婦幼保健院臨床藥師干預抗菌藥物應用的效果分析

鄭 新，劉 福，朱玉清，王緝義，嚴健聰

（廣西壯族自治區玉林市婦幼保健院藥劑科，廣西 玉林 537000）

婦幼保健院臨床藥師干預抗菌藥物應用的效果分析

鄭 新，劉 福，朱玉清，王緝義，嚴健聰

（廣西壯族自治區玉林市婦幼保健院藥劑科，廣西 玉林 537000）

目的 探討婦幼保健院臨床藥師干預抗菌藥物應用的效果。方法 對醫院臨床藥師干預前（2011年）、干預當年（2012年）、干預后2年（2014年）的出院病歷抗菌藥物使用情況進行評價，并歸納日常工作模式及其持續效果。結果 臨床藥師干預當年住院患者抗菌藥物使用率（53．68%）和抗菌藥物使用強度（32．82）低于干預前的70．64%和48．04（P＜0．05)，金額占比、聯合用藥不合理率均低于干預前（P＜0．05)，抗菌藥物使用前送檢率（35．67%）和限制級使用前送檢率(63．41%)均高于干預前（P＜0．05)。干預后醫院臨床抗菌藥物各指標達到衛計委的要求，并能長期持續改進。結論 婦幼保健院配備臨床藥師，通過日常有效的工作模式對抗菌藥物應用進行干預，有助于臨床積極、長效地合理用藥。

抗菌藥物；臨床藥師；干預；婦幼保健院；合理用藥

隨著我國醫療衛生事業的全面發展，以“合理用藥”為核心的藥學服務日益重要，體現在臨床藥物治療方案選擇、特殊人群藥物劑量調整、藥品不良反應監測等方面對藥學服務存在迫切需求[1]。目前，婦幼保健院藥學服務正處于起步階段，甚至全國50個臨床藥學基地沒有一個婦產科專業，僅1個兒科專業[2]。抗菌藥物管理無疑是較好的切入點。2012年1月，我院正式成立臨床藥學組，逐步對住院病區抗菌藥物進行干預，協助臨床合理用藥。筆者對比了臨床藥師干預前（2011年）、干預當年（2012年）、干預后2年（2014年）出院病歷抗菌藥物使用情況，歸納婦幼保健院臨床藥師干預的日常工作模式及其持續效果。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源

收集我院臨床藥師參與臨床干預前（2011年）、干預當年（2012年）、干預后2年（2014年）兒科、婦科、產科使用抗菌藥物的所有出院病歷，對比分析其使用率和使用強度。隨機抽取900例（各科每年抽取100例）進行抗菌藥物和其他具體用藥情況的點評分析。因婦幼保健院患者構成和病種相對固定，患者一般資料比較無統計學差異（P＞0．05），具可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較（n＝100）

1．2 調查內容及干預方式

采用回顧性方法，調查臨床藥師干預前我院兒科、婦科、產科住院患者抗菌藥物的使用率、使用強度、使用強度排名前3藥物排名、金額占比、微生物送檢率、聯合用藥等基本情況。臨床藥師加強學習相關疾病的臨床診療、抗感染知識及指南，通過日常查房、用藥咨詢、抗感染會診、醫囑審核監控各病區抗菌藥物的使用情況；主動與臨床醫師及護士溝通，糾正發現的不合理用藥；同時，通過院內、科內抗菌藥物知識講課和信息系統發布每月抗菌藥物指標完成情況、病歷點評存在問題、臨床藥訊等方式，多渠道地協助臨床合理用藥。然后調查干預當年抗菌藥物上述的用藥情況及干預后2年的效果。

1．3 療效判定標準

按《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典和DDD值》計算抗菌藥使用強度(AUD)，用藥頻度(DDDs)＝年消耗藥品量／DDD；而AUD以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥的DDD數[即DDD／(100人·日)]表示，其值＝(DDDs／用藥總人天數)×100；無兒童DDD值，故按照成人計算[3]。根據“2011－2013各年全國抗菌藥物專項整治活動”及我院“抗菌藥物責任狀”相關規定，住院患者抗菌藥使用率應≤60．00%（其中兒科≤79．00%，婦科≤54．00%，產科≤38．00%）；AUD應≤40．0（其中兒科應≤20．0，婦產科應≤40．0）；抗菌藥物使用前送檢率應≥30．00%，限制級使用前送檢率應≥50．00%；所有用藥指標應要體現逐步改善。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《實用抗感染治療學》[4]、第8版《兒科學》、第8版《婦產科學》中抗菌藥合理應用的評估指標：有無抗感染指征，有無聯合用藥指征，藥物的用量、療程、途徑、頻次是否符合藥物說明書規定，是否按病原菌、PK／PD特點和患者的病理生理狀況等遴選。

