椎動脈支架置入術(shù)對顱內(nèi)椎動脈狹窄患者血流動力學(xué)的影響及術(shù)后再狹窄的影響因素研究

王鐵軍，石富銘，陳書閣，王金梅

102600北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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·論著·

椎動脈支架置入術(shù)對顱內(nèi)椎動脈狹窄患者血流動力學(xué)的影響及術(shù)后再狹窄的影響因素研究

王鐵軍，石富銘，陳書閣，王金梅

102600北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【摘要】目的探究椎動脈支架置入術(shù)對顱內(nèi)椎動脈狹窄(IVAS)患者血流動力學(xué)的影響，并分析IVAS患者術(shù)后再狹窄的影響因素。方法收集2012年2月—2014年2月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的IVAS患者106例，均行椎動脈支架置入術(shù)治療，術(shù)后平均隨訪1年，觀察IVAS患者術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內(nèi)段動脈搏動指數(shù)(PI)，顱外段血管管徑和阻力指數(shù)(RI)，顱內(nèi)段及顱外段收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)。根據(jù)隨訪結(jié)果將所有患者分為再狹窄組38例和無再狹窄組68例，比較兩組患者性別、年齡、吸煙情況及基礎(chǔ)疾病，分析IVAS患者術(shù)后再狹窄的影響因素。結(jié)果IVAS患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內(nèi)段PSV和EDV均慢于術(shù)前，PI均高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后6個月IVAS患者椎動脈顱內(nèi)段PSV及EDV達(dá)峰值，術(shù)后3個月PI最低。IVAS患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑大于術(shù)前，PSV及EDV均快于術(shù)前，RI低于術(shù)前(P<0.05)。再狹窄組與無再狹窄組患者年齡、性別、吸煙率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；再狹窄組患者冠心病發(fā)生率及糖尿病發(fā)生率高于無再狹窄組(P<0.05)。結(jié)論椎動脈支架置入術(shù)能有效改善IVAS患者椎動脈顱內(nèi)段及顱外段血流動力學(xué)，增加顱內(nèi)血流灌注，而IVAS患者術(shù)后再狹窄可能與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，與性別、年齡及吸煙無關(guān)。

【關(guān)鍵詞】椎底動脈供血不足；顱內(nèi)動脈疾?。蛔祫用}支架置入術(shù)；血流動力學(xué)

王鐵軍，石富銘，陳書閣，等.椎動脈支架置入術(shù)對顱內(nèi)椎動脈狹窄患者血流動力學(xué)的影響及術(shù)后再狹窄的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(1)：37-40.[www.syxnf.net]

Wang TJ，Shi FM，Chen SG，et al.Impact of vertebral artery stent implantation on hemodynamics of patients with intracranial vertebral artery stenosis and the influencing factors of postoperative restenosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(1)：37-40.

