基于共享的區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展

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2006年2月，國務院印發(fā)了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》[1]，首次提出建立社區(qū)首診制模式，重點指出建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診的城市醫(yī)療服務體系，“小病去社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”。隨后在全國各省市如深圳、青島進行試點，然而推行并不順利。自2009年新醫(yī)改以來，陸續(xù)出臺了一系列相關政策，“看病難、看病貴”的問題仍未得到實質(zhì)上的緩解。三甲醫(yī)院數(shù)量越來越多，規(guī)模越來越大，面對全國各地紛至沓來的病患，分流病人依然是難點，首診制和雙向轉(zhuǎn)診的落實迫在眉睫。如何做好分級診療切實保障全民健康，直接關系到醫(yī)療可及性能否提升，公平性能否保障，更關系到醫(yī)改成敗的命運。

1 區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)的研究進展及存在的問題

根據(jù)文獻研究和試點經(jīng)驗總結(jié)，加強醫(yī)療信息溝通與醫(yī)療服務協(xié)作，落實基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)療服務信息共享是分級診療(首診制和雙向轉(zhuǎn)診)得以有序運行的必要條件。從個人微觀層面看，病人需要可及性的醫(yī)療衛(wèi)生服務信息來引導就醫(yī)轉(zhuǎn)診需求；從社會層面看，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要信息平臺進行上下轉(zhuǎn)診和病人歷史就診信息進行醫(yī)療決策；從政府宏觀看，只有將疾病預防控制前置，減輕個人疾病負擔，才能降低醫(yī)療費用支出，適應我國社會人口老齡化的速度。

“十三五”期間，國家衛(wèi)計委提出全面推進“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務，建設推進互聯(lián)互通的人口健康信息平臺(國家——省——市——縣級)，2020年實現(xiàn)全民人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全國人口并實現(xiàn)數(shù)據(jù)動態(tài)更新[2]。然而，層出不窮的掣肘問題有：區(qū)域醫(yī)療信息平臺搭建成本高，基層醫(yī)療服務機構(gòu)無力負擔，大中型醫(yī)院積極性不高；區(qū)域內(nèi)共享程度低，橫向共享較少，縱向共享單一，轉(zhuǎn)診“只上不下”的情況普遍；缺乏統(tǒng)一規(guī)劃布局和標準化設置，很多醫(yī)療機構(gòu)都是基于自身需要構(gòu)建信息系統(tǒng)，甚至有的強勢科室各立門戶，浪費大量人財力在重復建設上；個人健康信息私密性極高，在沒有解決安全隱患之前，醫(yī)療服務機構(gòu)望而卻步；人才稀缺，既熟悉醫(yī)療行業(yè)管理又懂計算機信息的綜合素質(zhì)人才是發(fā)展的關鍵。

2 區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享的意義

大數(shù)據(jù)時代，人們不再拘泥于以往的求醫(yī)問藥模式，電話網(wǎng)絡微信預約、掛號和問診已經(jīng)廣泛開展，醫(yī)療信息共享帶來的將是診療模式的變化，也是建立居民健康電子檔案的契機，落實分級診療雙向轉(zhuǎn)診的信息平臺，從根源上解決“看病難、看病貴、看病亂”。

2.1 臨床診療層面

將門、急診和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的診斷信息、檢查結(jié)果、治療方案以及健康體檢等既往信息集成個人健康檔案，實現(xiàn)全科醫(yī)生和大醫(yī)院?？漆t(yī)生之間的信息共享、交流平臺，便于遠程會診、醫(yī)療方案決策，壓縮醫(yī)療服務成本；跟蹤控制和隨訪個人或者特定整體的疾病發(fā)生發(fā)展愈后的全過程，便于病種管理和特定人群的臨床科研進展；將診療疾病的重心前移——健康教育與預防醫(yī)學，激活基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，分擔大醫(yī)院壓力，增強醫(yī)療可及性、公平性和效率。

2.2 健康管理層面

將健康管理個人化、人性化，每個人都是自己的私人醫(yī)生，方便觀測記錄自身情況，及時與醫(yī)生溝通，起到防范于未然的作用，減輕疾病負擔。

2.3 政府監(jiān)管層面

為制定合理的區(qū)域衛(wèi)生政策規(guī)劃，衛(wèi)生行政管理部門可根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計進行定性定量分析，緊急狀況下可以支持維護公共衛(wèi)生決策，并且有權(quán)調(diào)查特定對象的健康檔案[3]，保障社會的穩(wěn)定與有序。

