我國推行強制醫(yī)療責(zé)任保險的理論與實踐研究*

龔韓湘，馮澤華，陳釗銘

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436;2.暨南大學(xué)法學(xué)院，廣東 廣州 510632)

我國推行強制醫(yī)療責(zé)任保險的理論與實踐研究*

龔韓湘1，馮澤華2，陳釗銘1

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436;2.暨南大學(xué)法學(xué)院，廣東 廣州 510632)

推行強制醫(yī)療責(zé)任保險制度是緩和我國醫(yī)患矛盾、形成良好醫(yī)療秩序的重要途徑。通過對我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展歷程和美國強制醫(yī)療保險經(jīng)營現(xiàn)狀的分析，探討了我國實行強制醫(yī)療責(zé)任保險的法理依據(jù)和現(xiàn)實必要性，提出了建立“第三方管理+保費周期性調(diào)整+政府監(jiān)管”型強制醫(yī)療責(zé)任保險模式、確立以強制醫(yī)療責(zé)任保險為支撐的無過錯醫(yī)療責(zé)任制度以及建立聯(lián)合承保組織等相關(guān)建議。

強制;醫(yī)療責(zé)任保險制度;法理依據(jù);保險模式

0　引言

醫(yī)療責(zé)任保險是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員等被保險主體因在執(zhí)業(yè)過程中由于過錯導(dǎo)致患者人身損害、財產(chǎn)損失或死亡時，依照法律和合同規(guī)定對患者承擔(dān)賠償責(zé)任的一種保險項目［1］。隨著人們生活水平的提高、健康觀念的轉(zhuǎn)變以及病人維權(quán)意識的增強，醫(yī)患矛盾頻繁出現(xiàn)［2］。在這種形勢下，醫(yī)療責(zé)任保險不僅能更好地分散民事主體的醫(yī)療風(fēng)險、平衡全體患者的利益，也是緩解醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)醫(yī)療秩序的重要機制［3］。然而，關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險制度的調(diào)研結(jié)果和實際運行情況并不容樂觀，醫(yī)療糾紛事件不斷增多但投保率卻每況愈下，打亂了醫(yī)療秩序，一定程度上影響了社會穩(wěn)定。本文通過對我國醫(yī)療責(zé)任保險的現(xiàn)狀進(jìn)行分析和國際比較，探討了我國實行強制醫(yī)療責(zé)任保險的法理依據(jù)和現(xiàn)實必要性，并提出了在我國推行強制醫(yī)療保險制度的相關(guān)建議。

1　困局——醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展歷程分析

1.1醫(yī)療責(zé)任保險的形成與發(fā)展

1978年改革開放前，我國實行全民醫(yī)療福利制度，相關(guān)的醫(yī)療糾紛案件不多，醫(yī)療責(zé)任保險并未在我國推行。隨著醫(yī)療改革不斷深入，醫(yī)療糾紛案件陡增，導(dǎo)致醫(yī)療環(huán)境惡化、醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)運而生。20世紀(jì)80年代末，地方性試點醫(yī)療事故責(zé)任保險在廣州、深圳、青島、內(nèi)蒙古等地開展;90年代末，云南省政府以命令的形式在全省推行醫(yī)療責(zé)任保險［4］。2007年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局及保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險的有關(guān)問題的通知》，醫(yī)療責(zé)任保險開始在全國推廣［5］。

1.2舉證責(zé)任倒置形成防御性醫(yī)療

2001年12月21日，最高人民法院出臺的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱為《規(guī)定》)明確提出［6］:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”《規(guī)定》出臺的目的是為了平衡受害者與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，緩和醫(yī)患關(guān)系，但這種舉證責(zé)任倒置及過錯因果的雙重推斷，使處于嚴(yán)重不利地位的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員陷入恐慌。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員為了保護(hù)自身利益和應(yīng)對醫(yī)療責(zé)任壓力，對患者實行過度的醫(yī)療檢查和保守的治療方法，甚至拒絕治療危重病人。防御性醫(yī)療態(tài)勢由此形成，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步加劇。

1.3醫(yī)患保三方利益沖突下醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展困境

醫(yī)療責(zé)任保險下的醫(yī)方(包括醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員)、患方和保險公司均為相互沖突和博弈的利益相關(guān)者，各自截然不同的利益需求制約著醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展。