1．4 統計學處理

采用Excel 2003軟件錄入數據，采用SPSS 18．0統計軟件統計。計數資料采用百分比表示，行 χ2檢驗；計量資料以±s表示，行 t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2．1 抗菌藥物使用率

干預后2年各數值均繼續下降，全部達標，提示住院患者使用率干預成效顯著并能持續改進。結果見表2。

表2 干預前后各科抗菌藥物使用率比較(%)

2．2 抗菌藥物AUD

干預后2年各數值均繼續下降，全部達標，提示住院患者使用強度干預成效顯著并能持續改進。結果見表3。

2．3 抗菌藥物DDDs

臨床藥師干預后，各科的抗菌藥物品種得到了優化，DDDs均逐步降低，其中婦科、產科頭孢呋辛降低最為明顯。結合抗菌藥物使用強度和感染病種、圍術期預防用藥，提示DDDs排名前3位用藥品種及劑量是合理的，并體現持續改進。結果見表4。

表3 干預前后各科抗菌藥物AUD比較

表4 干預前后各科DDDs排名前3位抗菌藥物

2．4 抗菌藥物其他指標

臨床藥師干預后2年，各指標仍有改善，提示干預成效顯著，并持續改進。結果見表5。

表5 干預前后抗菌藥物其他指標比較[例(%)，n＝300]

3 討論

孕期、哺乳期、兒童是特殊人群，但由于用藥相對局限，長期以來又缺乏切實有效的日常管理干預措施，存在品種雜，遴選亂，用藥劑量、頻次、療程不規范等情況，更容易增長細菌耐藥性。抗菌藥物的應用管理情況還影響著醫院的合理用藥水平和醫療服務質量[5]，而合理用藥主要取決于醫師和藥師的影響[6－7]。臨床藥師具有藥學知識背景，對抗菌藥物相關法規文件解析、新進展、藥理學、藥代動力學及細菌耐藥性等方面的內容更專業，因此加強抗菌藥物監督管理，促進其合理應用，是醫院臨床藥師的重要任務[8]。

經臨床藥師調查發現，干預前我院總體抗菌藥物使用率≥60．00%，兒科、婦科使用率較高；總體抗菌AUD≥40．0，兒科、婦科、產科均未達標；其他還存在微生物送檢率偏低、聯合用藥過高等不同程度的不合理現象。臨床藥師開展工作以來，各病區抗菌藥物使用率和使用強度均明顯下降，其他用藥指標明顯改善（P＜0．05）。干預后2年，各指標全部達標，而且仍有降低，提示臨床藥師日常干預工作有助于臨床積極、長效地合理用藥。