腦血管疾病的發(fā)病率和致殘率較高，其中缺血性腦血管疾病所占比例較大，且約25%的缺血性腦卒中患者為大腦后循環(huán)缺血，而椎動脈狹窄是后循環(huán)缺血、梗死的主要原因[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的加劇，椎動脈狹窄的發(fā)病率呈逐年增高趨勢[2]。椎基底動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時，供血區(qū)腦組織缺血、灌注不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、共濟(jì)失調(diào)、視力障礙、言語障礙、昏迷甚至偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有臨床研究顯示，顱內(nèi)椎動脈(intracranial vertebral artery，IVA)是椎動脈狹窄最易累及的部位，且容易出現(xiàn)腦缺血的臨床癥狀和體征[3]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，椎動脈支架置入術(shù)逐漸成為治療顱內(nèi)椎動脈狹窄(intracranial vertebral artery stenosis，IVAS)的重要方法，國內(nèi)外已有大量研究表明該方法具有較好的治療前景[4]。血管內(nèi)支架置入術(shù)與傳統(tǒng)的藥物治療相比，具有安全、高效、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，目前臨床上對于椎動脈支架置入術(shù)治療IVAS的臨床效果及其并發(fā)癥的研究較多，但對IVAS患者手術(shù)前后血流動力學(xué)變化的研究較少。為進(jìn)一步觀察椎動脈支架置入術(shù)對IVAS患者血流動力學(xué)的影響、分析IVAS患者術(shù)后再狹窄的影響因素，本研究回顧性分析了106例IVAS患者的臨床資料，并通過彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)及經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded sonography，TCCS)進(jìn)行綜合評價，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)有臨床癥狀的患者血管管徑狹窄率>50%，無臨床癥狀的患者血管管徑狹窄率>70%；(3)無椎動脈支架置入術(shù)禁忌證；(4)患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除椎動脈顱內(nèi)段外，還存在其他部位狹窄者；(2)合并嚴(yán)重的顱內(nèi)腫瘤、動脈炎性病變、動靜脈畸形病變或狹窄病變處血管存在動脈瘤者；(3)有出血史及出血傾向或合并心、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；(4)合并致殘性腦卒中者；(5)不能耐受抗血栓治療或?qū)υ煊皠┻^敏者；(6)椎動脈支架置入術(shù)失敗者；(7)臨床及隨訪資料不完整者[6]。

1.2一般資料收集2012年2月—2014年2月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)TCCS或數(shù)字減影血管造影(digital subtraetion angiography，DSA)確診為IVAS的患者106例，均行椎動脈支架置入術(shù)治療，其中男79例，女27例；年齡48~76歲，平均年齡(56.3±2.8)歲；平均病程(4.2±2.6)年；動脈狹窄長度4~38 mm，平均動脈狹窄長度(9.6±0.4)mm；狹窄程度56%~94%，平均狹窄程度(83.8±13.1)%。

1.3方法

1.3.1儀器和藥物(1)儀器：彩色多普勒超聲診斷儀(型號 IU-22，Philips公司)；經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(型號 EMS-9A，深圳德力凱公司)；Apollo支架(中國上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)；Cyphe支架(美國強生公司)；Firebird支架(中國上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)；Wingspan支架(美國波士頓科學(xué)公司)。(2)藥物：氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20000542，規(guī)格：75 mg×7片)；阿司匹林片(安徽東盛制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H34022637，規(guī)格：100 mg×30片)；尼莫地平注射液(拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20003010，規(guī)格：50 ml：10 mg)。

1.3.2治療方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前由高年資血管超聲醫(yī)師依據(jù)中國血管和淺表器官超聲檢查指南[7]分別采用3.0~9.0 MHz超寬頻線陣探頭和1.0~5.0 MHz純凈波探頭檢測椎動脈顱外段與顱內(nèi)段血管，記錄患者術(shù)前顱外段血管管徑、顱內(nèi)及顱外段收縮期峰值流速(peak systolic velocities,PSV)、舒張期末流速(end diastolic velocities,EDV)，計算椎動脈顱內(nèi)段搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)及顱外段阻力指數(shù)(resistive index，RI)。此外，患者還需行常規(guī)實驗室檢查以及心電圖、胸片等檢查。術(shù)前3~5 d開始口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d及他汀類藥物；術(shù)前2 h給予尼莫地平注射液靜脈泵入，3 ml/h。(2)手術(shù)過程：患者均給予局部麻醉，麻醉后采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，穿刺成功后置入動脈鞘；通過腦血管造影確定病變血管位置、狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況，通過動脈鞘將引導(dǎo)管頭端送至椎動脈狹窄部位近端10~20 mm處，對于病變嚴(yán)重的患者采用配套球囊進(jìn)行擴(kuò)張，在球囊預(yù)擴(kuò)張成功后沿微導(dǎo)絲放入支架于狹窄段，準(zhǔn)確定位后完全釋放支架，確認(rèn)無嚴(yán)重并發(fā)癥后結(jié)束手術(shù)；術(shù)畢去除動脈鞘，以無菌紗布覆蓋穿刺部位。(3)術(shù)后處理：行常規(guī)監(jiān)護(hù)，并給予皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，2次/d，連續(xù)抗凝3 d，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成；靜脈泵入尼莫地平注射液預(yù)防術(shù)后血管痙攣；口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林0.1 g/d共6個月；6個月后改為單獨口服阿司匹林0.1 g/d，或單獨口服氯吡格雷75 mg/d，長期服用[8]。按照術(shù)前方法采用CDFI及TCCS檢測患者術(shù)后1周及3、6、12個月的PSV、EDV、PI、RI。

