經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統與鈥激光處理復雜性腎結石的對比研究

鄭云，祖雄兵，賀書云，湯敏，肖紅照，彭磊，康建敏（.中南大學湘雅醫院泌尿外科，湖南長沙40008；.湖南省湘潭縣人民醫院泌尿外科，湖南湘潭48）

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經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統與鈥激光處理復雜性腎結石的對比研究

鄭云1，祖雄兵1，賀書云2，湯敏2，肖紅照2，彭磊2，康建敏2
（1.中南大學湘雅醫院泌尿外科，湖南長沙410008；2.湖南省湘潭縣人民醫院泌尿外科，湖南湘潭411228）

摘要：目的觀察和比較經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統與鈥激光處理復雜性腎結石的臨床療效。方法收集該院復雜性腎結石患者共138例，隨機分為A和B兩組，每組各69例患者，A組采用經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石系統，B組采用鈥激光碎石，比較兩種碎石方式的碎石時間、I期結石清除率、術后平均住院日以及并發癥發生率。結果兩組在I期結石清除率比較上差異無統計學意義（P>0.05）。A組手術時間明顯短于B組，且A組的平均住院日和并發癥發生率低于B組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論與傳統的鈥激光碎石相比，經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統處理復雜性腎結石，手術時間短，術后恢復快，有較高的有效性和安全性，值得臨床推廣應用。

腎結石是泌尿外科的常見病和多發病[1]。尤其復雜性腎結石，具有術中清除率低、并發癥多和術后結石容易復發等特點，一直是臨床研究的重點[2]。在本次研究中，對復雜性腎結石中的多發結石和鹿角形結石患者，分別采用經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石和微通道下鈥激光碎石，旨在分析和比較兩種不同碎石方式的療效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

將2012年10月-2015年2月本院收治的138例復雜性腎結石患者根據入院日期的單雙號數分為A組與B組，A組采用經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石系統，B組采用鈥激光碎石，每組各69例。138例患者中，男86例，女52例，年齡26～67歲，平均（48.2±10.8）歲；病程1～3年，平均（1.9±0.4）年；腎結石大小直徑3～8 cm，平均（4.5±1.3）cm。排除過度肥胖的患者，排除凝血異常的患者。兩組患者的年齡、性別、病程、基礎代謝率[體重指數（body mass index，BMI）]及結石S.T.O.N.E評分等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

觀察組與對照組復雜性結石的納入標準：腎結石個數大于2個且其中1個大于2 cm，或腎結石充滿腎盂和至少一個腎盞。觀察組與對照組排除標準：全身出血性疾病；腎或腎周急性感染；既往腎臟手術病史者；其他器質性尿路梗阻。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，具體情況如表1所示。

S.T.O.N.E評分系統介紹[3]：①S為測量結石在CT平掃中最大橫斷面的長度和寬度，計算出截面積：最大截面積分為0～399、400～799、800～1 599和≥1 600 mm24檔，依次對應評分為1～4分；②T 為CT橫斷面上，分別測量水平線、45°線和垂直線上結石中心至皮膚的距離，計算平均值：≤100 mm記為1分，>100 mm記為2分；③O為腎積水程度：沒有梗阻或輕度積水記為1分，中度或重度積水記為2分；④N為腎結石占據的腎盞個數：1個腎盞受累記為1分，2～3個腎盞受累記為2分，完全鹿角形結石記為3分；⑤E為結石密度，即結石的CT值：≤950 HU記為1分，>950 HU記為2分。

表1　A組與B組的一般資料比較

1.2方法

兩組患者術前常規完善三大常規、肝腎功能、胸片、心電圖、尿培養+藥敏、B超、靜脈尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）和泌尿系等檢查，術前有泌尿系感染根據尿培養藥敏結果選擇敏感抗生素抗感染治療至尿常規正常，無尿路感染的患者手術當天預防性給予廣譜抗生素治療。手術方式如下：患者全麻，取截石位，將F5輸尿管導管逆插置入腎盂，將輸液器連接導管，使用生理鹽水對腎盂進行人工持續灌注。協助患者取俯臥位或側臥位，通過超聲對穿刺點進行確定。在超聲引導下，將穿刺針送入目標腎盞，拔除針芯，如果套管內有尿液流出提示穿刺成功。將斑馬導絲置入并拔除穿刺針，將皮膚及皮下組織切開后用筋膜擴張器逐級擴張，建立碎石通道，對于較大的、較硬的腎結石，均先運用氣壓彈道碎石[4]。A組采用經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石（瑞士EMS公司第四代超聲氣壓彈道碎石系統），通道大小采用F22標準通道；B組采用F18 Peel-away外鞘微通道鈥激光碎石，鈥激光功率設置為40～60 W，碎石結束后灌注沖洗。沖洗后留置雙J管和腎造瘺管。術后第5天常規復查腹部平片，了解結石清除情況，術后5～6 d拔除腎造瘺管，4周后拔除雙J管。

