楔狀缺損充填治療失敗的原因及預(yù)防進(jìn)展

李勁

(桂林市口腔醫(yī)院修復(fù)科，廣西 桂林 541001)

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楔狀缺損充填治療失敗的原因及預(yù)防進(jìn)展

李勁

(桂林市口腔醫(yī)院修復(fù)科，廣西 桂林 541001)

[摘要]楔狀缺損是一種常見(jiàn)的牙體硬組織缺損病損，臨床上主要通過(guò)充填的方法來(lái)修復(fù)缺損，但修復(fù)后遠(yuǎn)期成功率不算太高，究其原因是多方面的，對(duì)楔狀缺損充填失敗的原因及預(yù)防進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期待能更好地指導(dǎo)臨床工作。

[關(guān)鍵詞]楔狀缺損；充填；復(fù)合樹(shù)脂

楔狀缺損是一種在臨床上很常見(jiàn)的非齲性牙體硬組織疾病，其發(fā)病率較高。特別是在中老年患者中，發(fā)病率達(dá) 90%以上，且男性高于女性[1]。楔狀缺損早期癥狀不明顯，但進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成牙髓、根尖的病變。故其早期處理非常重要。楔狀缺損的治療主要為充填治療，但該部位沒(méi)有良好的固位形，缺損位于牙齦附近，粘接面很容易被污染，所以其充填修復(fù)失敗率較口腔內(nèi)其他部位的充填失敗率高。從以下幾個(gè)方面對(duì)楔狀缺損充填治療失敗的原因進(jìn)行分析并做一綜述。

1楔狀缺損的產(chǎn)生原因

1.1慢性機(jī)械磨損

楔狀缺損多由刷牙方式不當(dāng)和過(guò)度刷牙引起，橫向刷牙尤其是“拉鋸式”刷牙的機(jī)械磨損容易造成楔狀缺損的產(chǎn)生。有學(xué)者證明了牙刷毛的硬度、刷牙方法與楔狀缺損的發(fā)生有緊密的聯(lián)系[2]，更有人稱(chēng)之為刷牙缺損[3],這也就是楔狀缺損好發(fā)于唇頰面的原因，而且牙弓突出的前磨牙部位發(fā)生率最高。

1.2酸蝕

有學(xué)者認(rèn)為楔狀缺損的發(fā)生與酸蝕有關(guān)[4]，外源性的酸如酸性食物和飲料，內(nèi)源性的酸如體內(nèi)胃腸道返流的胃酸均可引起楔狀缺損。

1.3牙合力

牙體在受到較大的牙合力時(shí)，由應(yīng)力集中導(dǎo)致的牙齒表面顯微結(jié)構(gòu)組織喪失，從而出現(xiàn)牙頸部的缺損，有大量文獻(xiàn)指出牙齒在受到側(cè)向牙合力時(shí)容易導(dǎo)致楔狀缺損的產(chǎn)生[5]。

1.4其他如肌壓力、硬組織疲勞

牙齒頸部的牙體硬組織在咀嚼應(yīng)力的作用下容易發(fā)生疲勞，加上在外部機(jī)械摩擦和酸蝕等化學(xué)因素長(zhǎng)期協(xié)同作用下，出現(xiàn)牙頸部的缺損。

2楔狀缺損的治療誤區(qū)與預(yù)防

楔狀缺損的治療在臨床上常用直接充填的方法來(lái)進(jìn)行修復(fù)，充填的材料有玻璃離子、復(fù)合樹(shù)脂、流動(dòng)樹(shù)脂等，不同的充填材料、不同的充填方式在修復(fù)效果都會(huì)有差異。

