甲氨蝶呤不同給藥方式聯合大劑量米非司酮治療異位妊娠106例臨床分析

余其俠 王澤華

1.河南省淮濱縣人民醫院婦產科，河南淮濱 464400；2.湖北省華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院婦產科，湖北武漢 430022

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外著床稱異位妊娠，是婦產科常見的急腹癥之一，其發病率約為1%，常見發生部位為輸卵管壺腹部，其次為峽部、傘部及卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸、殘角子宮等。傳統的治療方法為手術或腹腔鏡，多數患者在治療后，輸卵管受損，導致生育能力下降，藥物治療異位妊娠的方法為臨床提供了一種可供選擇的治療方案，且經過大量的臨床試驗證明，同時藥物治療能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，復通率及妊娠率明顯高于傳統的治療方法，更適合年輕要求生育的患者，基于此，我們于2009年8月—2012年10月采用了甲氨蝶呤聯合大劑量米非司酮治療符合條件的106例異位妊娠患者，療效顯著，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年8月—2012年10月對符合條件的106例未破裂異位妊娠患者，診斷依據：病史?婦科檢查?血β-HCG及B超檢查。入選標準：生命體征穩定，無腹腔內出血，血β-HCG升高，B超示宮腔無妊娠卵，異位妊娠包塊直徑≤5 cm，血β-HCG＜5000IU/L，肝、腎功能正常，外周血常規及出、凝血時間正常。

1.2 方法

106例患者均住院，隨機分為觀察組和對照組，每組53例，各組平均年齡、孕齡、治療前血?-HCG水平、異位妊娠包塊直徑比較差異無統計學意義。觀察組按體表面積，MTX50mg/m2，肌注一次，如給藥4～7 d，血?-HCG下降＜15%或繼續升高，第7天給予第二次藥物肌注（MTX50mg/m2）。對照組MTX小劑量分次肌肉注射方案：0.4 mg/（kg?d）肌注，5 d為一療程，如一療程后血?-HCG無明顯下降，可間隔一周后再次給第二個療程。兩組均給予米非司酮100 mg，2次/d，服藥間隔12 h，連用3 d，總劑量600 mg。治療期間嚴密觀察患者生命體征改變、腹痛、陰道出血情況，并注意藥物的副作用，每2 d復查血β-HCG及復查B超。

1.3 療效判定

治愈標準：①治療期間生命體征穩定，無內出血體征，血β-HCG轉為正常（＜50U/L）；②腹痛、陰道流血消失；③B超提示盆腔內包塊縮小≥30%。失敗：有下列任1項者：①用藥半月內出現輸卵管破裂，急性內出血需手術者；②血β-HCG持續不降或反升高者；癥狀不緩解反而加重。③盆腔內包塊不縮小甚至增大者。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料采用（s）表示，組間比較使用t檢驗，P ＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

觀察組53例，治愈51例，失敗2例，治愈率占96.2%；對照組53例，治愈50例，失敗3例，治愈率占94.3%，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 不良反應

在觀察組中，3例出現輕度的口腔潰瘍，2例用藥后有骨髓抑制，2例肝功能損害；在對照組中，4例出現輕度的口腔潰瘍，9例用藥后有骨髓抑制，6例肝功能損害。兩組不良反應均自限性，恢復良好。對照組和觀察組在口腔潰瘍兩組差異,無統計學意義（P ＞ 0.05），在骨髓抑制和肝功能損害兩組差異明顯,有統計學意義（P ＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應比較[n（%）]

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，也是妊娠早期孕婦死亡的主要原因之一。隨著近年來流產率增加，異位妊娠的發病率不斷的升高，有報道占妊娠率的2%。隨著科技的進步和重視日益增加，其診斷率和準確性也得到了很大的提高。腹腔鏡和傳統的輸卵管切除治療雖然安全可靠，但它減少了以后宮內妊娠的機會，同時輸卵管的切除給患者帶來很大的創傷；藥物保守治療可使異位妊娠組織完全溶解，無管壁的損傷，盡可能保留輸卵管，為要求生育者帶來了更多的生育機會，給病人帶來更高的滿意度。

MTX是一種抗代謝抗腫瘤藥，主要抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發育，壞死及脫落。對以后的妊娠無毒副作用及不增加流產率、畸形率、腫瘤的發生率。研究表明滋養細胞對MTX及其敏感，尤其對妊娠滋養細胞增殖活躍狀態更加敏感。米非司酮在臨床上與MTX有協同作用，使依賴黃體發育的胚囊壞死而發生流產，最后局限在輸卵管內吸收或與輸卵管分離出血。在很多的參考資料中，由于選取的資料及方法不同，臨床上有很大的差異，我們曾總結單用MTX在異位妊娠的治療作用，發現在血?-HCG＜2000IU/L較好，而在?-HCG＞2000IU/L效果較差。在米非司酮中，我們也選擇50 mg、75 mg、100 mg治療異位妊娠，發現其療效隨劑量增加療效更加明顯，基于此我們選擇MTX不同給藥方式聯合大劑量米非司酮治療異位妊娠以觀察其臨床效果，并觀察其不良反應。在106例患者療效觀察中，觀察組治愈率占96.2%；對照組治愈率占94.3%，從治愈率上看，觀察組高于對照組，但兩組無顯著差異，無統計學意義（P ＞ 0.05），提示一次單劑量肌肉注射MTX聯合大劑量米非司酮效果優于多次注射，可能短時間大劑量MTX抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養細胞死亡有關，同時米非司酮使依賴黃體發育的胚囊壞死，使胚囊分離而吸收，使之達到治愈的目的。在不良反應方面，在觀察組中，2例用藥后有骨髓抑制，2例肝功能損害；在對照組中，9例用藥后有骨髓抑制，6例肝功能損害。兩組不良反應均自限性，恢復良好。在骨髓抑制和肝功能損害兩組差異明顯有統計學意義（P ＜ 0.05），提示是否與MTX反復應用敏感性增加有關，值得我們臨床進一步去研究。本文資料表明，一次單劑量肌肉注射MTX聯合大劑量米非司酮不良反應低于對照組，但療效方面無顯著差異。在不良反應方面一次單劑量肌肉注射MTX聯合大劑量米非司酮優于對照組。

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