of priority in multiple trauma emergency. To ensure the effectiveness of multiple trauma emergency,a corresponding system and process must be established and the damage control surgery strategy must be followed during the treatment process in all aspects.

multiple injury; emergency; timeliness; management; damage control

400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心急救部

1009-4237(2016)05-0257-04

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.001

2016-03-03)