182例開放性脛腓骨骨折早期治療分析

張京波

182例開放性脛腓骨骨折早期治療分析

張京波

目的 探討開放性脛腓骨骨折早期治療方法及臨床效果評價。方法 對182例開放性脛腓骨骨折患者，給予早期清創內固定Ⅰ期閉合傷口、短期牽引或石膏外固定后行切開復位、Ⅱ期修復術。結果 傷口甲級愈合133例（73.1%），乙級愈合32例（17.6%），丙級愈合17例（9.3%）。骨折Ⅰ期愈合164例（90.10%），延遲愈合11例（6%），骨髓炎7例（4%），經Ⅱ期植骨，病灶清除而愈。膝、踝關節功能評定：優164例，良12例，差6例。結論早期徹底清創、骨折內固定、傷口閉合及創面覆蓋是治療開放性骨折的重要環節，是預防感染最有效的措施。

脛腓骨；骨折；開放性；早期治療

開放性脛腓骨骨折在臨床上較為常見，如早期治療不當，常可致延遲愈合及骨缺損甚至骨髓炎，而遺留一定殘疾。1998～2014年山東省魯南監獄醫院收治開放性脛腓骨骨折患者182例，經早期治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 182例均為男性，年齡18～69歲，以青壯年居多。致傷原因：交通傷107例，壓砸傷43例，墜落傷21例，其他原因致傷11例。傷情分類：單處骨折163例，多段骨折19例。橫型及短斜型76例，長型及螺旋型55例，粉碎型51例。據

Gustilo[l]開放骨折分類法：I型87例，Ⅱ型72例，Ⅲ型23例。合并傷：顱腦傷13例，胸外傷9例，內臟傷8例，其他部位骨折

32例，筋膜室高壓征8例。受傷至入院手術時間：＜1h 21例，l～4h 113例，5～8h 36例，9～12h 7例，＞12h 5例，平均（5.5±1.7）h。

1.2 治療方法 清創內固定Ⅰ期閉合傷口118例，清創整復骨折端Ⅰ期閉合傷口21例，患肢牽引或石膏外固定2～3周后再行切開復位12例。I期組織瓣轉移13例，Ⅱ期修復11例。延期閉合傷口16例。內固定分別采用鋼板、螺絲釘、髓內針、鋼絲等。截肢3例。

2 結果

傷口愈合情況：甲級愈合133例，占73.1%，乙級愈合32例，占17.6%，丙級愈合17例，占9.3%，感染率26.9%。骨折愈合情況：本組隨訪1～5年，除3例截肢外，骨折Ⅰ期愈合164例，占

90.10 %，延遲愈合11例（6%），骨髓炎7例（4%），經Ⅱ期植骨，病灶清除而愈。膝、踝關節功能評定：優164例，良12例，差6例。

3 討論

3.1 早期徹底清創是治療開放性骨折的重要環節，是預防感染最有效的措施[2]。根據創傷程度、范圍、污染情況及傷后時間，采取正確的治療方案，在盡可能保存骨質、血管、神經、肌腱等重要組織完好的基礎上徹底清除一切影響創口愈合的不良因素。粉碎性骨折要盡量保留碎骨塊，起支架作用的游離骨塊不要丟棄，應放回原位。

3.2 傷口閉合及創面覆蓋 爭取一期閉合傷口乃是控制感染的重要措施。主要取決于軟組織損傷程度，這也關系到骨折部位的血運。本研究認為一期閉合傷口應建立在徹底清創的基礎上，只有嚴格的徹底清創才有可能降低感染的發生率，過分拘泥于傳統的時間界限或盡可能Ⅱ期處理的觀點都是欠正確的。但必須做到無張力縫合，張力大者可給予減張切口，對骨外露者應用肌瓣覆蓋一期植皮或二期植皮，對于Ⅲ型軟組織損傷缺損重、創口污染嚴重者主張延期或二期閉合[3]。

3.3 骨折固定方式 固定骨折是骨折愈合的關鍵，固定與否應取決于開放骨折類型。本研究主張對多發性骨折、不穩定性骨折、多發性損傷、傷口污染不嚴重、軟組織情況尚可、骨折時間在12h以內的患者原則上早期內固定，對伴有其它重要器官損傷如情況許可，在搶救同時固定骨折可減少全身并發癥發生，降低死亡率。固定方式立求簡單、可靠、有效。傷口宜于閉合的Ⅰ～Ⅱ型骨折按“AO”原則固定。部分Ⅲ型骨折嚴重粉碎不宜作內固定，可采用外固定架或石膏外固定[4]。對于脛骨嚴重粉碎者，亦可行腓骨固定[5]。實踐證明，內固定后局部穩定，可促進創面修復及骨折愈合，減少并發癥。

3.4 感染的預防 早期預防感染除徹底清創、合理使用抗生素外，對Ⅲ型嚴重損傷不應強求I期閉合傷口，把I期閉合傷口絕對化是造成開放骨折壞死和感染的一個重要主觀因素。對早期閉合傷口應常規放置引流或采取局部抗生素灌澆，利于引流血腫，保持創口清潔[6]。

3.5 I期植骨 開放性粉碎性骨折由于局部軟組織損傷重，使骨血運受到影響，粉碎性骨折塊愈合能力差，加之Ⅲ型骨折往往有骨缺損，即使在開放傷口情況下，Ⅰ期植入直徑不超過5mm的松質骨條充填骨缺損，則有利于骨折愈合。本研究曾對部分Ⅲ型骨折病例按照上述原則固定骨折，雖無感染發生，但骨折未能Ⅰ期愈合。相反，感染性開放骨折，在擴創基礎上Ⅰ期植骨骨折愈合[7]。表明Ⅰ

3.6 高度重視合并傷 開放性骨折一般診斷不難，但常合并多發傷和其它骨折。本組182例，合并傷占70例，說明開放性骨折常伴有多器官損傷。因此，應密切注意，早期診斷，以防誤診[8]。

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[3] 張春.脛腓骨開放性骨折傷口閉合的時機與方法選擇[A]//浙江省醫學會顯微外科分會、浙江省醫學會手外科分會.2015年浙江省顯微外科學會年會暨浙江省手外科學術年會論文匯編[C].浙江省醫學會顯微外科分會、浙江省醫學會手外科分會,2015：1.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.045

山東 277605 山東省魯南監獄醫院 （張京波）