3 區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展與共享

2016年10月22日，國家衛(wèi)計委啟動“健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)試點”工作，確定福建省、江蘇省為首批試點省市。國家層面的醫(yī)療健康信息平臺并非一蹴而就，唯有基于日趨成熟的區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展方能構(gòu)建。其中，廈門模式就是集醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺搭建、信息管理和開放運用的成功范例，成為首批試點醫(yī)院也是對其多年來在區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享方面的工作做出肯定。

廈門市民健康信息系統(tǒng)是2006年由解放軍總醫(yī)院牽頭，在廈門市委市政府的支持下建設的區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺[4]。它從慢病管理入手(慢病管理信息系統(tǒng)如圖1)，以公益性社區(qū)衛(wèi)生服務為導向，靈活運用“糖友網(wǎng)”“高友網(wǎng)”普惠性的互動平臺引導患者，在糖尿病、高血壓“社區(qū)——醫(yī)院一體化管理模式”[5]的研究基礎上，建立廈門市民健康信息系統(tǒng)，統(tǒng)籌全市各級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，依托社區(qū)將慢病管理落實到可及性強的基層社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)，將居民健康管理信息化，形成醫(yī)療數(shù)據(jù)云協(xié)同服務，反饋效果評估顯著。

圖1慢病管理信息系統(tǒng)

這是一套以居民電子健康檔案信息為基礎、發(fā)展區(qū)域協(xié)同醫(yī)療、提供區(qū)域內(nèi)信息共享與服務的系統(tǒng)平臺，主要研究如何以患者為導向進行醫(yī)療服務改革，將各級醫(yī)療機構(gòu)橫向和縱向重新整合配置——盤活存量，利用網(wǎng)絡集成共享技術(shù)建立起一套可推廣移植的、能夠初步解決“看病難、看病貴、看病亂”的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療公共服務集成平臺和運行機制——促進增量，為新醫(yī)改的醫(yī)療服務模式提供強大的信息化技術(shù)支撐，被稱之為“廈門模式”。

3.1 廈門模式五大亮點

統(tǒng)一的信息化集成平臺，連通了全市所有醫(yī)療機構(gòu)。如將全市所有醫(yī)療機構(gòu)信息號源都放在統(tǒng)一平臺，拓展網(wǎng)上預約、電話預約、現(xiàn)場預約、APP預約和微信預約多種方式，將觸手可及的預約模式全方位融入醫(yī)療服務中，方便市民及時獲取相關就診信息，盤活醫(yī)療機構(gòu)已有號源，統(tǒng)一的信息化集成平臺(圖2)；統(tǒng)一的醫(yī)療網(wǎng)絡，對接全市所有醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的標準化信息系統(tǒng)，將患者在不同醫(yī)療機構(gòu)的片段時點信息集合成連續(xù)的診療記錄，提高醫(yī)療服務效率；統(tǒng)一的數(shù)據(jù)云中心，長期安全儲存市民歷史醫(yī)療健康信息檔案；統(tǒng)一的市民電子健康檔案，從胚胎到死亡的全生命周期進行健康信息記錄、管理和使用，服務于個人健康管理和政府宏觀監(jiān)測；統(tǒng)一的醫(yī)?？?，使市民可以實現(xiàn)“一卡在手”就能在所有的醫(yī)療機構(gòu)就診看病。

圖2 統(tǒng)一的信息化集成平臺

3.2 廈門模式三大功能

該系統(tǒng)實現(xiàn)了市民完整的就診和體檢等醫(yī)療健康檔案記錄、婦幼保健檔案信息、居民公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)檔案的共享，保證了衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)的準確性和實時性，既方便個人疾病預防和健康管理，又便于政府層面公共衛(wèi)生決策和提高應急管理能力。另外，還與時俱進為國家全面放開“二胎政策”提供支持，促進居民建檔產(chǎn)檢流程的透明和便捷高效。

3.3 應用三圈理論

三圈理論廣泛應用于公共政策案例分析。通過構(gòu)架“價值”“能力”和“支持”三要素的理論分析體系，使之三圈相交，結(jié)構(gòu)平衡方能達到預期效果，使好政策真正實現(xiàn)創(chuàng)造更大的公共價值。三圈理論如圖3所示，“廈門模式”的成功之處也在此體現(xiàn)。

圖3 “三圈理論”示意圖

3.3.1 價值

旨在分享的區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)是落實分級診療、疏通雙向轉(zhuǎn)診渠道的必由之路，更是實現(xiàn)全民大健康的基礎建設。