1.3.1醫(yī)方收益與成本的不平衡

醫(yī)方作為保險市場的買方，在購買保險產(chǎn)品時，首先應(yīng)考慮該產(chǎn)品能否給自身帶來預(yù)期的收益或能否有效地規(guī)避可能的風(fēng)險。醫(yī)療保險繳費金額高、產(chǎn)品品種少、限制條件多、理賠金額低等缺陷，使醫(yī)方購買醫(yī)療責(zé)任保險時產(chǎn)生猶疑，醫(yī)療責(zé)任保險難以推廣。

1.3.2患方信任危機與抵觸心理

當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生向以營利為目的的保險機構(gòu)投保時，會讓患方對醫(yī)方產(chǎn)生信任危機，認(rèn)為醫(yī)方投保是對自身醫(yī)療水平的不信任及對醫(yī)療責(zé)任的逃避。患者對醫(yī)方的醫(yī)技水平產(chǎn)生信任危機后，如若出現(xiàn)醫(yī)療事故，患者也仍會向醫(yī)院討要說法。

1.3.3保方道德風(fēng)險與經(jīng)濟風(fēng)險共存

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會對114家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，平均每家醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，每起賠付的金額為10.81萬元［7］。一方面，隨著患者法律意識增強，索賠金額劇增。案件多、賠付金額大，保險公司賠付壓力越來越大，而且保險公司要培養(yǎng)熟悉醫(yī)療專業(yè)技術(shù)與法律法規(guī)的復(fù)合型人才，成本非常高。另一方面，缺乏權(quán)威的機構(gòu)對醫(yī)療事故進(jìn)行裁決，當(dāng)患者對現(xiàn)行的裁決機構(gòu)不信任時，作為強勢群體的保險公司需要承受來自患方的道德指責(zé)。面對道德風(fēng)險與經(jīng)濟風(fēng)險并存的可能性，導(dǎo)致保方承包積極性較低。

2　借鑒——美國強制醫(yī)療責(zé)任保險的專業(yè)化經(jīng)營之路

1887年，美國開始實行醫(yī)療責(zé)任保險制度。20世紀(jì)中期，大量科學(xué)技術(shù)和臨床治療方法運用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)技術(shù)給患者帶來福音的同時，醫(yī)療事故的發(fā)生率陡增，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)前所未有的緊張對立。針對這種情況，20世紀(jì)60年代的美國開始推行強制醫(yī)療責(zé)任保險［8］。

2.1政府在強制醫(yī)療責(zé)任保險制度中的角色

美國是一個市場化程度極高的國家，公立醫(yī)院僅占全美醫(yī)院總數(shù)的27%［9］。眾多的私立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為了抵御醫(yī)療風(fēng)險，紛紛購買了醫(yī)療責(zé)任保險并形成巨大的保險需求。醫(yī)療保險需求則促進(jìn)了強制醫(yī)療保險的發(fā)生與發(fā)展。一方面，美國聯(lián)邦政府和州政府規(guī)定需方(醫(yī)療機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師)必須購買醫(yī)療責(zé)任保險，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，患者可以從保險公司獲得賠償。另一方面，美國政府對供方(醫(yī)療保險機構(gòu))實行嚴(yán)格的醫(yī)療責(zé)任保險準(zhǔn)入機制，拒絕不符合承保要求的保險機構(gòu)進(jìn)入該領(lǐng)域。同時，美國要求在各機構(gòu)的倫理委員會中成立醫(yī)療風(fēng)險控制機構(gòu)［10］。由醫(yī)學(xué)權(quán)威組成的專家小組從專業(yè)技術(shù)的角度對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療責(zé)任人進(jìn)行相關(guān)的處置并向司法部備案。如果政府未能很好地管理供需方，勢必會嚴(yán)重影響美國的醫(yī)療保險秩序。

