顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

徐威業(yè)

顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

徐威業(yè)

精索靜脈曲張是臨床上常見的男性疾病，它是由于精索靜脈回流受阻、患者瓣膜失效等或血液在反流過程中引起淤滯，導(dǎo)致患者蔓狀靜脈迂曲擴(kuò)張。臨床發(fā)病后主要以墜漲疼痛感、失眠多夢(mèng)等為主，影響患者正常生活和工作。本文以下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)為起點(diǎn)，分析其國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，探討精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)在臨床中的應(yīng)用及效果，提高患者臨床治愈率。

精索靜脈曲張；顯微鏡；下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)；應(yīng)用及效果

精索靜脈曲張（varicocele，VAC）是導(dǎo)致男性不育最為常見原因，且其發(fā)生率處于上升趨勢(shì)。研究顯示[1]，精索靜脈曲張患病率達(dá)到15%，而原發(fā)性男性不育患者中35%伴有精索靜脈曲張。目前，臨床上對(duì)于精索靜脈曲張主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)類型有：經(jīng)腹膜后集束結(jié)扎精索血管（Palomo手術(shù)）、經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)等，這些手術(shù)雖然能夠改善患者癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，前者解剖層次淺，容易暴露，但是精索內(nèi)靜脈分支較多，容易誤扎或漏扎精索內(nèi)靜脈；后者解剖層次較深，但是精索靜脈分支相對(duì)較少[2]。近年來，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張患者得到應(yīng)用，本文以下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)為起點(diǎn)，分析其國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，并探討其臨床應(yīng)用及效果，現(xiàn)綜述如下。

1 顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)國(guó)內(nèi)外研究

精索包括類型較多，如進(jìn)出睪丸、附睪的動(dòng)脈、靜脈、輸精管等，這些均與精索靜脈曲張關(guān)系密切，使得患者臨床治療相對(duì)比較復(fù)雜，治愈率也比較低。近年來，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)以其微創(chuàng)性、手術(shù)過程中創(chuàng)傷小、出血量少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)在精索靜脈曲張患者中廣為應(yīng)用。早在1992年，國(guó)外學(xué)者首次將纖維外科技術(shù)運(yùn)用于精索靜脈曲張治療中，結(jié)果顯示，顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，能夠改善患者精液質(zhì)量，提高臨床受孕率[3]。Beck等研究結(jié)果顯示，在腹股溝管水平，精索內(nèi)靜脈平均8.7支，其中小靜脈平均4.7支，中靜脈2.2支，大靜脈1.9支。同時(shí)，患者采用顯微外科手術(shù)治療能夠有效地為精索靜脈曲張患者解剖結(jié)構(gòu)提供依據(jù)[4]。

根據(jù)文獻(xiàn)查詢，國(guó)內(nèi)外對(duì)于精索靜脈曲張更多的以經(jīng)腹腹腔鏡途徑為主。但相關(guān)研究顯示，雙側(cè)腹腔鏡手術(shù)更加明顯，而目前腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)成為治療精索靜脈的主要手術(shù)方式之一。2010年7月，李宏軍等[5]研究中采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)治療26例精索靜脈曲張患者，結(jié)果顯示，患者損傷更小，結(jié)扎更加可靠，能夠有效地避免鈦夾遺留，發(fā)揮良好的治療效果。Beutner等[6]研究中采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)治療54例患者，其中28例行全身麻醉，16例行硬膜外麻醉，患者均符合手術(shù)要求，且均能夠取得理想效果，患者也樂于接受。劉焜等[7]對(duì)204例行顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)患者進(jìn)行觀察，并對(duì)患者行6個(gè)月～3年隨訪，患者手術(shù)后定期采用B超檢查，結(jié)果顯示，患者睪丸血供良好，無萎縮發(fā)生，復(fù)發(fā)率僅有3%。

除上述術(shù)式外，精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈吻合術(shù)、精索內(nèi)靜脈-大隱靜脈吻合術(shù)及精索內(nèi)靜脈-旋髂淺靜脈吻合術(shù)在臨床上均得到應(yīng)用，這些術(shù)式均能夠解決靜脈回流及阻斷腎靜脈反流問題。

