急性脊髓損傷綜合治療管理模式在臨床中的應用效果

呂甲濤,肖以磊,李忠民,陳秋蘭,張瑞敏,侯桂英

(1泰山醫學院聊城臨床學院，山東聊城252000；2聊城市人民醫院;3青島大學附屬醫院)

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急性脊髓損傷綜合治療管理模式在臨床中的應用效果

呂甲濤1,2,肖以磊2,李忠民2,陳秋蘭2,張瑞敏2,侯桂英3

(1泰山醫學院聊城臨床學院，山東聊城252000；2聊城市人民醫院;3青島大學附屬醫院)

摘要：目的探討急性脊髓損傷綜合治療管理模式的臨床應用效果。方法 急性脊髓損傷患者89例，其中應用綜合治療管理模式組32例，患者進入新的急性脊髓損傷綜合治療管理模式進行管理。同期入院但未進行綜合治療管理患者57例作為對照組。分別于入院時、治療后1、3、6個月采用美國脊髓損傷協會(ASIA)制定的評分標準對兩組患者運動、感覺功能進行評定。同期隨訪兩組患者及家屬進行滿意度調查。結果治療后1、3個月，兩組感覺、運動功能評分均有提高，綜合治療管理模式組提高更為明顯(P均<0.05)。治療后6個月，對照組患者運動、感覺功能評分均未再出現明顯提高；綜合治療管理模式組仍有明顯恢復，與對照組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。綜合治療管理模式組患者及家屬的滿意度明顯優于對照組(P均<0.05)。結論 急性脊髓損傷綜合治療管理模式在治療急性脊髓損傷方面臨床應用效果良好。

關鍵詞：脊髓損傷；管理模式；效果

急性脊髓損傷(SCI)是神經外科常見的嚴重創傷，包括原發性損傷和繼發性損傷，主要是由上行和下行神經纖維傳導阻斷引起的功能障礙。脊髓的損傷具有不可再生性[1]，目前仍沒有特效的治療方法。2013年1月~2014年9月，筆者采用新的SCI綜合治療管理模式治療SCI患者32例，取得了良好的效果。現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料SCI患者89例，男58例、女31例，年齡(40.4±10.5)歲。平均入院時間為受傷后(4.6±2.6)h。損傷部位在頸椎23例、胸椎44例、腰椎22例，行手術的患者56例。將患者隨機分為觀察組32例及對照組57例，觀察組入院時運動功能評分(38.6±13.8)分、感覺功能評分(92.4±30.5)分，對照組分別為(39.7±15.1)、(93.5±31.4)分，兩組年齡、性別構成、損傷部位、損傷程度、治療方法等方面比較差異無統計學意義。

1．2方法對照組給予常規治療：在轉移的過程中，應采取頸托固定的方法，防止二次損傷。對患者進行核磁共振掃描，對患者的年齡、病因、損傷節段、神經狀態、并發癥等進行評價。檢查結束后，存在手術指征者進行手術治療，并進行重癥監護。實驗組進行了SCI綜合治療的管理模式。此模式的流程如圖1所示。綜合治療管理模式特點:a.急救綠色通道:接到急救120電話后開啟綠色通道，急救現場根據患者癥狀、體征，懷疑存在頸髓損傷的患者即刻給予頸托制動，搬動時兩人保護頸部，動作輕柔，保護頸髓，避免二次損傷[2]，轉運途中通過車載視頻對講系統與急診神經外科醫生溝通，觀察病情，及時對癥處理，同時通知脊柱神經外科醫生、CT室、磁共振室，患者到院后即刻行頸椎CT及核磁共振掃描，判定具體傷情，決定下一步治療計劃[3]。b.多學科參與:SCI綜合救治管理參與科室包括脊柱神經外科、干細胞實驗室、骨科、影像科、檢驗科、手術室、康復科、心理咨詢科、信息科等相關科室。進行救治管理小組全體成員共同參與病例討論，針對每個患者形成個體化應急救治預案和長期治療計劃。積極進行多部門合作，啟動各科綠色通道，為患者救治爭取時間。入庫患者通過信息處理系統，在各科室管理計算機上有明確標記、提示為科室重點關注對象，設專人管理，并有相應的預案處理流程，確保患者安全。c.治療:早期給予激素大劑量治療，若SCI發生在3 h以內，給予甲強龍30 mg/kg沖擊治療，隨后每小時5.4 mg/kg，治療24 h；若損傷發生在3~8 h，起始劑量30 mg/kg，隨后每小時5.4 mg/kg，共治療48 h。同時給予營養神經，抗氧化劑、自由基清除劑及對癥支持治療，預防呼吸、泌尿系統感染和褥瘡等并發癥。伴有骨折、脫位、硬脊膜囊明顯受壓、脊髓變性、活動性出血者應積極準備手術[4]。通過手術減壓等方法，緩解脊髓受壓迫癥狀，避免損失進一步加重。術后的自體骨髓間充質干細胞移植，為神經功能的康復提供了新途徑[5]。d.規范院內轉運流程:轉送流程為：評估→處理→預約→護送。即轉運前必須認真評估患者的呼吸、血壓、心率、經皮血氧飽和度，引流管、敷料固定情況，患者神經功能癥狀，呼吸道有無痰液[6]。如上述各項指標正常，協助患者配戴頸托，連接備用氧氣裝置，攜帶轉運急救箱，提前預約檢查科室和轉入科室，并提供優先檢查和優先接待等各項服務。由責任醫生和護士護送轉運，嚴格交接流程，保障轉運安全，降低轉運過程中的危險，防止意外發生。e.心理調試：SCI多有不同程度的神經功能障礙，飲食、睡眠等多受到較大影響。而脊椎手術由于部位特殊，手術創傷較大?；颊呔駢毫Υ? 對預后缺乏信心，可出現煩躁不安、消極悲觀等情緒。針對患者心理特點，心理咨詢師提早干預，入院后即開始進行焦慮狀態評定[7]，并進行在院期間跟蹤評估，根據評定結果對患者進行心理干預，并認真解答患者提出的疑問，以消除患者的疑慮和恐懼心理，增強對治療的信心[8]。f.自我效能管理啟動：充分利用患者知識和經驗，發揮患者主觀能動性，提高患者治療依從性。實行自我管理是以健康教育為基礎的，通過口頭宣教、文字圖畫、院內網絡視頻不同方式給予患者教育，內容包括疾病癥狀體征、病因，藥物作用、注意事項、康復訓練的自我效能管理對預后的積極影響[9]。