2.2實行無過錯醫(yī)療責(zé)任制度

無過錯醫(yī)療責(zé)任(No－fault Medical Liability)是指患方若遭受醫(yī)療所致傷殘或嚴(yán)重傷殘，有權(quán)獲得醫(yī)療補償而無須證明醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員行為存在過失的一種賠償模式［11］。無過錯醫(yī)療責(zé)任的基本脈絡(luò)是醫(yī)療責(zé)任不需要患者證明醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員過失，只需證明存在醫(yī)療傷害之事實或者醫(yī)療行為與傷害結(jié)果之間存在因果聯(lián)系，就可以獲得賠償。但前提是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須向保險公司購買醫(yī)療責(zé)任保險，那么患者在遭受醫(yī)療損害時，保險機構(gòu)可向患者支付一定的醫(yī)療補償。建立強制醫(yī)療責(zé)任保險為支撐的無過錯醫(yī)療責(zé)任制度，一方面可以先給予患者合理的賠償，使患者不為冗長的訴訟時間所困擾，也使更多的患者得到補償;另一方面，可以避免患者不可測的沖動行為，減小醫(yī)務(wù)人員的心理壓力，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

3　選擇——中國強制醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展初探

3.1中國實行強制醫(yī)療責(zé)任保險的法理依據(jù)

3.1.1人權(quán)保障理念

“國家尊重和保障人權(quán)”于2004年被寫入我國憲法。近幾年來，盡管我國的人權(quán)事業(yè)取得了巨大的成就，人民群眾的生活水平也得到了較大的提高，但醫(yī)療改革確實難以深入，甚至進(jìn)入了“深水區(qū)”中無法自拔。看病難、看病貴早已成為現(xiàn)實，醫(yī)患矛盾不斷激發(fā)，這一切的背后都源于我國醫(yī)療體制的滯后性。人權(quán)保障理念強調(diào)政府對于公民基本權(quán)利的保護(hù)，包括公民醫(yī)療權(quán)利以及人身權(quán)利。反饋到醫(yī)療行為中，即使政府有義務(wù)保障醫(yī)方與患方的基本權(quán)利，也就是說，政府應(yīng)依法保障醫(yī)方正常的醫(yī)療秩序，特別是醫(yī)護(hù)人員的人身安全，以及患方享有更為優(yōu)越的治療環(huán)境。政府通過強制醫(yī)方購買強制醫(yī)療責(zé)任保險，雖不能徹底解決醫(yī)患矛盾，但多個國家的實踐證明，確實可以在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾，能夠促進(jìn)醫(yī)患和諧局面的形成［12］。醫(yī)患和諧必然有利于保障醫(yī)護(hù)人員的人身權(quán)利和患方的就醫(yī)權(quán)利。因此，政府強制醫(yī)方購買醫(yī)療強制責(zé)任保險，符合人權(quán)保障理念。

3.1.2侵權(quán)責(zé)任的社會化分擔(dān)理論

一開始，侵權(quán)責(zé)任或許是一個公民對另外一個公民或者組織的單純責(zé)任。隨著近年來醫(yī)療環(huán)境、食品藥品等問題的嚴(yán)峻性，現(xiàn)代侵權(quán)理論逐漸認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任或許已經(jīng)成為對整個社會的一種危害［13］。一般的個人或者企業(yè)根本無法承擔(dān)這種公共責(zé)任。為此，本文認(rèn)為可借鑒強制車險制度，把醫(yī)療責(zé)任保險設(shè)計成一種將公共責(zé)任的承擔(dān)轉(zhuǎn)移到整個社會的保險制度，即強制醫(yī)療保險制度。醫(yī)患關(guān)系矛盾化，會導(dǎo)致醫(yī)方傾向于保守治療，最后使得整個社會實際醫(yī)療成本增加。政府通過設(shè)計醫(yī)療強制責(zé)任保險，可將這種醫(yī)患的矛盾成本轉(zhuǎn)移到保險公司，由保險公司直接負(fù)責(zé)對患方損害的賠償，從而有利于減輕醫(yī)方的壓力，提高醫(yī)方醫(yī)療的積極性，最終可降低整個社會的醫(yī)療成本。