2.1備牙不理想，沒(méi)把缺損表面的礦化層去除，影響粘接

楔狀缺損充填修復(fù)主要是粘接固位，粘接面的處理對(duì)粘接效果有著很大的影響。楔狀缺損的缺損面由于長(zhǎng)期暴露在口腔復(fù)雜的環(huán)境中，缺損處會(huì)形成反應(yīng)性變化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)及硬化牙本質(zhì)[6]，而硬化牙本質(zhì)表面過(guò)度礦化，牙本質(zhì)小管被礦化物堵塞，與正常牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)有差異，在抗酸蝕抗脫礦能力上強(qiáng)于正常牙本質(zhì)，粘接時(shí)不易在小管內(nèi)形成樹(shù)脂突，從而影響粘接效果。有研究指出，硬化牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度較正常牙本質(zhì)低26%～30%[7]。如果不把缺損表面的硬化牙本質(zhì)去除，則會(huì)降低粘接效果，造成修復(fù)失敗率升高[8]。這說(shuō)明在修復(fù)楔狀缺損時(shí)要打磨去除缺損面的硬化牙本質(zhì)，讓底層的正常牙本質(zhì)暴露，然后涂布粘接劑進(jìn)行粘接，才能保證粘接界面的完整，形成一個(gè)較好的封閉層，有效防止微滲漏的產(chǎn)生。

2.2材料選擇不合適

楔狀缺損的充填材料主要包括玻璃離子、流動(dòng)樹(shù)脂及復(fù)合樹(shù)脂等，每種材料均有其優(yōu)缺點(diǎn)，玻璃離子類(lèi)充填物對(duì)牙髓組織的刺激性小，充填后熱膨脹系數(shù)接近牙體組織，生物相容性好，能夠釋放氟離子抗齲，操作簡(jiǎn)便[9]。基于上述優(yōu)點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為玻璃離子類(lèi)充填材料可以替代復(fù)合樹(shù)脂來(lái)修復(fù)楔狀缺損[10]，但也有學(xué)者認(rèn)為玻璃離子提供的粘接力仍然小于復(fù)合樹(shù)脂粘接中機(jī)械鎖結(jié)固位所提供的粘接力[11]，而且其耐磨性不佳。加上在凝固過(guò)程中因?yàn)椴Ａщx子本身有親水性，吸水后體積出現(xiàn)膨脹，溶解性增大，導(dǎo)致其邊緣容易被侵蝕，密合性不好，出現(xiàn)微滲漏，造成修復(fù)失敗。光固化復(fù)合樹(shù)脂是一種高填料材料，具有粘接強(qiáng)度大、硬度高、性能穩(wěn)定、易于壓填成型等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用在楔狀缺損的修復(fù)中。不同品牌和型號(hào)的復(fù)合樹(shù)脂在聚合時(shí)體積會(huì)發(fā)生不同程度的收縮變形[12,13]，這種收縮可造成樹(shù)脂與洞壁之間的拉力，令交界面出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)致充填體-牙粘接面的封閉性受到破壞，進(jìn)而出現(xiàn)微滲漏和繼發(fā)齲[14]。傳統(tǒng)的流動(dòng)樹(shù)脂濕潤(rùn)性好，能與窩洞壁很好的貼合，減少樹(shù)脂中氣泡的形成，且彈性模量低，也是一種適合充填楔狀缺損的材料，但由于其內(nèi)部填料少，使得機(jī)械強(qiáng)度較低而且聚合收縮大，臨床上一般使用其配合光固化復(fù)合樹(shù)脂進(jìn)行充填修復(fù)楔狀缺損[15]。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，近年出現(xiàn)了一些新型流動(dòng)樹(shù)脂適合整層充填楔狀缺損，這種樹(shù)脂在增加透光度的同時(shí)還摻入一種光活性基團(tuán)，使其能在更大的層厚下整層固化。另外，這種樹(shù)脂中加入了一種能減緩聚合速度的聚氨酯二甲基丙烯酸酯，降低了樹(shù)脂的固化速度，減少樹(shù)脂的收縮應(yīng)力[16]。李智等[17]認(rèn)為這類(lèi)流動(dòng)樹(shù)脂能用于整層充填楔狀缺損。臨床上充填楔狀缺損時(shí)應(yīng)根據(jù)各種材料的特點(diǎn)作出正確的選擇，才能更好的發(fā)揮材料的優(yōu)勢(shì)，降低修復(fù)失敗率。

