左西孟旦治療冠脈搭橋術后低心排綜合征并急性腎損傷20例臨床評價

施乾坤，章 淬，肖繼來

（南京醫科大學附屬南京醫院·南京市第一醫院重癥醫學科，江蘇 南京 210006）

左西孟旦治療冠脈搭橋術后低心排綜合征并急性腎損傷20例臨床評價

施乾坤，章 淬，肖繼來

（南京醫科大學附屬南京醫院·南京市第一醫院重癥醫學科，江蘇 南京 210006）

目的 觀察左西孟旦治療冠脈搭橋術后低心排綜合征合并急性腎損傷的臨床療效。方法 將40例冠脈搭橋術后低心排綜合征合并急性腎損傷患者隨機分為對照組和觀察組，各20例。對照組患者采用多巴胺處理，觀察組患者采用左西孟旦注射液處理。檢測兩組患者術前及術后24 h左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）以評價心排出量，同時觀察血肌酐（Cr）、血胱抑素C（Cys C）水平變化，計算腎小球濾過率（GFR）差異以評價腎功能損害程度，觀察兩組患者藥品不良反應發生情況。結果 治療后，兩組患者LVEF及LVFS較治療前均明顯提高（P＜0．05），且觀察組患者改善程度更顯著（P＜0．05）；兩組患者Cr及Csy C較治療前均明顯上升（P＜0．05），且觀察組Csy C上升程度更顯著（P＜0．05）；兩組患者GFR較治療前顯著降低（P＜0．05），且觀察組下降程度更顯著（P＜0．05）；對照組不良事件發生率顯著高于觀察組（P＜0．05）。結論 左西孟旦注射液療效確切、安全，能顯著改善冠脈搭橋術后心排出量，同時能顯著降低低心排綜合征對腎功能的急性損害。

左西孟旦；冠狀動脈搭橋術；低心排綜合征；急性腎損傷；安全性

冠脈搭橋術是用于修復或替換梗阻的冠狀動脈以改善心臟心肌血供的術式，術后低血容量、心肌功能損害、心臟壓塞、血管舒縮功能失常、電解質酸堿紊亂等都可誘發術后低心排綜合征的發生[1]。腎臟是對低灌注反應較敏感的器官，在心排出量減少時，患者往往合并急性腎功能損傷[2]。因而有效改善術后低心排出癥狀是治療繼發急性腎損傷的關鍵。左西孟旦為血管活性藥物，可用于治療各種原因引起的充血性心力衰竭，療效良好[3]。本研究中采用左西孟旦治療療冠脈搭橋術后低心排綜合征合并急性腎損傷，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年8月至2014年8月醫院收治的冠脈搭橋術后低心排綜合征合并急性腎損傷患者40例。納入標準[4]：冠狀動脈造影顯示冠脈病變狹窄程度不低于70%，需接受冠脈搭橋手術；術前美國紐約心臟病協會(NYHA)心臟功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：術前1個月內有心肌梗死情況；2次或多次心臟手術患者；術前肝臟和腎臟功能指標異常；嚴重的慢性支氣管炎肺氣腫、肺功能減退；急診冠脈搭橋手術；藥物過敏史；孕婦及哺乳期婦女。所有患者入組前均告知試驗相關內容及注意事項并簽署知情同意書，試驗內容上報醫學倫理委員會并獲批準。按隨機數字表法將40例患者分為對照組和觀察組，各20例。對照組中，男12例，女8例；年齡39～55歲，平均（43．33±5．31）歲。觀察組中，男11例，女9例；年齡33～58歲，平均（44．34±4．58）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組患者予常規強心方案治療，即多巴胺注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020706，規格為每支2 mL∶20 mg）3～8 μg／(kg·min)持續靜脈泵入，間斷給予血漿或人血白蛋白注射液等膠體支持后靜脈使用利尿劑，根據情況監測生命體征，促進排痰，使用抗生素預防感染。觀察組患者在對照組基礎上加用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043，規格為每支5 mL∶12．5 mg）治療，初始劑量為10 μg／kg，靜脈注射時間10 min，此后以0．1～0．2 μg／(kg·min)持續靜脈泵入23 h。