1.4觀察指標(biāo)(1)血流動力學(xué)：術(shù)后通過電話或門診隨訪方式對患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪1年，觀察IVAS患者術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內(nèi)段PI、顱外段血管管徑和RI、顱內(nèi)段及顱外段PSV和EDV。(2)術(shù)后再狹窄影響因素：根據(jù)隨訪期間DSA或CT血管造影(CTA)復(fù)查結(jié)果將患者分為再狹窄組38例和無再狹窄組68例，比較兩組患者的性別、年齡、吸煙情況及基礎(chǔ)疾病，分析IVAS患者術(shù)后再狹窄的影響因素。再狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)：血管狹窄程度>50%，血管狹窄程度=(狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑-狹窄部位最小內(nèi)徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑×100%[9]。

2結(jié)果

2.1106例IVAS患者手術(shù)前后椎動脈顱內(nèi)段PSV、EDV及PI變化情況IVAS患者術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內(nèi)段PSV、EDV及PI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IVAS患者術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內(nèi)段PSV和EDV均慢于術(shù)前，PI均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月IVAS患者椎動脈顱內(nèi)段PSV及EDV達(dá)峰值，術(shù)后3個月PI最低，詳見表1。

2.2106例IVAS患者手術(shù)前后椎動脈顱外段血管管徑、PSV、EDV、RI變化情況IVAS患者術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑、PSV、EDV及RI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IVAS患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑大于術(shù)前，PSV及EDV均快于術(shù)前，RI低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3術(shù)后再狹窄影響因素分析兩組患者年齡、性別、吸煙率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；再狹窄組患者冠心病發(fā)生率及糖尿病發(fā)生率高于無再狹窄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3討論

椎動脈狹窄的主要原因為動脈粥樣硬化，而經(jīng)常規(guī)藥物保守治療后椎動脈患者腦卒中發(fā)生率仍高達(dá)15%[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，椎動脈支架置入術(shù)逐漸成為治療IVAS的重要方法，本研究通過觀察IVAS患者椎動脈置入術(shù)前后血流動力學(xué)變化及術(shù)后再狹窄情況，旨在為椎動脈支架置入術(shù)治療IVAS提供臨床依據(jù)。

表1106例IVAS患者手術(shù)前后椎動脈顱內(nèi)段PSV、EDV及PI比較

Table1ComparisonofPI，EDVandPSVofintracranialvertebralarteryofthe106patientswithIVASbeforeandaftersurgery

時間PSV(cm/s)EDV(cm/s)PI術(shù)前272±45128±39 0.78±0.12術(shù)后1周101±51a41±13a0.93±0.18a術(shù)后3個月132±49a52±28a0.88±0.20a術(shù)后6個月158±62a59±31a0.90±0.13a術(shù)后12個月134±44a53±30a0.91±0.18aF值114.291115.01419.108P值<0.05<0.05<0.05

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；PSV=收縮期峰值流速，EDV=舒張期末流速，PI=搏動指數(shù)

Table 2Comparison of the arterial diameter，PSV，EDV and RI of extracranial vertebral artery of the 106 patients with IVAS before and after surgery

