前交通動脈瘤夾閉術后預后的影響因素研究

胡志卿，李 明，黨 偉，曾振東

518106廣東省深圳市光明新區人民醫院神經外科

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·論著·

前交通動脈瘤夾閉術后預后的影響因素研究

胡志卿，李 明，黨 偉，曾振東

518106廣東省深圳市光明新區人民醫院神經外科

【摘要】目的探討前交通動脈瘤夾閉術后預后的影響因素。方法選取廣東省深圳市光明新區人民醫院2012年2月—2015年2月收治的前交通動脈瘤患者62例，均進行前交通動脈瘤夾閉術，采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價患者預后。收集患者性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、高膽固醇血癥等)、動脈瘤情況(位置、直徑、走向、術前破裂情況及破裂次數等)、發病至手術時間、蛛網膜下腔出血嚴重程度、術前Hunt-Hess分級、術后并發癥情況(腦梗死、腦積水、腦水腫、動眼神經麻痹等)等，采用多因素logistic回歸分析篩選前交通動脈瘤夾閉術后預后的影響因素。結果62例患者中預后良好45例(預后良好組)，預后不良17例(預后不良組)。兩組患者性別、年齡、高血壓發生率、糖尿病發生率、冠心病發生率、高膽固醇血癥發生率、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、動脈瘤走向、發病至手術時間、術后動眼神經麻痹發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術前動脈瘤破裂發生率、動脈瘤破裂次數、蛛網膜下腔出血嚴重程度、術前Hunt-Hess分級、術后腦梗死發生率、術后腦積水發生率、術后腦水腫發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示，蛛網膜下腔出血嚴重程度≥Ⅲ級〔OR=2.008，95%CI(1.926，3.054)〕、術前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級〔OR=2.648，95%CI(1.552，4.463)〕、術前動脈瘤破裂〔OR=1.784，95%CI(1.142，2.864)〕、動脈瘤破裂次數〔OR=3.665，95%CI(1.158，5.167)〕、術后腦梗死〔OR=2.368，95%CI(1.228，4.032)〕、術后腦積水〔OR=1.883，95%CI(1.012，2.654)〕及術后腦水腫〔OR=1.630，95%CI(1.039，2.357)〕是前交通動脈瘤夾閉術后預后不良的危險因素(P<0.05)。結論蛛網膜下腔出血嚴重程度≥Ⅲ級、術前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、術前動脈瘤破裂、動脈瘤破裂次數、術后腦梗死、術后腦水腫及術后腦積水是前交通動脈瘤夾閉術后預后不良的危險因素。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；預后；影響因素分析

胡志卿，李明，黨偉，等.前交通動脈瘤夾閉術后預后的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(1)：33-36.[www.syxnf.net]

Hu ZQ，Li M，Dang W，et al.Influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(1)：33-36.

前交通動脈瘤占全部顱內動脈瘤的25%～30%，是最常見的顱內動脈瘤[1]。前交通動脈瘤病變位置較深、穿支血管較多并主要供應下丘腦、視交叉等顱內重要部位，動脈瘤頸暴露困難，而患者早期常無明顯臨床癥狀。動脈瘤破裂后通過影像學檢查可發現蛛網膜下腔出血，動脈瘤夾閉術是目前治療前交通動脈瘤的標準術式，但預后效果不一。本研究旨在探討前交通動脈瘤夾閉術后預后的影響因素，以為改善前交通動脈瘤患者夾閉術后預后提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選取廣東省深圳市光明新區人民醫院2012年2月—2015年2月收治的前交通動脈瘤患者62例，均采用動脈瘤夾閉術進行治療，其中男35例，女27例；年齡30～60歲，平均年齡(48.3±7.9)歲。入選標準：年齡≥18歲；經影像學檢查或手術確診為前交通動脈瘤；無手術禁忌證或肝腎功能障礙；未合并其他部位動脈瘤或其他顱內出血性疾病。