3.2中國實行強制醫(yī)療責(zé)任保險的必要性

中國實行強制醫(yī)療責(zé)任保險符合“大數(shù)法則”原則。“大數(shù)法則”是保險業(yè)賴以生存的基礎(chǔ)，是保持保險公司財務(wù)穩(wěn)定性的重要條件，其基本原理是:風(fēng)險單位數(shù)量越多，實際損失的結(jié)果會越接近從無線單位數(shù)量得出的預(yù)期損失結(jié)果，使得在保險期限內(nèi)收取的保險費和損失賠償及其他開支相平衡［1－15］。一方面，實行強制醫(yī)療責(zé)任保險，有利于轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險，使醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員集中精力投身醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，推動中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展;另一方面，保險公司只有在一定經(jīng)營規(guī)模的基礎(chǔ)上，才能將少數(shù)的醫(yī)療賠償責(zé)任轉(zhuǎn)化為眾多醫(yī)療機構(gòu)互相分擔(dān)。只有這樣，保險公司才會集中人力物力培養(yǎng)法學(xué)、保險、醫(yī)學(xué)方面的復(fù)合人才，推動保險公司建立醫(yī)療風(fēng)險資料數(shù)據(jù)庫、整合醫(yī)療鑒定資源等;只有這樣，政府才有資源與保險公司討價還價，努力降低醫(yī)療責(zé)任保險費用，使整個醫(yī)療市場合理、規(guī)范、有效運行。

4　突破——中國強制醫(yī)療責(zé)任保險制度的構(gòu)建

4.1建立“第三方管理+保費周期性調(diào)整+政府監(jiān)管”型強制醫(yī)療責(zé)任保險模式

經(jīng)過幾十年的探索和實踐，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了巨大的成就，初步建成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以及多種形式的以補充醫(yī)療保險為基礎(chǔ)的多層次、廣覆蓋的醫(yī)療保障體系，但也存在著政府負(fù)擔(dān)過重、管理效率低下等問題。我國商業(yè)保險公司經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)具備了一定專業(yè)化管理能力。保險公司作為第三方管理角色參與到醫(yī)療責(zé)任保險體系中，不僅提高了管理效率，也節(jié)約了政府管理資源。然而，尚未構(gòu)建保險費率厘定制度是醫(yī)療責(zé)任保險難以推行的一個重要原因［16］。建立保費周期性調(diào)整機制，是根據(jù)過去的醫(yī)療責(zé)任訴訟或賠償情況，計算將來一段時間內(nèi)的繳費標(biāo)準(zhǔn)的一種機制。保障和改善民生、促進(jìn)社會公平正義需要我國政府提高社會管理能力和創(chuàng)新社會治理體制［17］。政府應(yīng)將自身定位為“守門人”角色，通過制定準(zhǔn)入制度和其他的規(guī)章制度，以及積極監(jiān)管第三方管理機構(gòu)，保證強制醫(yī)療責(zé)任保險有效運行。建立“第三方管理+保費周期性調(diào)整+政府監(jiān)管”型強制醫(yī)療責(zé)任保險模式，可成為解決我國當(dāng)前醫(yī)療困境的重要途徑。

4.2確立以強制醫(yī)療責(zé)任保險為支撐的無過錯醫(yī)療責(zé)任制度

最高司法機關(guān)在醫(yī)療訴訟中實行舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，雖然有利于患者權(quán)益的實現(xiàn)，但由于舉證責(zé)任倒置范圍過于寬泛，勢必造成醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的恐慌，形成防御性醫(yī)療，最終損害的是全體患者利益。本文認(rèn)為，可通過立法的形式，在法律中明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的投保義務(wù)，使強制醫(yī)療責(zé)任險成為法定保險。在實行強制醫(yī)療責(zé)任險的基礎(chǔ)上，確立無過錯醫(yī)療責(zé)任制度，為遭受嚴(yán)重醫(yī)療損害的患者提供及時、有效的醫(yī)療補償。一方面，可以解決潛在的醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)患矛盾;另一方面，可以控制大量的輕度醫(yī)療損害事件進(jìn)入侵權(quán)訴訟環(huán)節(jié)，減少不必要的訴訟成本和資源浪費。建立以強制醫(yī)療責(zé)任保險為支撐的無過錯醫(yī)療責(zé)任制度，有利于實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

