病案封存的現(xiàn)狀與對(duì)策

袁白楊

病案封存的現(xiàn)狀與對(duì)策

袁白楊

病歷封存是處理醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，封存不當(dāng)，往往會(huì)給今后的糾紛處理埋下隱患。目前我國(guó)現(xiàn)行的相關(guān)法律法規(guī)對(duì)指導(dǎo)病案封存和起封并沒(méi)有一個(gè)詳細(xì)統(tǒng)一的路徑規(guī)定，因此，醫(yī)院應(yīng)該制定出一套合理合法的病案封存流程，當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)，以最大限度保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

病歷封存對(duì)策

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)法律法規(guī)制度越來(lái)越健全，人們的法律意識(shí)得到不斷提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)。當(dāng)患者因醫(yī)治無(wú)效致殘或致死時(shí)，患方往往第一時(shí)間要求封存病歷。此事應(yīng)按衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但目前，我國(guó)在病歷封存這方面沒(méi)有一個(gè)完整統(tǒng)一的路徑。當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)，我們大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員由于忙于搶救病人而疏于對(duì)病歷資料進(jìn)行及時(shí)的書(shū)寫(xiě)，另一方面由于封存病歷衛(wèi)生部沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一要求，特別是在病案封存方式及暫時(shí)保存地點(diǎn)等方面都沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，因此每個(gè)醫(yī)院及不同封存經(jīng)辦人都根據(jù)自己的判斷進(jìn)行病歷封存操作。不恰當(dāng)?shù)姆獯嫱鶗?huì)給日后的糾紛處理埋下隱患，封存不當(dāng)也給我們病案管理工作帶來(lái)了問(wèn)題。本文將談?wù)劜“阜獯娴默F(xiàn)狀與對(duì)策。

1　現(xiàn)狀

1.1病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和［1］病案既是患者接受診療活動(dòng)的檔案資料，也是具有法律效力的醫(yī)療證據(jù)，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，法庭確認(rèn)的是法律事實(shí)，病案資料是認(rèn)定法律事實(shí)依據(jù)的重要證據(jù)［2］。對(duì)于病歷中的客觀資料，我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印客觀病歷資料，主觀病歷資料不能復(fù)印，但患方往往都會(huì)第一時(shí)間要求醫(yī)院封存病案，患方同時(shí)也會(huì)因?yàn)榍榫w激動(dòng)阻撓醫(yī)務(wù)人員完成病案，有的甚至搶奪或撕毀病案，根本不給醫(yī)護(hù)人員完成病案記錄的時(shí)間，這些都給病案的安全性和完整性帶來(lái)了隱患。

1.2病歷封存與相關(guān)手續(xù)當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，封存病歷往往是糾紛發(fā)生時(shí)第一時(shí)間要做的。由于情況復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員和患方都想最大限度的保護(hù)各自的權(quán)益，但《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中并沒(méi)有規(guī)定封存病歷的具體操作方法和規(guī)程，此外，患方大都處于高度警覺(jué)狀態(tài)，往往拒不提供任何身份證明材料即強(qiáng)行要求封存病歷。我們有的醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，在對(duì)患方病歷申請(qǐng)封存人員身份的審核和把關(guān)上不嚴(yán)格，這些問(wèn)題處理不當(dāng)或稍有偏差都會(huì)引起患方的質(zhì)疑，都會(huì)在病歷封存過(guò)程中引發(fā)新的糾紛問(wèn)題。多年來(lái)病案封存的各個(gè)環(huán)節(jié)上都發(fā)生過(guò)糾紛。

1.3病歷封存的保存與啟封目前對(duì)封存病案沒(méi)有統(tǒng)一的流程和規(guī)定，很多病案封存后出現(xiàn)登記不詳，加上封存現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜，醫(yī)患雙方大都處于高度警覺(jué)狀態(tài)，封存人員很容易在封存袋上漏寫(xiě)一些重要的信息，有的甚至病歷封袋外面一片空白，由于封存信息的填寫(xiě)不完整，封存后難以查找。病歷的啟封時(shí)間也不明確，導(dǎo)致很多病歷處于長(zhǎng)期封存狀態(tài)。這些都容易在封存后引起爭(zhēng)議，也給日后病案管理工作帶來(lái)隱患。