2.3隔濕處理不好，粘接面被污染

楔狀缺損好發(fā)部位為牙齒唇頰側(cè)釉牙骨質(zhì)交界處附近，已經(jīng)接近齦溝，這個(gè)特殊的位置，容易受到齦溝液污染，加上備牙操作時(shí)易損傷牙齦形成滲血并刺激齦溝液及唾液的分泌增加，使得粘接面被污染的幾率增大。唾液、齦溝液、血液的滲出均會(huì)影響充填材料的粘接效果[18]。在這些影響因素中，以血液滲出對(duì)粘接面的影響最大。Eiriksson等[19]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，酸蝕后的牙本質(zhì)界面若受到血液污染將會(huì)對(duì)粘接系統(tǒng)造成較大的影響，令粘接強(qiáng)度降低。這提示臨床上在充填楔狀缺損時(shí)要注意隔濕處理，有條件時(shí)盡量在使用橡皮障后再進(jìn)行充填，或者使用排齦線及排齦膏進(jìn)行排齦，機(jī)械性或化學(xué)性分離游離牙齦與牙體組織，不但減少齦溝液對(duì)粘接面的污染，還能降低備牙操作時(shí)對(duì)牙齦的損傷幾率[20]。對(duì)于一些位于齦下較深的楔狀缺損，在排齦效果不理想時(shí)，還可以結(jié)合高頻電刀進(jìn)行牙齦的修整以充分暴露粘接面，獲得更好的操作空間，大大提高充填修復(fù)的成功率[21]。

2.4酸蝕方式的選擇

根據(jù)粘接材料對(duì)牙本質(zhì)玷污層的不同作用機(jī)理，粘接系統(tǒng)又分自酸蝕和全酸蝕兩大類(lèi)，全酸蝕粘接系統(tǒng)是使用磷酸同時(shí)酸蝕牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)，完全去除牙本質(zhì)的玷污層，同時(shí)在牙本質(zhì)表面形成脫礦層，再涂布底膠，改善牙本質(zhì)表面的濕潤(rùn)性，使粘接劑滲入脫礦的牙本質(zhì)小管中形成樹(shù)脂突起提供有效的固位力。自酸蝕粘接系統(tǒng)將酸蝕劑和底膠混合在一起，溶解玷污層內(nèi)的礦物質(zhì)但保留了牙本質(zhì)的玷污層，利用玷污層和樹(shù)脂單體形成混合層并與底膠結(jié)固，成為樹(shù)脂突的一部分，實(shí)現(xiàn)樹(shù)脂和牙本質(zhì)的粘接。這兩種粘接系統(tǒng)各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于牙釉質(zhì)粘接來(lái)說(shuō)，全酸蝕系統(tǒng)是最有效的[22]，但全酸蝕系統(tǒng)對(duì)于牙本質(zhì)來(lái)說(shuō)則要求有一定的濕潤(rùn)，在牙本質(zhì)保持濕潤(rùn)的狀態(tài)下，膠原纖維才能充分伸展，粘結(jié)劑能夠滲入膠原纖維之間的空隙，從而形成一定厚度的混合層，增加粘結(jié)強(qiáng)度[23]。牙本質(zhì)過(guò)濕會(huì)降低粘接劑濃度，過(guò)干則會(huì)使得膠原纖維塌陷影響粘接劑的滲入，降低粘結(jié)效果。而且全酸蝕系統(tǒng)在酸蝕時(shí)要求嚴(yán)格控制好時(shí)間，時(shí)間過(guò)短達(dá)不到酸蝕目的，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)又會(huì)使混合層底部未封閉的膠原纖維有更多的暴露而改變了粘接界面，不但會(huì)降低粘接強(qiáng)度，還容易引起牙本質(zhì)過(guò)敏現(xiàn)象。自酸蝕系統(tǒng)因?yàn)椴恍枰獑为?dú)進(jìn)行酸蝕操作，降低了術(shù)后敏感的幾率，簡(jiǎn)化了臨床操作流程，而且隨著材料的發(fā)展，自酸蝕系統(tǒng)在牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度上已經(jīng)和全酸蝕系統(tǒng)差別不大[24]。不過(guò)為了保證牙釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度，有學(xué)者推薦先對(duì)釉質(zhì)進(jìn)行預(yù)酸蝕[25]，然后再使用自酸蝕系統(tǒng)的粘接劑，這樣可以提高臨床粘接效果。

