不同年齡患者產生適度鎮靜時右美托咪定半數有效量的測定

田　甜，陳淮芳*，蔣玲玲

1.安徽省解放軍105醫院麻醉科,合肥 230030；2.安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉科，合肥 230601

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不同年齡患者產生適度鎮靜時右美托咪定半數有效量的測定

田甜1，陳淮芳1*，蔣玲玲2

1.安徽省解放軍105醫院麻醉科,合肥 230030；2.安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉科，合肥 230601

[摘要]目的分析不同年齡行經尿道前列腺電切(TURP)患者實施椎管內麻醉時，單次給予右美托咪定(DEX)產生適度鎮靜時，DEX的半數有效量(ED50)。方法42例擬行前列腺電切術的患者，ASA Ⅰ~Ⅱ級，依年齡分為2組(Y組，O組)，Y組年齡45~64歲，O組年齡65~78歲，實施蛛網膜下隙麻醉后，采用Dixon改良序貫法，通過概率單位回歸分析法，計算DEX有效鎮靜的ED50、ED95及相應的95% CI。結果Y組ED50為0.42 μg/kg，95% CI為0.36~0.48 μg/kg；O組ED50為0.25 μg/kg，95% CI為0.18~0.31 μg/kg。Y組ED95為0.54 μg/kg，95% CI為0.48~0.70 μg/kg；O組ED95為0.37 μg/kg，95% CI為0.31~0.53 μg/kg。與Y組比較，O組ED50、ED95明顯降低(P<0.05)。結論實施椎管內麻醉的TURP患者中單次給予DEX產生適度鎮靜的ED50，老年患者較年輕患者下降17%。

[關鍵詞]右美托咪定；老年；鎮靜；椎管內麻醉

0引言

良性前列腺增生(BPH)是中老年的常見病，目前常采用經尿道前列腺電切術(TURP)進行治療。TURP患者最常實施的麻醉方式為椎管內麻醉，實施滿意的術中鎮靜可以解除患者生理和心理上的焦慮，增加患者對半身麻醉的接受度。右美托咪定(DEX)是高選擇性α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛等作用，作為椎管內麻醉的輔助鎮靜用藥，被廣泛使用。本研究實施椎管內麻醉時單次給予DEX，分析不同年齡患者產生適度鎮靜時DEX的半數有效量(ED50)及95%有效量(ED95)。

1資料與方法

1.1一般資料經我院倫理委員會同意，選取我院2014年1-12月擇期行TURP手術的患者42例。ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，排除穿刺點感染、凝血功能障礙、局麻藥過敏、精神疾病、神經系統疾病的病例。依年齡分為2組(Y組，O組)，Y組年齡45~65歲，O組年齡66~78歲，實施蛛網膜下隙麻醉。

1.2麻醉方法入室后常規監測血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖、呼吸次數，開放靜脈通道，常規6%羥乙基淀粉500 mL靜滴，麻醉穿刺前面罩吸氧5 min，兩組均采用左側臥位下L3-4間隙穿刺硬膜外腔，25G腰穿針進入蛛網膜下腔，羅哌卡因(1%鹽酸羅哌卡因)15 mg注入蛛網膜下腔，迅速平臥，用針尖實驗測試麻醉平面，待麻醉平面穩定，截石體位放置好后，一位麻醉醫師配制DEX，將DEX稀釋到50 mL，10 min給完，當DEX注射完畢后，另一位麻醉醫師進行清醒/鎮靜評分(OAA/S)評分，2 min 1次，持續20 min。OAA/S評分(見表1)3/4分，為適度鎮靜，如果20 min內OAA/S評分>5分或OAA/S評分≤2分，視為鎮靜失敗。第1例患者DEX的初始劑量設定為0.6 μg/kg，下一例患者的濃度依據上一例患者的反應而增減0.1 μg/kg，待出現6個陰陽拐點之后，實驗結束。計算DEX的ED50、ED95及相應的95%CI。監測患者的平均動脈壓(MAP)、HR。時間點：基礎值(T0)，給予DEX即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、25 min(T6)、30 min(T7)、手術結束(T8)，術后30 min(T9)。若MAP<60 mmHg或血壓下降超過基礎值30%，給予麻黃素3~10 mg，若HR<50 bpm，給予阿托品0.25~0.5 mg，若SpO2<92%給予面罩輔助通氣。

表1　清醒/鎮靜評分(OAA/S)

1.3統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件處理，改良序貫法的數據用概率單位回歸分析法計算DEX有效鎮靜的ED50、ED95及相應的95%CI。各指標組間比較采用t檢驗，不同時點各指標比較采用重復測量方差分析。

2結果

實驗收入42例患者(Y組22例，O組20例)，每位患者均完成觀察。Y組平均年齡58歲，O組平均年齡72歲，兩組患者的身高、體重、手術時間比較差異無統計學意義(見表2)。Y組ED50為0.42 μg/kg，95% CI為0.36~0.48 μg/kg；O組ED50為0.25 μg/kg，95% CI為0.18~0.31 μg/kg。Y組ED95為0.54 μg/kg，95% CI為0.48~0.70 μg/kg；O組ED95為0.37 μg/kg，95% CI為0.31~0.53 μg/kg。與Y組比較，O組ED50、ED95明顯降低(P<0.05)(見圖1、圖2)。與T0時比較，O組T5~T9、Y組T6~T9時MAP下降，差異有統計學意義(P<0.05)，O組、Y組T4~T9時HR下降，差異有統計學意義(見表3)。