1．3 觀察指標與療效判定標準

心排出量評價指標：患者分別于手術前及術后24 h行心臟彩超檢查，觀察左室射血分數（LVEF）及左室短軸縮短率（LVFS）。腎功能評價指標：患者分別于手術前及術后 1周晨抽外周靜脈血，觀察血肌酐（Cr）及血胱抑素 C（Csy C）水平，同時按 Cockcroft－Gault公式計算患者治療前后腎小球濾過率（GFR）差異。GFR（mL／min／1．73 m2）＝0．84×內生肌酐清除率（cCr）× 1．73／體表面積（BSA），女性患者在此結果基礎上 × 0．85。其 中 ，cCr＝[(140－年 齡 )×體 重 (kg)]／[0．818×血肌酐 (μmol／L)]；BSA＝1＋[(身高＋體重)－160]／100，身高單位為cm，體重單位為kg。同時觀察患者治療不良反應發生情況以評價其安全性。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表1至表3。觀察組用藥后出現1例低鉀血癥，補鉀對癥處理后恢復正常，總不良事件發生率為5．00%。對照組患者有1例出現室顫，治療無效后死亡，還有2例患者出現明顯快速房顫，總不良事件發生率為15．00%。對照組不良事件發生率顯著高于觀察組（P＜0．05）。

表1 兩組患者LVEF及LVFS變化比較（±s，%，n＝20）

表1 兩組患者LVEF及LVFS變化比較（±s，%，n＝20）

注：與本組治療前相比，△P＜0．05；與對照組治療后相比，*P＜0．05。下表同。

組別LVEF LVFS對照組觀察組治療前30．58±3．14 30．29±4．41治療后36．73±5．27△40．87±5．58△*治療前21．58±2．25 22．16±2．89治療后24．43±7．76△30．25±6．19△*

3 討論

急性腎損傷是冠脈搭橋術后由各種原因引起的腎功能突然下降而出現的臨床綜合征，可顯著增加心臟手術后的死亡率，且影響患者的中遠期結果，是常見的嚴重影響手術預后的并發癥。其中術后心排出量顯著下降導致腎灌注不足是誘發急性腎損傷的重要原因之一[5]。故有效改善患者冠脈搭橋術后低心排綜合征是預防和治療急性腎損傷的關鍵。強心治療能提高心肌收縮力，改善心排出量，是治療因低心排綜合征所致急性腎損傷的有效方法[6]。由于洋地黃類藥物在急性冠脈綜合征期間存在相對禁忌，臨床較少使用[7]。常規多采用β受體激動劑（如多巴胺等）或磷酸二酯酶抑制劑，通過提高心肌內環磷酸腺苷濃度，以達到正性肌力及擴張外周血管的效果。但該類藥物會增加心肌耗氧量，誘發心律失常，增加患者病死率[8]。

表2 兩組患者Cr，Csy C水平變化比較（±s，n＝20）

表2 兩組患者Cr，Csy C水平變化比較（±s，n＝20）

組別Cr（μmol／L） Csy C（mg／L）對照組觀察組治療前76．53±15．58 77．84±14．29治療后88．26±11．32△86．87±15．38△治療前0．59±0．25 0．61±0．29治療后2．20±0．51△1．79±0．49△*

表3 兩組患者GFR變化比較[±s，mL／(min·1．73 m2)，n＝20]

表3 兩組患者GFR變化比較[±s，mL／(min·1．73 m2)，n＝20]

組別對照組觀察組治療前100．53±14．85 99．84±12．91治療后65．61±11．22△76．97±13．18△*

左西孟旦為鈣離子增敏劑，在臨床作為強心藥物，用于治療各種原因引起的充血性心力衰竭，療效良好。左西孟旦同時具有正性肌力和擴血管作用，其作用機制主要包括：增加肌鈣蛋白對Ca2＋的敏感性，且不引起心肌耗氧量增加；開放三磷酸腺苷（ATP）敏感型K＋通道，引起血管擴張，使肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、總外周血管阻力下降；促進一氧化氮的合成，控制冠狀動脈的血流量；抗炎、抗氧化、抗心肌細胞凋亡，能降低心力衰竭患者白細胞介素－6、腫瘤壞死因子－α等炎性因子的水平起到抗凋亡作用；抑制磷酸二酯酶，提高心肌內環磷酸腺苷濃度，達到正性肌力作用[9－10]。與傳統非洋地黃類強心藥物相比，左西孟旦不增加心肌耗氧，在一定程度上減少了患者術后心律失常，尤其是致死性心律失常的發生，安全性良好。

本研究結果顯示，多巴胺和左西孟旦均能顯著改善術后患者心排出量，且左西孟旦在改善LVEF及LEFS方面效果優于多巴胺，表明左西孟旦正性肌力作用更明顯。兩組患者術后Cr和Csy C水平均較術前升高，且GFR亦較前下降，表明術后患者均表現出程度不一的急性腎損害。除Cr，觀察組患者上述指標改善效果均優于對照組，表明左西孟旦改善急性腎血流灌注不足效果優于多巴胺。兩組患者治療過程中對照組患者不良反應發生率較觀察組顯著升高，且出現1例因室顫導致死亡的嚴重不良反應，提示左西孟旦安全優勢更明顯。