2.5樹(shù)脂聚合收縮

臨床上使用的復(fù)合樹(shù)脂在固化時(shí)一般會(huì)伴有不同程度體積收縮[13]。這種聚合收縮會(huì)致使樹(shù)脂和牙體之間出現(xiàn)裂隙，產(chǎn)生微滲漏，引起邊緣著色、牙齒過(guò)敏甚至繼發(fā)齲壞，嚴(yán)重者導(dǎo)致修復(fù)失敗。樹(shù)脂聚合收縮主要與樹(shù)脂的填料含量，c因素及光固化方式有關(guān)。其中樹(shù)脂中的填料含量越高，聚合收縮就越小。而C因素是指充填窩洞的樹(shù)脂表面粘結(jié)面積與非粘結(jié)面積的比值, C因素越高, 復(fù)合樹(shù)脂的聚合收縮越大。為了降低C因素，臨床上通常使用分層固化的方式來(lái)進(jìn)行充填以減少樹(shù)脂粘接面積。此外，光固化時(shí)光照的模式也被認(rèn)為對(duì)樹(shù)脂聚合收縮有影響。有學(xué)者認(rèn)為，用兩步法進(jìn)行光固化，先弱光引導(dǎo)，再?gòu)?qiáng)光固化能減少樹(shù)脂的收縮應(yīng)力[26],但韓冰等[27]認(rèn)為光照模式對(duì)樹(shù)脂的聚合收縮影響不大，僅對(duì)固化后樹(shù)脂表面硬度有影響。

2.6咬合的調(diào)整

眾多的研究發(fā)現(xiàn)牙合力因素是導(dǎo)致楔狀缺損產(chǎn)生的原因之一[28]。天然牙在過(guò)大牙合力的作用下會(huì)在牙頸部出現(xiàn)張應(yīng)力的集中，使得釉牙骨質(zhì)界附近的牙釉質(zhì)出現(xiàn)表面伸展,造成了牙釉質(zhì)的變形, 最終致使牙齒頸部出現(xiàn)缺損[29]。由此可見(jiàn)楔狀缺損充填修復(fù)后對(duì)咬合進(jìn)行調(diào)整是必須要考慮的問(wèn)題。對(duì)于楔狀缺損修復(fù)若只是單純采取充填的方法而不對(duì)咬合進(jìn)行調(diào)整，致病因素將會(huì)繼續(xù)影響修復(fù)體，使充填的遠(yuǎn)期成功率降低。呂冬實(shí)[30]的研究表明楔狀缺損充填修復(fù)后若有咬牙合干擾，其充填脫落率明顯高于沒(méi)有咬牙合干擾的牙齒。這提醒臨床上對(duì)于楔狀缺損患牙的充填，修復(fù)后應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整咬合，減少側(cè)向合力，避免出現(xiàn)牙合創(chuàng)傷，才能提高遠(yuǎn)期修復(fù)成功率。

綜上所述，楔狀缺損充填修復(fù)后失敗的原因是有多方面的，醫(yī)生在臨床中要綜合考慮后對(duì)患牙選擇合適的材料并進(jìn)行合理的操作，這樣才能最大限度的提高楔狀缺損充填修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率。

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[編輯]方多

[收稿日期]2016-05-06

[基金項(xiàng)目]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2015039)，

[作者簡(jiǎn)介]李勁(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事口腔科臨床工作，123024334@qq.com。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)24-0089-04

[引著格式]李勁. 楔狀缺損充填治療失敗的原因及預(yù)防進(jìn)展[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(24):89～92.