1.2動脈瘤夾閉術所有患者入院后行心電監護，給予控制血壓、鎮靜、預防癲癇、補液、維持水電質平衡、降低顱內壓等常規治療；術前行常規檢查，排除存在手術禁忌證者，于全身靜脈麻醉、氣管插管下進行手術，選取翼點或改良翼點作為手術入路，顯微鏡下分離載瘤動脈及動脈瘤，銳性分離瘤頸，充分暴露動脈瘤；根據動脈瘤位置、形態、走向等選取1枚或多枚合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸；采用多普勒超聲檢查動脈瘤夾閉情況，確保穿支動脈未被誤夾，夾閉效果不滿意者可取下動脈瘤夾重新夾閉；術后注意充分引流血性腦脊液，給予擴容、稀釋血液、防止血管痙攣、維持水電解質平衡等常規處理。

1.3觀察指標結合臨床實踐及相關文獻報道收集患者性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、高膽固醇血癥等)、動脈瘤情況(位置、直徑、走向、術前破裂情況及破裂次數等)、發病至手術時間、蛛網膜下腔出血嚴重程度、術前Hunt-Hess分級、術后并發癥情況(腦梗死、腦積水、腦水腫、動眼神經麻痹等)等，篩選前交通動脈瘤夾閉術后預后的影響因素。Hunt-Hess分級分為5個等級：患者無明顯臨床癥狀或僅表現為輕微頭痛、頸強直為Ⅰ級；患者無明顯神經功能缺損癥狀或表現為中、重度頭痛及頸強直為Ⅱ級；患者出現局灶性神經功能缺損癥狀，臨床表現為嗜睡、意識模糊為Ⅲ級；患者出現中重度偏癱、伴或不伴早期去腦強直及自主神經功能紊亂為Ⅳ級；患者處于深昏迷狀態、出現去大腦強直為Ⅴ級。

1.4預后評價標準采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價患者預后，死亡計1分；患者無大腦皮質功能，呈植物生存狀態計2分；患者存在嚴重認知功能障礙，留有嚴重殘疾，日常生活無法自理計3分；患者存在輕度偏癱或語言障礙，留有輕度殘疾，日常生活可自理計4分；患者恢復良好或基本恢復至發病前狀態計5分。以GOS評分1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

2結果

2.1單因素分析62例患者中預后良好45例(預后良好組)，預后不良17例(預后不良組)。兩組患者性別、年齡、高血壓發生率、糖尿病發生率、冠心病發生率、高膽固醇血癥發生率、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、動脈瘤走向、發病至手術時間、術后動眼神經麻痹發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術前動脈瘤破裂發生率、動脈瘤破裂次數、蛛網膜下腔出血嚴重程度、術前Hunt-Hess分級、術后腦梗死發生率、術后腦積水發生率、術后腦水腫發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1前交通動脈瘤夾閉術后預后影響因素的單因素分析

Table 1Univariate analysis on influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping

項目預后良好組(n=45)預后不良組(n=17)χ2(t)值P值項目預后良好組(n=45)預后不良組(n=17)χ2(t)值P值性別0.0540.817動脈瘤破裂次數(次)4.6380.031 男2510 1103 女207 ≥259年齡(x±s,歲)48.3±10.249.4±9.60.385a0.351發病至手術時間(d)0.6880.407既往患高血壓0.0990.753 <3299 是146 3~7126 否3111 >742既往患糖尿病0.1500.489蛛網膜下腔出血嚴重程度12.4200.030 是41 0級210 否4116 Ⅰ級75既往患冠心病1.6770.195 Ⅱ級107 是117 Ⅲ級33 否3410 Ⅳ級21既往患高膽固醇血癥0.5730.449 Ⅴ級21 是92術前Hunt-Hess分級8.9320.011 否3615 Ⅰ~Ⅱ級254動脈瘤位置0.9260.336 Ⅲ級145 后交通動脈與頸內動脈夾角后方278 Ⅳ~Ⅴ級68 后交通動脈起始處近段74術后腦梗死10.4400.001 后交通動脈段外側壁115 是15動脈瘤直徑(cm)0.6660.414 否4412 <1092術后腦積水8.3450.004 10~203013 是03 >2062 否4514動脈瘤走向0.4940.482術后腦水腫4.8640.027 幕上外上93 是13 幕下外下219 否4414 幕上后上42術后動眼神經麻痹0.1170.733 幕下后下113 是42術前動脈瘤破裂6.9660.008 否4115 有1512 無305