1.3評價指標

統計觀察A組與B組患者的碎石時間、I期結石清除率、術后平均住院日以及并發癥發生率。并發癥包括術后發熱、感染性休克、輸血率和術中臟器損傷。

1.4統計學方法

數據采用SPSS 17.0進行統計處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

A組患者的I期結石清除率為85.5％（59/69），B組為82.6％（57/69），差異無統計學意義（P>0.05）。A 和B組的平均碎石時間分別為62.7和118.2 min，術后平均住院日分別為6.5和8.2 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。并發癥方面，A組患者的發生率為5.8％（4/69），B組為17.4％（12/69），進一步分析比較術后發熱率、感染性休克率、輸血率、術中臟器損傷率發現，A組均低于B組，差異均有統計學意義（P< 0.05）。見表2和3。

表2　A組與B組的I期結石清除率、碎石時間、術后平均住院日以及并發癥發生率比較

表3　A和B兩組具體并發癥發生率比較　例（％）

3　討論

目前臨床上治療腎結石的方法包括藥物排石、體外沖擊波碎石、開放手術取石、輸尿管軟鏡碎石以及經皮腎鏡碎石等[5-6]。對于較大或復雜性結石，最常用的是經皮腎鏡碎石。開放手術取石術雖然具有較好的療效，但對腎臟造成較大的損傷，而且術后恢復慢，給患者造成極大的痛苦[7]。通過經皮腎鏡碎石的方式主要有EMS超聲氣壓彈道和鈥激光碎石術，目前有報道EMS氣壓彈道碎石和鈥激光碎石甚至兩者聯合碎石的研究，但對于兩者的療效比較尚沒有統一定論[8-9]。

在本次研究中，A組采用經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統，B組采用微通道鈥激光碎石，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。研究結果表明，A、B兩組患者的I期結石清除率差異無統計學意義（P>0.05）。影響I期結石清除率的因素較多，包括了結石病程長短、結石成份、是否為感染性結石、術者技術、通道數目和穿刺點選擇等。在碎石時間、并發癥發生率以及術后平均住院日的方面，A組明顯優于B組（P<0.05）。目前，臨床上在經皮腎鏡配合下的碎石方式主要包括了鈥激光、超聲以及氣壓彈道[10]，經皮腎手術的并發癥主要為尿源性感染、術中及術后出血和術中臟器損傷等，如何降低術后并發癥的發生率一直是臨床討論和研究的重點。經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統包括了氣壓彈道系統和超聲系統，兩個系統既可以聯合使用又可以獨立使用，且兩者都是通過探針的機械振動擊碎結石。因此，在一定程度上縮短了碎石時間，提高了手術的效率[11]。此系統中的探針屬于中空管，在連接了負壓裝置之后在碎石的同時還能夠將碎石吸出到收集瓶中，從而降低了腎實質的灌注壓，減少了結石的殘留和移動，碎石過程中能有效減少對腎實質的損傷。因此，它能有效降低術后尿源性感染、出血發生率和術中損傷等并發癥的發生率。研究中觀察組患者有2例患者出現了術后發熱，2例患者出現術后繼發出血，0例患者出現臟器損傷和感染性休克，并發癥發生率為5.8％；對照組患者有4例患者在術后出現發熱，2例患者出現感染性休克，2例患者出現臟器損傷，4例患者出現繼發出血，并發癥發生率為17.4％，結果提示經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統的治療安全性更高。由于A組患者術后的并發癥發生率更低，所以患者的康復時間更短，提示它更有助于促進患者康復。

綜上所述，與傳統的鈥激光碎石相比，經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統處理復雜性腎結石，手術時間短，術后恢復快，具有較高的有效性和安全性，值得臨床推廣應用。

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（曾文軍編輯）

Comparative study of ultrasonic pneumatic lithotripsy and holmium laser in treatment of complex renal calculi

Yun Zheng1,Xiong-bing Zu1,Shu-yun He2,Min Tang2,Hong-zhao Xiao2,Lei Peng2,Jian-min Kang2
(1.Department of Urology,Xiangya Hospital,Changsha,Hunan 410008,China; 2.Department of Urology,Xiangtan County People's Hospital,Xiangtan,Hunan 411228,China)

Abstract:Objective To observe and compare the clinical effect of ultrasonic pneumatic lithotripsy and holmium laser in percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi.Methods A total of 138 patients with complex renal calculi were randomly divided into group A and B,69 cases in each group.A group was treated with ultrasonic pneumatic lithotripsy system and B group was treated with holmium laser lithotripsy.The operation time,stone removal rate in I phase,postoperative hospital stay and complications rate were compared.Results There was no significant difference between the two groups in the rate of stone removal in I stage (P > 0.05).The operation time of the A group was shorter than that of the B group (P < 0.05),and the average length of hospital stay and the incidence of complications in A group was statistically significant lower than that in B group,respectively (P < 0.05).Conclusion Compared with holmium laser,ultrasonic pneumatic lithotripsy for the treatment of complex renal calculi,the operation time and postoperative hospital stay is shorter.It has high effectiveness and safety,and worth of clinical application.

Keywords:percutaneous nephrolithotomy; ultrasonic pneumatic lithotripsy; holmium laser; complex renal calculi

收稿日期：2015-10-19

文章編號：1007-1989（2016）01-0024-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.006

中圖分類號：R692.4

文獻標識碼：A

關鍵字：經皮腎鏡；超聲氣壓彈道碎石清石系統；鈥激光；復雜性腎結石