時間血管管徑(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI術(shù)前3.3±0.454±1218±60.68±0.10術(shù)后1周3.6±0.3a68±11a23±3a0.63±0.08a術(shù)后3個月3.6±0.3a66±14a25±6a0.63±0.08a術(shù)后6個月3.6±0.3a64±18a25±8a0.63±0.08a術(shù)后12個月3.6±0.3a63±13a24±5a0.63±0.08aF值2.08111.98212.0361.773P值<0.05<0.05<0.05<0.05

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；RI=阻力指數(shù)

表3兩組患者術(shù)后再狹窄影響因素比較

Table 3Comparison of influencing factors of postoperative restenosis between the two groups

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男/女)吸煙〔n(%)〕基礎(chǔ)疾病〔n(%)〕高血壓 冠心病 糖尿病再狹窄組3854.0±1.233/518(47.5)30(78.9)31(81.5)24(63.1)無再狹窄組6856.0±0.846/2233(48.5)49(72.1)51(66.2)30(44.1)χ2(t)值2.137a1.2312.1511.2415.7234.291P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

注：a為t值

3.1血流動力學(xué)變化血流動力學(xué)指標(biāo)的動態(tài)變化可以間接判斷支架植入后血管的通暢性。TCCS是評估顱內(nèi)動脈狹窄性病變的一種無創(chuàng)性檢查手段，不僅可以測量狹窄血管的血流速度，還可以直接觀察動脈狹窄引起的血流紊亂影像[11-12]；Arkuszewski等[13]研究表明，TCCS能充分顯示血管腔內(nèi)血流充盈狀態(tài)，較經(jīng)顱多普勒(TCD)更加準(zhǔn)確、客觀。本研究結(jié)果顯示，IVAS患者術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內(nèi)段PSV、EDV及PI間有差異；IVAS患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱內(nèi)段PSV和EDV均慢于術(shù)前，PI均高于術(shù)前；且術(shù)后6個月IVAS患者椎動脈顱內(nèi)段PSV及EDV達(dá)峰值，術(shù)后3個月PI最低；表明椎動脈支架置入術(shù)能有效改善IVAS患者狹窄處血流通暢性。IVAS患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑、PSV、EDV及RI間有差異；IVAS患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月椎動脈顱外段血管管徑大于術(shù)前，PSV及EDV均快于術(shù)前，RI低于術(shù)前；表明椎動脈支架置入術(shù)不僅可以改善椎動脈顱內(nèi)段血流情況，還可以有效改善椎動脈顱外段血流情況，與周瑛華等[14]研究結(jié)果相符。

3.2術(shù)后再狹窄的影響因素椎動脈支架置入術(shù)雖然具有較高的手術(shù)成功率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率[15]，但仍不能避免術(shù)后再狹窄情況。本研究對106例椎動脈置入術(shù)后的IVAS患者進(jìn)行1年隨訪發(fā)現(xiàn)，38例患者出現(xiàn)再狹窄，占35.8%?；仡櫰渑R床資料并分析相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、吸煙率間無差異，表明年齡、性別、吸煙可能不是IVAS患者椎動脈支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素，與楊劍文等[16]研究結(jié)果顯示的吸煙是導(dǎo)致IVAS患者術(shù)后再狹窄的獨立危險因素不符，分析原因可能與本研究樣本量較少有關(guān)。引起IVAS患者術(shù)后再狹窄的因素眾多,包括血管本身的彈性回縮、血管重塑、血栓形成、血管平滑肌細(xì)胞過度增殖和遷移等，而患者自身基礎(chǔ)疾病也對椎動脈影響較大，尤其是心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、高脂血癥、高膽固醇血癥等。本研究結(jié)果顯示，再狹窄組患者冠心病發(fā)生率及糖尿病發(fā)生率高于無再狹窄組，表明基礎(chǔ)疾病可能導(dǎo)致IVAS患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，但并非所有基礎(chǔ)疾病，由于本研究樣本量較小，未對其他基礎(chǔ)疾病進(jìn)行觀察。椎動脈支架置入術(shù)后再狹窄的原因可能還與手術(shù)選擇的支架類型及術(shù)后護(hù)理等因素有關(guān)，但本研究未進(jìn)行觀察，有待進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，椎動脈支架置入術(shù)能有效改善IVAS患者椎動脈顱內(nèi)段及顱外段血流動力學(xué)，增加顱內(nèi)血流灌注，而IVAS患者術(shù)后再狹窄可能與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，與性別、年齡及吸煙無關(guān)。