綜上所述，左西孟旦療效確切、安全，能顯著改善冠脈搭橋術后心排出量，同時能顯著降低低心排綜合征對腎功能的急性損害。但本研究樣本量相對偏少，資料偏倚難以避免。同時藥物聯用的作用機制和長期作用仍值得進一步探討。

[1]陳慶良，郭志剛，王聯群，等．65歲以上患者非體外循環下冠狀動脈搭橋術圍術期腎損傷的危險因素及預后關系[J]．中華醫學雜志，2010，90(48):3 407－3 410．

[2]佘小銀，張海波，穆菊香．持續腎臟替代治療在心臟術后急性腎損傷的早期應用[J]．實用臨床醫藥雜志，2013，17(21): 94－96．

[3]嚴 蓉，郭松青，胡乃琴，等．左西孟坦對合并肺動脈高壓二尖瓣置換術患者肺動脈壓的影響[J]．中華麻醉學雜志，2012，32(11):1 360－1 362．

[4]任發成，李玉梅，董文郁，等．非體外循環下心臟不停跳冠狀動脈搭橋術的麻醉管理[J]．中華麻醉學雜志，2002，22(12):751．

[5]成 剛，陳 雷，李立環．體外循環下冠狀動脈旁路移植術中的急性腎損傷[J]．中國循環雜志，2013(Z1):222．

[6]姜物華，丁小強，方 藝，等．心臟外科手術后急性腎損傷及其預后的五種評分模型在中國患者的驗證研究[J]．中華腎臟病雜志，2013，29(6):413－418．

[7]陳青華，陳麗娟．重癥慢性心力衰竭患者的個體化藥物治療與經濟性分析[J]．中國藥業，2010，19(1):51－52．

[8]黃震華，徐濟民 ．腎上腺素 β受體阻滯劑治療室性心動過速[J]．中國新藥與臨床雜志，1999，18(3):179－181．

[9]關遠志，饒惠清，劉世專，等．左西孟坦聯合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭[J]．實用臨床醫學，2013，14(10):12－14，25．

[10]程 鋮，徐日新，何勝虎，等．左西孟坦治療頑固性心力衰竭患者的療效分析[J]．實用臨床醫藥雜志，2012，16(13): 67－68．

Levosimendan for Treating Low Cardiac Output Syndrome with Acute Kidney Injury after Coronary Artery Bypass Grafting in 20 Cases

Shi Qiankun,Zhang Cui,Xiao Jilai
(ICU,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University·The First Hospital of Nanjing,Nanjing,Jiangsu,China 210006)

Objective To observe the clinical efficacy of levosimendan in treating low cardiac output syndrome with acute kidney injury after coronary artery bypass grafting．M ethods 40 cases of coronary artery bypass grafting patients with postoperative low cardiac output syndrome complicated with acute renalinjury were randomly divided into controlgroup and observation group,20 casesin each group．The control group was treated with dopamine treatment,and the observation group was treated with levosimendan injection treatment．The left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular fractional shortening(LVFS)in evaluation of cardiac output of the two groups were observed before and after the operation;at the same time,the serum creatinine(Cr),Cystatin C(Cys C)level,calculated glomerular filtration rate(GFR)were observed to evaluate the renal function damage degree．In addition,the adverse drug reactions were observed in two groups during the process of treatment．Results After treatment,the LVEF and LVFS levels of the two groups were significantly improved than before treatment(P＜0．05),and the improvement of the observation group was more significantly than that of the control group(P＜0．05);the levels of Cr and Csy C were significantly increased(P＜0．05),and the Csy C of the observation group increased more significantly than that in control group(P＜0．05);the GFR levels of the two groups were significantly decreased (P＜0．05),and the observation group decreased more obviously than the control group(P＜0．05)．The incidence of adverse events in the control group was significantly higher than the observation group(P＜0．05)．Conclusion The levosimendan treatment is safe and exact,can significantly improve the cardiac output after coronary artery bypass grafting,and can significantly reduce the low cardiac output syndrome of acute injury of renal function．

levosimendan;coronary artery bypass grafting;low cardiac output syndrome;acute kidney injury;safety

R969．4；R972＋．1

A

1006－4931(2016)01－0039－03

施乾坤（1975－），男，碩士研究生，主治醫生，研究方向為心血管重癥醫學，（電子信箱）shiqiankun＠21cn．com。

2015－06－09)