注：a為t值

2.2多因素分析以單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量(賦值見表2)，以預后作為因變量(預后良好=0，預后不良=1)進行多因素logistic回歸分析，結果顯示術前動脈瘤破裂、動脈瘤破裂次數、蛛網膜下腔出血嚴重程度≥Ⅲ級、術前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、術后腦梗死、術后腦積水及術后腦水腫是前交通動脈瘤夾閉術后預后不良的危險因素(P<0.05，見表3)。

表2　變量賦值表

表3前交通動脈瘤夾閉術后預后影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)術前動脈瘤破裂0.5770.2236.0140.0151.784(1.142,2.864)動脈瘤破裂次數0.9250.3664.9920.0283.665(1.158,5.167)蛛網膜下腔出血嚴重程度≥Ⅲ級0.6050.2143.8650.0412.008(1.926,3.054)術前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級0.9750.26613.0620.0002.648(1.552,4.463)術后腦梗死0.8020.1688.8470.0072.368(1.228,4.032)術后腦積水0.4950.3016.2890.0141.883(1.012,2.654)術后腦水腫0.4460.2084.0320.0401.630(1.039,2.357)

3討論

前交通動脈瘤的發病機制為腦動脈壁病變導致局限性或彌漫性動脈壁膨出，進而形成膨脹性、搏動性腫塊，即動脈瘤。前交通動脈瘤破裂出血可導致蛛網膜下腔出血，而動脈瘤破裂前患者可無任何臨床癥狀。因此，動脈瘤破裂出血患者常表現為急性起病且病情進展迅速，會出現頻繁嘔吐、頸項強直等臨床表現，嚴重者可對患者生命構成威脅[2]。動脈瘤夾閉術是目前治療前循環動脈瘤的標準術式[3]，但預后效果不一，除手術相關因素影響外，患者自身因素及術前、術后狀況也會影響前交通動脈瘤術后患者預后[4]。因此，探討前交通動脈瘤術后預后的影響因素具有重要的臨床意義。

有研究表明，前交通動脈瘤患者預后隨年齡增大而愈差[5]，但本研究結果顯示預后良好組與預后不良組患者年齡無明顯差異，與上述文獻報道不一致，分析其原因可能與本研究僅納入60歲以下患者、不包含70歲以上高齡患者有關。由于高齡患者機體功能較差，應激反應及出血耐受能力較差[6]，術后易出現肺部感染、腦梗死等，因此預后較差。

術前Hunt-Hess分級是評估患者術前狀況的有效指標[7]，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的前交通動脈瘤患者臨床癥狀較輕，常無腦內血腫、腦積水、腦室內出血等，且經術前脫水等處理后手術過程中動脈瘤周圍組織結構易充分暴露，動脈瘤對周圍組織侵襲較少，術中損傷其他組織的可能性降低[8]，因此Hunt-Hess分級可在一定程度上預測前交通動脈瘤患者的預后。本研究結果顯示，預后良好組與預后不良組患者術前Hunt-Hess存在明顯差異，且多因素logistic回歸分析結果顯示，術前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級是前交通動脈瘤夾閉術后預后不良的危險因素，與上述文獻報道一致。有學者指出，動脈瘤夾閉術術式對前交通動脈瘤夾閉術后患者的預后具有重要影響，而充分的解剖并充分暴露動脈瘤瘤頸是保證動脈瘤夾閉術成功的關鍵[9]，術前Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者由于并發腦內出血、腦積水、腦室旁出血及腦組織水腫等而導致手術難度增大、術中解剖結構不清、動脈瘤瘤頸暴露困難等，因此動脈瘤夾閉術效果大打折扣，患者預后相應變差。