我院臨床藥師參與臨床抗菌藥物干預工作，協助醫護進行合理用藥的日常工作模式及效果如下：1）不同學科之間診療情況差別很大，分配專科專人進行干預工作可以有的放矢，深入細致。2）加強專科臨床診療知識和檢驗檢查技能的學習，才能更好地理解臨床醫護的工作及方便交流，才能根據具體病情優化用藥方案，如妊娠高血壓易合并低蛋白血癥[9]，剖宮產時給予頭孢呋辛較頭孢唑林，后者蛋白結合率為80%高于前者，故更安全。3）日常查房，充分了解患者基本情況，判斷是否需要抗感染治療，直接降低抗菌藥物使用率，如急性上呼吸道感染約90%由病毒引起[10]、婦產科手術吸收熱、抗菌藥物引起的藥物熱并非細菌感染等；同時，應每日觀察治療進展，及時調整用藥方案，既可加強醫護溝通又可積累專科知識。4）臨床藥師干預是抗菌藥物強度下降的重要推動力[11]，表現在日常醫囑審核，及時與臨床醫生溝通，盡早避免不合理用藥，逐步糾正臨床劑量不適宜和用藥時間長的情況，如產科剖宮產預防用頭孢呋辛DDDs下降了85．74%，最為明顯，干預前使用規格為1．0 g，斷臍后給予2．0 g靜脈滴注，每日2～3次，4～6 d。臨床藥師根據2009年《剖宮產圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則》和2011年《剖宮產圍手術期預防性應用抗生素的臨床分析》認為劑量、預防頻次及時程均不合理。干預后，臨床改成規格為1．5 g，斷臍后給予1．5 g靜脈滴注，每12 h 1次，2～3 d。進一步改為斷臍后頭孢呋辛1．5 g或頭孢唑林1～2 g，單次或24 h內再給予1次。5)參與抗感染會診，提出藥學專業意見，避免不合理的抗菌藥物藥物遴選、聯合用藥及升級，減少患者經濟負擔，如兒科哌拉西林他唑巴坦已覆蓋頭孢唑林抗菌譜，無需聯合；婦產科解脲支原體感染，克拉霉素和多西環素重復用藥；頭孢哌酮舒巴坦血腦屏障幾乎無通透等。6）協助護士做好護理工作，如延長輸注和持續輸注哌拉西林他唑巴坦的優越性[12]；頭孢曲松避免續接林格溶液等。7）孕期、哺乳期、兒童的用藥禁忌及注意事項相對較多，個體化的床邊用藥教育不僅能打消患者對嬰兒或胎兒受藥物影響程度的擔憂，還能提高用藥依從性、避免不良反應的發生，如阿奇霉素可安全用于妊娠期肺炎支原體感染[13]，多西環素避免餐時或睡前給藥造成食道損害等[4]。8）每月進行抗菌藥物專項病歷點評，匯總、分析不合理情況，并上報醫務科。9）某些抗菌藥物，如哌拉西林他唑巴坦、氟氯西林和頭孢地嗪的國內說明書均沒有明確的兒童劑量；婦產科醫生會更關注各種抗菌藥物透過胎盤和乳汁的比率或濃度。臨床藥師應查找國內外相關文獻指南和藥品說明書，及時完善兒科常用抗菌藥物劑量和孕期、哺乳期抗菌藥物使用規范[14]，利用醫院信息系統每月對抗菌藥物使用具體情況及相關指標進行公示，設置《臨床藥訊》抗菌藥物專欄，不定期進行科室或全院抗菌藥物專項培訓等。

2011年至2013年抗菌藥物專項整治以來，通過臨床藥師的多渠道、長期干預，我院抗菌藥物應用各方面情況比干預前有了顯著的改善，并能在干預后2年保持持續改進，但仍存在個別不合理現象仍需進一步干預糾正。婦幼保健院與綜合醫院一樣，同樣面臨細菌耐藥的變遷、診療技術的革新、抗菌藥物應用的進展，配備和培養專職專科臨床藥師，有利于干預工作日常化、規范化、專業技術化，提高藥師的社會價值、促進合理用藥和醫院藥學的發展。

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Effect of Clinical Pharmacist Intervention on the Rational Use of Antibiotics in M aternal and Child Health Care Hospital

Zheng Xin,Liu Fu,Zhu Yuqing,Wang Jiyi,Yan Jiancong

(Department of Pharmacy,Yulin Maternal and Child Health Care Hospital,Yulin,Guangxi,China 537000)

Objective To discuss the effect of clinical pharmacists′intervention on rational use of antibiotics in maternal and child health care hospital．M ethods The usage of antibacterial drugs in 3 periods,pre－intervention(2011),intervention(2012)and 2 years after the intervention(2014)were evaluated,and the daily work patterns of clinical pharmacist and its lasting results were summarized．Results The antimicrobial rate of all hospitalized patients in intervention and pre－intervention were 53．68% and 70．64%,respectively with statistically significant difference(P＜0．05),and in usage density,they were 32．82 and 48．04(P＜0．05)．What′s more,the amount,combination and unrational rate were also lower than that in pre－intervention(P＜0．05)．On the other side,the total and limit level of antibacterial drugs germiculture rate were 35．67% and 63．41%,which were both higher than that in pre－intervention (P＜0．05)．The indexes gradually after the intervention in the clinical antibacterial drug reached the requirements of Health Development′s planning commission,and could be improvement continuously．Conclusion Through the effective daily work patterns of antimicrobial application to intervene,clinical pharmacist in maternal and child health care hospital is helpful to rational drug use actively and continuously．

antibacterial drugs;clinical pharmacist;intervention;maternal and child health care hospital;rational drug use

R969．3；R978．1

A

1006－4931(2016)01－0077－03

鄭新（1982－），男，大學本科，主管藥師，研究方向為醫院藥學和臨床藥學，（電話）0775－2306215（電子信箱）achircheng＠sina．com。

2015－01－27；

2015－06－25)