圖1　SCI綜合治療管理模式流程圖

分別于入院時、治療后1、3、6個月采用美國脊髓損傷協會(ASIA)制定的評分標準對兩組患者運動、感覺功能進行評定。同期隨訪兩組患者及家屬的滿意度。

2結果

2.1兩組神經功能評分比較見表1。

表1　兩組神經功能評分比較(分，±s)

注：與對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05；與同組治療后6個月比較，cP<0.05。

2.2兩組滿意度比較觀察組患者滿意度、家屬滿意度分別為96.8%(31/32)、93.7%(30/32)，對照組分別為85.0%(49/57)、89.0%(51/57)。觀察組患者及家屬的滿意度均高于對照組(P均<0.05)。

3討論

SCI主要是影響年輕男性，其病理機制為脊髓產生廣泛而嚴重的挫傷、水腫、出血，并伴有大量炎性因子及免疫因子釋放[10]。SCI原發損傷部位的機械力量直接剪切神經細胞和內皮細胞的胞膜，首先在柔軟并富于血管的灰質區域形成出血壞死灶。而損傷后組織不均衡移動，也會使脊髓中心區出現出血，并有神經細胞膜和結締組織的剪切損害[11]。隨著脊髓壓縮的持續，會發生特殊的分子和細胞機制，進一步演化為繼發性損傷，最終導致神經細胞壞死、凋亡，從而使患者出現嚴重神經功能障礙。在SCI早期，這表現為一個逐漸加重的病理生理過程。因此，SCI患者盡早得到及時有效的治療至關重要。

SCI綜合治療管理模式可節省患者入院后的檢查時間，使患者第一時間得到有效治療。并利用多學科參與，使各種治療因素完美結合，整合醫院最佳醫療資源，為SCI患者提供最安全有效的治療方案，并針對每個患者形成個體化應急救治預案和長期治療計劃，使患者得到最大程度的康復。SCI綜合治療管理模式強調規范院內轉運流程，最大程度避免了SCI患者的二次損傷，為患者的最大程度康復提供可能，且還突出心理調試和自我效能管理的作用?？傊?，一切程序皆以患者為中心，一切為患者康復著想，拉近了患者及家屬與醫護人員的關系。本研究結果顯示，觀察組運動及感覺評分均高于對照組，觀察組滿意度高于對照組，提示SCI綜合治療管理模式在SCI的臨床治療中應用效果良好，且提高了患者及家屬的滿意度。

參考文獻：

[1] Watt JW, Wiredu E, Silva P, et al. Survival after short- or long-term ventilation after acute spinal cord injury: a single-centre 25-year retrospective study[J]. Spinal Cord, 2011,49(3):404-410.

[2] Vanderhave KL, Chiravuri S, Caird MS, et al. Cervical spine trauma in children and adults: perioperative considerations[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2011,19(6):319-327.

[3] Patel AA, Hurlbert RJ, Bono CM, et al. Classification and surgical decision making in acute subaxial cervical spine trauma[J]. Spine, 2010,35(21 Suppl):S228-S234.

[4] Lenehan B, Fisher CG, Vaccaro A, et al. The urgency of surgical decompression in acute central cord injuries with spondylosis and without instability[J]. Spine, 2010,35(21 Suppl):S180-S186.

[5] Das AK, Gopurappilly R, Parhar I. Current status and prospective application of stem cell-based therapies for spinal cord injury[J]. Curr Stem Cell Res Ther, 2011,6(2):93-104.

[6] Berney S, Bragge P, Granger C, et al. The acute respiratory management of cervical spinal cord injury in the first 6 weeks after injury: a systematic review[J]. Spinal Cord, 2011,49(1):17-29.

[7] Bonanno GA, Kennedy P, Galatzer-Levy IR, et al. Trajectories of resilience, depression, and anxiety following spinal cord injury[J]. Rehabil Psychol, 2012,57(3):236-247.

[8] Peter C, Müller R, Cieza A, et al. Psychological resources in spinal cord injury: a systematic literature review[J]. Spinal Cord, 2012,50(3):188-201.

[9] Ljungberg I, Kroll T, Libin A, et al. Using peer mentoring for people with spinal cord injury to enhance self-efficacy beliefs and prevent medical complications[J]. J Clin Nurs, 2011,20(3-4):351-358.

[10] Cuzzocrea S, Deigner HP, Genovese T, et al. Inhibition of ceramide biosynthesis ameliorates pathological consequences of spinal cord injury[J]. Shock, 2009,31(6):634-644.

[11] Guilcher SJ, Craven BC, Calzavara A, et al. Is the emergency department an appropriate substitute for primary care for persons with traumatic spinal cord injury[J]. Spinal Cord, 2013,51(3):202-208.

(收稿日期：2015-09-10)

中圖分類號：R826.64

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)01-0074-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.028

通信作者：李忠民(E-mail:15906354846@163.com)

基金項目：山東省自然科學基金資助項目(ZR2015HQ023)；山東省醫藥衛生科技發展計劃項目(2014WS0045)。