3.3.2 能力

財政方面：廈門市地方經(jīng)濟繁榮穩(wěn)定，著眼改善民生保障，為百姓謀福利提供有力支撐。

政策方面：重點發(fā)展醫(yī)療社區(qū)服務機構(gòu)，著力在構(gòu)建社區(qū)醫(yī)院一體化管理服務體系框架，多角度全方位推動，例如社區(qū)免費掛號，藥品零差率，醫(yī)保報銷比例在基層也有大幅度傾斜等等。

實施方面：全面升級社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)人員設備和服務設施配置，建立市民健康信息系統(tǒng)主要搭載各級醫(yī)院就診掛號和雙向轉(zhuǎn)診，將居民健康電子信息檔案個人化。

3.3.3 支持

理論方面：從糖尿病和高血壓慢病管理的方向入手，延伸社區(qū)服務范圍，發(fā)展全科醫(yī)學，建立居民健康檔案，引導居民就醫(yī)行為，點線面結(jié)合構(gòu)建一體化醫(yī)療服務模式，多管齊下、協(xié)調(diào)有序。

社會方面：社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展先行，讓居民看到了政策利好和環(huán)境變化，親身感受到服務質(zhì)量和體驗的改善，從心底里接納并且信任社區(qū)，愿意到社區(qū)看病。區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)重點在于醫(yī)療信息化平臺搭建，提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療推動過程中的積極性，打破大醫(yī)院壟斷局面，推進公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型和改革，便于整合資源優(yōu)化配置。社會企業(yè)和民營醫(yī)院也是不可或缺的一部分，社會企業(yè)可以在政策實現(xiàn)過程中參與，共同打造便民服務，民營醫(yī)院提供靈活多元的服務滿足不同群體需求，可以獲得定向共享信息，提高積極性和認可度。

政府方面：采用PPP(政府-醫(yī)療機構(gòu)-公司)模式，政府主要做前期投入和過程監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)和公司參與負責運營和維護。因此財政沒有大幅波動，促成區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺的條件日趨成熟。

4 對區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展的建議

4.1 信息標準化

北京市已經(jīng)有統(tǒng)一的電子病案首頁(2009年實施)，為醫(yī)療云計算、醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析和應用提供了基礎平臺。標準化醫(yī)療文本信息、化驗檢查和影像資料要求輸出格式，打破單一系統(tǒng)窗口，統(tǒng)一納入“醫(yī)療云”共享使用，保障醫(yī)療信息在不同衛(wèi)生服務機構(gòu)的通用性。

4.2 醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心

在保證醫(yī)院正常診療秩序的同時，又好又快地建立醫(yī)療云系統(tǒng)，逐步完成機房系統(tǒng)遷移，整合醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一運營維護，統(tǒng)一安全保障。

4.3 安全防護措施

醫(yī)療云中心的信息安全至關重要，關乎個人的隱私屬于“絕密”信息。嚴格遵守國家相關法律條例，出臺醫(yī)療信息安全細則標準且落到實處，明晰信息交互界限，分級進行數(shù)據(jù)開放授權(quán)，平衡維護個人隱私和服務公益性，建立嚴格監(jiān)管獎懲機制，嚴懲以盜取信息牟利，侵犯隱私等違法犯罪行為。

4.4 醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一接口、統(tǒng)一服務

現(xiàn)階段各個醫(yī)療服務機構(gòu)信息系統(tǒng)良莠不齊，技術(shù)標準不統(tǒng)一，嚴重桎梏了信息化進程和居民健康檔案的建立。醫(yī)療云提供統(tǒng)一的在線服務，支持醫(yī)院各種醫(yī)療軟件應用，包括在線維護更新等，不但可以定制軟件應用服務，還可分享集成多種系統(tǒng)的基礎設施，大大降低了支付軟件許可的成本費用[6]，便于全市統(tǒng)一部署，實現(xiàn)統(tǒng)計口徑一致，智能化數(shù)據(jù)。

4.5 醫(yī)學信息專業(yè)人才培養(yǎng)

當前醫(yī)療信息從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和數(shù)量都難以達到醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用人才的要求。他們只有具備衛(wèi)生管理學、信息學、統(tǒng)計學、心理學、社會學等等交叉學科的知識體系，才能在海量數(shù)據(jù)中挖掘出有效信息，使之應用于醫(yī)療服務、行業(yè)發(fā)展和科學研究與教育。