4.3建立聯(lián)合承保組織

在市場經(jīng)濟體制下，商業(yè)保險公司具有明顯的趨利行為，為了避免遭受損失，保險公司必定會對高風(fēng)險醫(yī)療科室或醫(yī)生進(jìn)行投保限制甚至拒絕其投保。建議可以由政府發(fā)起并聯(lián)合若干保險公司，建立聯(lián)合承保組織。聯(lián)合承保組織將扮演“最后承保人的角色”，為無法在商業(yè)保險市場中獲得保險的公司提供保險。聯(lián)合承保組織將制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入和退出機制，符合資質(zhì)的公司將可以優(yōu)先拿到大量的保單，并利用“大數(shù)法則”分散風(fēng)險。政府除了對聯(lián)合承保組織進(jìn)行監(jiān)管，也可對市場進(jìn)行科學(xué)分析，給予聯(lián)合承保組織內(nèi)的承保機構(gòu)相應(yīng)的財政補貼。

5　結(jié)語

毋庸置疑，愈發(fā)緊張的醫(yī)患關(guān)系與我國不完善的醫(yī)療保障體系存在莫大關(guān)系。一方面，患者在不完善的醫(yī)療保障制度下求醫(yī)，面對高昂的醫(yī)療費用以及達(dá)不到預(yù)期治療效果所形成的怨氣愈積愈多;另一方面，醫(yī)護(hù)人員沒有醫(yī)療責(zé)任保險作為保障，面對患病患者多采用保守的治療方法，由此而引發(fā)過度醫(yī)療、藥品加成等問題。醫(yī)患關(guān)系緊張，對患者和醫(yī)護(hù)人員均無利處，甚至是有害于整個醫(yī)療活動，及時拔掉醫(yī)患關(guān)系的隱患顯得尤為迫切。借鑒國外有益經(jīng)驗，推行強制醫(yī)療責(zé)任保險制度是緩和我國醫(yī)患矛盾、形成良好醫(yī)療秩序的重要途徑。我國推行強制醫(yī)療責(zé)任保險存在人權(quán)保障理念、侵權(quán)責(zé)任的社會化分擔(dān)理論等法理依據(jù)，更能合理、規(guī)范、有效運行醫(yī)療活動。基于我國現(xiàn)行的醫(yī)療狀況，可建立“第三方管理+保費周期性調(diào)整+政府監(jiān)管”型強制醫(yī)療責(zé)任保險模式和以強制醫(yī)療責(zé)任保險為支撐的無過錯醫(yī)療責(zé)任制度，并由政府發(fā)起并聯(lián)合若干保險公司，建立聯(lián)合承保組織，保障醫(yī)療市場有效運作。建立與完善強制醫(yī)療責(zé)任保險制度，醫(yī)護(hù)人員才能更為積極地發(fā)揮自己的專長，與患者共同戰(zhàn)勝病魔，塑造和諧醫(yī)患關(guān)系。

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［16］呂群蓉.我國醫(yī)療責(zé)任保險現(xiàn)狀分析及制度完善［J］.暨南學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)，2014(7):66－73.

［17］李曉鵬.全面推進(jìn)基層社會治理體制的創(chuàng)新［J］.廣東石油化工學(xué)院學(xué)報，2016(2):1－3，8.

Theoretical and Practical Research on the Implementation of Compulsory Medical Liability Insurance System in China

GONG Hanxiang1，F(xiàn)ENG Zehua2，CHEN Zhaoming1
(1.School of Health service management，Guangzhou Medical University，Guangzhou 511436，China; 2.Law School of Jinan University，Guangzhou 510632，China)

Compulsory medical liability insurance system is an important method to reduce medical risk and form a good medical order.Through the analysis of the current situation of medical liability insurance in China and the United States，the jurisprudential basis and practical necessity of compulsory medical liability insurance in china are discussed;Suggestion is put forward about the establishment of compulsory medical liability insurance model of“the third party management+premium cyclical adjustment+government supervision”，about the establishment of no－fault medical liability system supported by compulsory medical liability insurance，and about the establishment of a joint underwriting organization.

Compulsion;Medical liability insurance system;Jurisprudential basis;Insurance model

D922.284

A

2095－2562(2016)05－0043－05

2016－05－13;

2016－07－03

2015年廣東省精品教材建設(shè)(55640033);廣東省科技計劃項目(2011B031800328);廣州市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)項目(穗衛(wèi)科［2013］21號－11)

龔韓湘(1991—)，男，廣東汕尾人，在讀碩士，主要研究方向為衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理。

(責(zé)任編輯:梁曉道)