本研究結果顯示，預后良好組與預后不良組患者術前動脈瘤破裂發生率及動脈瘤破裂次數間有明顯差異，多因素logistic回歸分析結果顯示，術前動脈瘤破裂及動脈瘤破裂次數均是前交通動脈瘤夾閉術后預后不良的危險因素。動脈瘤破裂后血液進入顱內組織，會影響手術視野并勢必造成手術時間延長，而動脈瘤破裂次數越多手術分離時間也會相應延長。此外，動脈瘤破裂出血引起的一系列機體應激反應也會影響患者預后[10]。因此，前交通動脈瘤夾閉術中應小心、仔細地進行動脈瘤分離以減少動脈瘤破裂及減輕動脈瘤破裂造成的二次損傷，改善患者預后。

綜上所述，前交通動脈瘤夾閉術后預后不良與患者性別、年齡、糖尿病、冠心病、高血壓及動脈瘤位置、直徑、走向、發病至手術時間等無關，而術前動脈瘤破裂、動脈瘤破裂次數、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、蛛網膜下腔出血嚴重程度≥Ⅲ級、術后腦梗死、術后腦水腫及術后腦積水是前交通動脈瘤夾閉術后預后不良的危險因素，臨床上應對此類患者進行充分評估，術中仔細操作以改善患者預后。但本研究樣本量較小、僅納入60歲以下患者、相關因素作用機制等仍未完全明確，因此所得結果及結論仍需進一步深入分析、驗證。

作者貢獻：胡志卿進行實驗設計與實施、資料收集整理，黨偉、曾振東進行實驗實施評估資料收集，李明進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Influencing Factors of Prognosis of Postoperative Anterior Communicating Artery Aneurysms Patients Treated by Aneurysm Clipping

HUZhi-qing，LIMing，DANGWei，etal.

DepartmentofNeurosurgery，People′sHospitalofNewGuangmingDistrict，Shenzhen，Shenzhen518106，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping.MethodsFrom February 2012 to February 2015，a total of 62 postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping were selected in the People′s Hospital of New Guangming District,Shenzhen.Glasgow Outcome Scale was used to evaluate the prognosis；gender，age，past medical history(including hypertension，diabetes，coronary heart disease and hypercholesterolemia)，aneurysms related conditions(locations，sizes，move towards，incidence of preoperative rupture and rupture times)，duration between attack and surgery，severity of subarachnoid hemorrhage，preoperative Hunt-Hess grading and incidence of postoperative complications(including cerebral infarction，hydrocephalus，encephaledema and oculomotor paralysis)were collected to analyze the influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping，multivariate logistic regression analysis was used.ResultsOf the 62 patients，45 cases got good prognosis(served as A group)，17 cases got poor prognosis(served as B group).No statistically significant differences of gender，age，incidence of hypertension，diabetes，coronary heart disease or hypercholesterolemia，locations，diameter or move towards of aneurysms，duration between attack and surgery or incidence of postoperative oculomotor paralysis was found between the two groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of severity of incidence of preoperative rupture of aneurysms，rupture times，subarachnoid hemorrhage，preoperative Hunt-Hess grading，incidence of postoperative cerebral infarction，hydrocephalus and encephaledema between the two groups(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，equal or over Ⅲ-grade severity of subarachnoid hemorrhage〔OR=2.008，95%CI(1.926，3.054)〕，equal or over Ⅲ-grade preoperative Hunt-Hess grading〔OR=2.648，95%CI(1.552，4.463)〕，preoperative rupture of aneurysms〔OR=1.784，95%CI(1.142，2.864)〕，rupture times〔OR=3.665，95%CI(1.158，5.167)〕，postoperative cerebral infarction〔OR=2.368，95%CI(1.228，4.032)〕，postoperative hydrocephalus〔OR=1.883，95%CI(1.012，2.654)〕 and postoperative encephaledema〔OR=1.630，95%CI(1.039，2.357)〕were risk factors of poor prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping(P<0.05).ConclusionEqual or over Ⅲ-grade severity of subarachnoid hemorrhage，equal or over Ⅲ-grade preoperative Hunt-Hess grading，preoperative rupture of aneurysms，rupture times，postoperative cerebral infarction，postoperative hydrocephalus and postoperative encephaledema are risk factors of poor prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping.

【Key words】Intracranial aneurysm；Prognosis；Root cause analysis

(收稿日期：2015-09-11；修回日期：2016-01-10)

【中圖分類號】R 743.9

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.009