表2　一般資料

表3　血流動力學

注：*與T0時比較，P<0.05

3討論

TURP患者最常實施的麻醉方式為椎管內麻醉，但由于椎管內麻醉時患者處于清醒的狀態，常表現出緊張、焦慮、不易配合等。實施滿意的術中鎮靜可以解除患者生理和心理上的焦慮，增加患者對椎管內麻醉的接受度。然而過度鎮靜會影響心肺功能，掩飾早期的TURP綜合征[1]，增加老年患者術后譫妄的發生率[2]。DEX作為新型的高選擇性α2受體激動劑，對α2受體具有高度選擇性，其結合α2受體與α1受體的比值約為1 600∶1[3]，DEX主要通過使藍斑核中的去甲腎上腺素能神經超級化而產生鎮靜、抗焦慮及麻醉效應[4]，DEX通過抑制藍斑核內神經細胞的激活、在脊髓水平直接抑制傷害性刺激的傳導(通過位于初級傳入神經纖維突觸前膜上的α2A腎上腺能受體亞型進行調控)，產生鎮痛效應[5-7]。與傳統的鎮靜藥物(如咪唑安定、丙泊酚)比較，DEX具有易喚醒、易配合、無呼吸抑制等優點[8]，可以作為椎管內麻醉的輔助用藥[9]。說明書建議DEX用于鎮靜時的用量是給予負荷劑量1.0 μg/kg后給予0.2~0.7 μg/(kg·h)維持量，但在臨床應用中，如果按照說明書中的劑量，很多老年患者會出現過度鎮靜，影響預后，Parket等[10]研究發現，如果給予0.5 μg/kg DEX，會導致46%的老年患者過度鎮靜，給予1 μg/kg DEX，會導致60%的老年患者過度鎮靜。而這些情況在年輕患者中并沒有出現[11]。本研究組之前的研究也發現，單次給予DEX 0.6 μg/kg時，可以很好地維持患者血流動力學的平穩，而當劑量超過0.6 μg/kg時，給藥期間患者會表現出明顯的血壓升高、心率變慢，給藥后易發生嚴重的低血壓[12]。所以在本研究中，單次給予DEX的劑量定為0.6 μg/kg，10 min給完。

本實驗中適度鎮靜的標準根據清醒/鎮靜評分(OAA/S)制定，OAA/S是臨床鎮靜評分中應用非常廣泛的一種評分方法，它主要是通過對患者聲音指令和觸覺干擾指令來判斷患者的鎮靜深度，Chemick等[13]曾經就OAA/S的可靠性和有效性進行了研究，與其他3種鎮靜水平評價法比較，OAA/S的可靠性和有效性都較高。當OAA/S≤2時，患者對大聲或反復呼名沒有反應，患者意識消失，處于深度鎮靜；當OAA/S>5時，患者為完全清醒的狀態。根據以上標準，本實驗中我們認為，OAA/S為3/4分時，患者為適度鎮靜的狀態。

圖1　Y組單次給予DEX產生適度鎮靜效果序貫試驗圖

圖2　O組單次給予DEX產生適度鎮靜效果序貫試驗圖

本研究結果顯示，單次給予DEX，產生適度鎮靜時，老年患者的ED50明顯低于年輕患者，一般來說，老年患者對鎮靜藥物更為敏感，少量的藥物即可達到很好的臨床療效，而且作用時間一般都會延長。盡管本研究的結果并沒有明確DEX的藥代動力學，但對于老年患者在實施椎管內麻醉時的臨床用藥有很好的指導作用。

本實驗的研究結果中，DEX產生適度鎮靜時的ED95值較低，可能因為：椎管內麻醉本身會增加鎮靜藥物的敏感性[14]。Tverskoy等[15]的研究發現，使用布比卡因實施椎管內麻醉時，可以減少鎮靜藥物如咪達唑侖、硫噴妥鈉和丙泊酚的用量。

總之，本實驗通過改良序貫法確定了椎管內麻醉時單次給予DEX產生適度鎮靜的ED50、ED95，可以很好地指導我們的臨床用藥。

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Adequate sedation with single-dose dexmedetomidine in patients with spinal anesthesia:a dose-response study by age groupTIAN Tian1,CHEN Huai-fang1*,JIANG Ling-ling2(1.Department of Anesthesiology,PLA 105 Hospital,Hefei 230030,China;2.Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230601,China)

[Abstract]ObjectiveTo determine the 50% effective dose (ED50) of single-dose dexmedetomidine (DEX) to induce adequate light sedation in elderly patients in comparison with younger patients undergoing transurethral resection of the prostate (TURP) with spinal anesthesia.MethodsForty-two male patients ASA Ⅰ~Ⅱ were divided into 2 groups according to the patients’age. The young age group (group Y) included patients of 45~64 years old and the old age group (group O) included patients of 65~78 years old. After the spinal anesthesia was performed,modified Dixon’s up-and-down and probability unit regression methods were used to determine the ED50,ED95and 95% CI of the drug for light sedation.ResultsThe ED50of DEX was 0.25 (95% CI 0.18~0.31)μg/kg in group O in group O and 0.42 (95% CI 0.36~0.48)μg/kg in group Y (P<0.05). The ED95was 0.37 (95% CI 0.31~0.53)μg/kg in group O and 0.54 (95% CI 0.48~0.70)μg/kg in group Y.ConclusionThe ED50of single-dose of DMT for light sedation is lower by 17% in elderly patients underwent TURP with spinal anesthesia compared with that of young patients.

Key words：Dexmedetomidine;Aged;Sedation;Spinal anesthesia

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601009

*通信作者

基金項目：國家自然科學基金青年科學基金(81200089)

收稿日期：2015-07-05