2 顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用及效果

2.1 顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用 精索靜脈曲張患者手術(shù)治療的目的為結(jié)扎精索內(nèi)出輸精管靜脈意外的其他引流靜脈，保留其動(dòng)脈、神經(jīng)以及淋巴管等。而顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)能夠容易實(shí)現(xiàn)，并且技術(shù)相對(duì)成熟。該手術(shù)患者兒童可以采用全身麻醉，而成人可以選擇全身麻醉或局部麻醉等。同時(shí)，患者行手術(shù)治療時(shí)可以選擇經(jīng)腹股溝切口，也可以采用外環(huán)下切口。患者手術(shù)過程中在顯微鏡下能夠識(shí)別睪丸動(dòng)脈及周圍其他靜脈、淋巴管等，成功分離動(dòng)脈周圍伴行靜脈并進(jìn)行雙重結(jié)扎等，對(duì)于手術(shù)過程中輸精管靜脈存在明顯曲張，且直徑＞3mm者，則應(yīng)該進(jìn)行結(jié)扎。患者手術(shù)過程中可以將睪丸從切口內(nèi)拉出，也可以不拉，顯微鏡也能夠從6～25倍之間任意放大。

顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢(shì)也相對(duì)明顯，借助顯微鏡具有放大效果，能夠清晰地看清動(dòng)脈、淋巴管以及靜脈，該手術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低以及術(shù)后精液質(zhì)量的改善效果等優(yōu)點(diǎn)，被多數(shù)醫(yī)生所推崇。同時(shí)，顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)能夠?qū)﹄p側(cè)精索靜脈曲張同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，而不需要另行手術(shù)切口。歐洲泌尿外科指南指出，精索靜脈曲張患者實(shí)行顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于精液檢查結(jié)果正常或亞臨床型精索靜脈曲張合并不育者不推薦進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)該告知患者手術(shù)過程中存在的不確定性后方可手術(shù)。

2.2 顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)臨床治療效果 精索靜脈曲張患者采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)時(shí)能夠取得理想的效果，為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)手術(shù)效果，國(guó)外學(xué)者對(duì)466例精索靜脈曲張患者資料手術(shù)前后精液質(zhì)量、配偶妊娠率等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)后患者精子密度、活力以及正常形態(tài)精子百分率均得到明顯的提高，從而進(jìn)一步提高臨床療效。近年來，有學(xué)者[7]對(duì)患者顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)后精液質(zhì)量進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，患者手術(shù)后，精子密度增加9.73×106/mL，精子活力則增加了11.27%，正常形態(tài)精子百分率增加了3.16%，由此看出，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)治療的臨床效果及優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于精索靜脈曲張伴有不育患者治療時(shí)相對(duì)比較復(fù)雜，患者主要表現(xiàn)為輕度或中度弱畸精子癥等，嚴(yán)重者甚至無精。有關(guān)學(xué)者采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)治療35例精索靜脈曲張合并非梗阻性無精子癥患者，結(jié)果顯示，患者手術(shù)后55%患者以及69%患者精液無活力精子得到檢測(cè)，活動(dòng)精子總數(shù)和手術(shù)前相比得到進(jìn)一步增加。

由此看出，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)能夠進(jìn)一步提高精索靜脈曲張患者臨床治療效果。但是，患者手術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方式、手術(shù)切口、麻醉措施等，善于利用一些基因、分子標(biāo)志物等對(duì)患者基因進(jìn)行篩選，提高患者手術(shù)成功率。

3 小結(jié)

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)在臨床上應(yīng)用相對(duì)較多，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，同時(shí)該手術(shù)治療時(shí)還能夠改善患者精液質(zhì)量，進(jìn)一步提高妊娠率，該手術(shù)被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的“金指標(biāo)”。但是，患者采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)治療時(shí)受到的影響因素較多，如醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)師專業(yè)技能等影響，使得該方法尚未完全在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。為此，臨床男科醫(yī)師應(yīng)該不斷提高自身專業(yè)技能，盡快掌握顯微鏡下精索靜脈曲張低位結(jié)扎術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，為臨床治療精索靜脈曲張?zhí)峁┮环N新的思路，提高患者臨床治愈率，改善患者生存質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.005

江西 332400 修水縣第一人民醫(yī)院 （徐威業(yè)）