作者貢獻(xiàn)：王鐵軍進(jìn)行實驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；陳書閣、王金梅進(jìn)行實驗實施、評估、資料收集；石富銘進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

【編后語】

本研究主要觀察了椎動脈支架置入術(shù)對IVAS患者血流動力學(xué)的影響，同時分析了IVAS患者術(shù)后再狹窄的影響因素，但納入的相關(guān)因素較少且僅進(jìn)行了單因素分析，據(jù)此所得結(jié)果及結(jié)論，科學(xué)性和可靠性稍差，建議作為下一步研究的方向之一，深入探討。參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：毛亞敏)

Impact of Vertebral Artery Stent Implantation on Hemodynamics of Patients With Intracranial Vertebral Artery Stenosis and the Influencing Factors of Postoperative Restenosis

WANGTie-jun，SHIFu-ming，CHENShu-ge，etal.

DepartmentofNeurology，People′sHospitalofDaxingDistrict，Beijing，Beijing102600，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the impact of vertebral artery stent implantation on hemodynamics of patients with intracranial vertebral artery stenosis，to analyze the influencing factors of postoperative restenosis.MethodsFrom February 2012 to February 2014，a total of 106 patients with intracranial vertebral artery stenosis were selected in the Department of Neurology，People′s Hospital of Daxing District，Beijing，all of them received vertebral artery stent implantation and were followed up for 1 year(average).Pulsatility index(PI)，peak systolic velocity(PSV)and end diastolic velocity(EDV)of intracranial vertebral artery，arterial diameter，resistance index(RI)，PSV and EDV of extracranial vertebral artery were observed before surgery，after 1 week，3 moths，6 months and 12 months of surgery.According to the follow-up result，the 106 patients were divided into A group(occurred postoperative restenosis，n=38)and B group(did not occurred postoperative restenosis，n=68)，gender，age，smoking status and underlying disease were compared between the two groups，and the influencing factors of postoperative restenosis were analyzed.ResultsAfter 1 week，3 moths，6 months and 12 months of surgery，PI of intracranial vertebral artery was statistically significantly higher than before surgery，respectively，while PSV and EDV of intracranial vertebral artery were statistically significantly slower than those before surgery(P<0.05)；PSV and EDV of intracranial vertebral artery reached the peak value after 6 months of surgery，while PI reached the minimum value after 3 months of surgery.After 1 week，3 moths，6 months and 12 months of surgery，arterial diameter of extracranial vertebral artery was statistically significantly larger than that before surgery，respectively，RI was statistically significantly lower than that before surgery，respectively，while PSV and EDV were statistically significantly faster than those before surgery(P<0.05).No statistically significant differences of age，gender or smoking rate was found between A group and B group(P>0.05)，while incidence of coronary heart disease and diabetes mellitus of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05).Conclusion Vertebral artery stent implantation can effectively improve the hemodynamics and intracranial blood perfusion of patients with intracranial vertebral artery stenosis，postoperative restenosis is possibly correlated with underlying disease，not correlated with gender，age or smoking.

【Key words】Vertebrobasilar insufficiency；Intracranial arterial diseases；Vertebral artery stenting；Hemodynamics

(收稿日期：2015-10-05；修回日期：2016-01-12)

【中圖分類號】R 743.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.010