2　對(duì)策

2.1規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，妥善保管好現(xiàn)病歷2002年9月1日我國(guó)國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》等規(guī)章制度，都對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提出了具體要求。我們作為醫(yī)療單位必須要對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和考核，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，讓醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是一項(xiàng)保護(hù)自身、患者和醫(yī)院三方利益的重要工作。病案內(nèi)容質(zhì)量控制主要是對(duì)病案記錄準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性、合法性等方面進(jìn)行監(jiān)控［3］。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療記錄過(guò)程中絕對(duì)不能麻痹大意，特別是在面對(duì)急、危、重癥患者搶救和治療的過(guò)程中尤需謹(jǐn)慎。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷作為重要的證據(jù)資料，根據(jù)《條例》第十六條中指出，“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管［4］。”每一位醫(yī)護(hù)人員都有義務(wù)保管好現(xiàn)病歷，防止患方因情緒過(guò)激而發(fā)生搶奪、盜竊、撕毀病歷。當(dāng)發(fā)生患方搶走、撕毀或阻止病案正常書(shū)寫(xiě)工作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該立即報(bào)告當(dāng)?shù)嘏沙鏊怯泜浒福?xiě)書(shū)面情況說(shuō)明，留存于病歷中，明確記錄缺失部分及其原因，切不可重寫(xiě)缺失部分病案。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在法定時(shí)間內(nèi)認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄病歷的相關(guān)內(nèi)容，如病情變化、治療、護(hù)理情況記錄，搶救病歷應(yīng)在6h內(nèi)補(bǔ)齊。并給患方做好相關(guān)法律的解釋工作［5］。

2.2嚴(yán)格審查病歷封存申請(qǐng)人的身份證明材料院方醫(yī)療糾紛主管部門(mén)相關(guān)人員需嚴(yán)格審查封存申請(qǐng)人的身份證明材料，根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十九條規(guī)定，醫(yī)院需指派專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)受理封存病案的相關(guān)事宜，需留存患者本人及其代理人的身份證明、委托書(shū)以及證明其法定關(guān)系的相關(guān)材料。對(duì)于無(wú)法出具有效身份證明的封存要求，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)對(duì)其封存要求應(yīng)一律給予拒絕。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管”［4］，病歷原件交由病案科統(tǒng)一歸檔。有利于患者日后的病情復(fù)查和就診，也有利于醫(yī)院的病歷檔案管理和科研需要。

2.3病歷封存過(guò)程需表格化我院明確規(guī)定，封存的病歷資料必需由患方要求封存病案的合法申請(qǐng)?zhí)岢稣咴诜獯娴牟“复T縫處簽名和印上指模［6］，院方需在封口處加蓋公章，同時(shí)注明封存日期和啟封時(shí)間。由于病歷封存現(xiàn)場(chǎng)氣氛緊張，為了避免遺漏信息，我院統(tǒng)一制定表格，寫(xiě)明患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住院科室、住院時(shí)間、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系人地址、與病人的關(guān)系、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)、病歷起封時(shí)間等。為了避免致使病歷長(zhǎng)期甚至永久封存，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：“住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。如果患方在2年內(nèi)不提起訴訟，醫(yī)院有權(quán)對(duì)病歷進(jìn)行正常程序的啟封與管理工作”。不論何種處理結(jié)果，封存、啟封病歷最終交予病案管理科統(tǒng)一保存與管理。

由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中對(duì)封存和啟封病案沒(méi)有具體的操作規(guī)程，相關(guān)工作都處在探討中。以上是我院在實(shí)際工作中對(duì)糾紛病案處理得出的一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。希望相關(guān)機(jī)構(gòu)能夠盡快出臺(tái)病案封存管理的相關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在糾紛病歷封存環(huán)節(jié)上能夠統(tǒng)一規(guī)范，有法可依。

1中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范［S］.．2010：3．

2杜淑英，張秋紅，王全虹．護(hù)理證據(jù)相關(guān)問(wèn)題引發(fā)的法律思考［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1119～1121．

3劉愛(ài)民．醫(yī)院管理學(xué)-病案管理分冊(cè)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：185～187．

4國(guó)務(wù)院．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例［S］.2002：4．

5張強(qiáng)，王湛濤.病案封存的管理［J］.中國(guó)病案，2012，13（1）：10～11．

6杜淑英，曹紅英.復(fù)印和封存病案應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中國(guó)病案，2012，13（8）：4～5．

/（編審：劉文華）

Current Status and Countermeasures of Medical Records Safekeeping

The Second People's Hospital，Hefei 230041，Anhui
YUAN Bai-yang

Medical records safekeeping is an important part of the duly handling of medical disputes，and hidden problems may be planted with the ignoring of proper procedure.The current laws and regulations does not have a unified path with provisions of guidance to medical records safekeeping，therefore，a reasonable and legitimate medical records safekeeping procedure in the hospital should be developed，to protect the legitimate rights and interests of both parties when medical disputes occur.

Medical Records Safekeeping；Countermeasures

R197.323【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1671－8054（2016）01-0013-02

安徽省第二人民醫(yī)院合肥230041

2015-12-13收稿，2016-01-06修回