絲裂霉素C聯合可拆除縫線在小梁切除術中的臨床應用

楊紅艷

(六安市中醫院眼科，安徽 六安　237006)

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絲裂霉素C聯合可拆除縫線在小梁切除術中的臨床應用

楊紅艷

(六安市中醫院眼科，安徽 六安237006)

目的觀察絲裂霉素C聯合可拆除縫線在青光眼小梁切除術中的效果。方法對30例(35眼)青光眼患者進行絲裂霉素聯合可拆除縫線的小梁切除術，術后隨診觀察視力、眼壓和濾過泡狀況。結果手術后第1周眼壓為(12.49±1.68) mmHg，第1個月眼壓為(14.28±2.22) mmHg，第1年眼壓為(17.29±2.87) mmHg與手術前眼壓相比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后1年功能型濾過泡35眼(82.86%)。結論絲裂霉素C聯合可拆除縫線在小梁切除術中能有效降低眼壓，減少術后并發癥，提高手術成功率。

青光眼,閉角型;小梁切除術；絲裂霉素;縫線;治療結果

青光眼是全球第二位不可逆致盲性眼病[1]，最常見的手術治療方法是小梁切除術，手術的成功率常受到濾過通道是否瘢痕化的影響，也就是說結膜下成纖維細胞過度增殖會導致手術失敗。我院近年來采用絲裂霉素C(MMC)聯合可拆除縫線治療閉角型青光眼，獲得良好的手術效果，提高了手術成功率，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料連續收集2013年9月至2015年9月在六安市中醫院住院的青光眼患者30例(35眼)，其中男12例(13眼)，女18例(22眼)，年齡42～79歲，平均年齡(50.56±14.49)歲。其中急性閉角型青光眼18例(20眼)，慢性閉角型青光眼12例(15眼)。術前視力是指術前眼壓降至正常或角膜水腫消退后的視力。本研究經六安市中醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法采用表面麻醉，術前結膜囊內點0.5%愛爾凱因眼液，5 min 1次，共3次。手術步驟如下：顯微鏡下行上直肌牽引縫線后，作以角膜緣為基底球結膜瓣，鞏膜表面燒灼止血后，制作4 mm×5 mm大小，厚約1/3～1/2的矩形鞏膜瓣，瓣下及結膜下放置浸有0.5 g·mL-1濃度的MMC棉片約2～5 min后取出，用>100 mL的平衡液沖洗鞏膜瓣下、結膜下以及結膜囊后，在角膜緣內1 mm處行前房穿刺，放出房水至正常眼壓后，切除2 mm×1.5 mm小梁組織和周邊虹膜，縫合鞏膜瓣兩角各一針，從穿刺口注入平衡液和形成前房，根據瓣周前房液滲漏的流量，在瓣的兩側作2針打結在透明角膜面的可拆除縫線，確定前房穩定后，分層縫合筋膜和球結膜，術畢，結膜囊內涂典必殊眼膏，包眼。術后第1、2天局部包眼，第3天開放眼，滴典必殊眼液每天4次。每天觀察視力、前房、眼壓以及濾過泡。

1.3可拆除縫線拆除指征及時間術后前3 d如有眼壓高的狀況，不能剪斷可拆除縫線，目的是維持前房的穩定，聯合局部使用降眼壓藥物控制眼壓，術后第3天后，眼壓仍高于21 mmHg，剪斷可拆除縫線1針，或用棉簽輕壓鞏膜瓣上方按摩，促使濾泡形成，此種微按摩在前房的穩定狀態下可以多次進行。另一根可拆除縫線如術后第1周眼壓高于18 mmHg可予以拆除，濾過泡彌散并且眼壓低于18 mmHg，在1個月后再行拆除。若術后眼壓均控制在18 mmHg以下，兩根可拆除縫線均可在1個月后拆除。

1.4統計學方法采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析處理，對術前和術后各個階段的眼壓進行配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1視力術后視力與術前一致的30眼(85.71%)，術后視力提高5眼(14.29%)，無1例術后視力下降。

2.2前房形成情況按Spaeth分級法[2]，判斷術后淺前房，本組病例中術后出現：Ⅰ型淺前房4眼(急性閉角型青光眼2眼，慢性閉角型青光眼2眼)，Ⅱ型淺前房1眼(急性閉角型青光眼1眼)，共5眼(6.67%)經阿托品擴瞳和加壓包扎，3～4 d后前房恢復正常。術后無1例出現Ⅲ型淺前房。

2.3術后眼壓術前平均眼壓(35.21±4.12) mmHg，術后第1周有4眼眼壓高于21 mmHg，拆除第1針可拆除縫線聯合局部眼球按摩后，眼壓均低于21 mmHg。術后第1周、1個月和1年的眼壓分別是(12.49±1.68)、(14.28±2.22)、(17.29±2.87) mmHg，與術前眼壓相比較，差異有統計學意義(t=24.298、t=20.914和t=16.338，P<0.05)。

2.4濾過泡術后1年觀察術后濾過泡，根據Kronfeld方式分類[2]，功能型濾過泡即Ⅰ型微小囊泡型和Ⅱ型扁平彌散型，非功能型濾過泡是Ⅲ型缺如型和Ⅳ型包裹型，功能型濾過泡29眼(82.86%)其中Ⅰ型12眼，Ⅱ型為17眼。

2.5并發癥術后1例(1眼)急性閉角型青光眼出現結膜切口愈合不良，導致濾過泡滲漏，通過包扎后自然修復；術后1例(1眼)急性閉角型青光眼合并糖尿病患者出現小范圍脈絡膜脫離，局部加強抗炎處理后修復；無1眼因使用絲裂霉素導致角膜損傷。

3　討論

小梁切除術是經典的抗青光眼手術方式，常見的術后并發癥分別是早期的術后淺前房和晚期的濾過泡失敗[2]，形成原因分別是濾過通道過于通暢和濾過通道的瘢痕化，因此，筆者認為形成穩定、有效的功能性濾過泡是手術成功的關鍵。隨著顯微技術的提高，青光眼小梁切除術的手術方式得到多種改進[3]。其中最多見是小梁切除術聯合MMC和鞏膜瓣可拆除縫線的應用[4-6]。由于MMC通過與DNA交聯作用，破壞DNA的結構和功能，達到抑制增殖細胞DNA復制的作用，減少成纖維細胞產生膠原物質，從而抑制致瘢痕增生。但是，鐘敏毅等[7]報道MMC的使用是造成小梁切除術術后結膜變薄和缺如的主要原因，易導致低眼壓、濾過過強和淺前房等并發癥。因此，結合我們的研究，臨床體會如下：(1)MMC放置時間及濃度需結合患者的年齡、術中的結膜和Tenon囊的厚度以及結膜充血程度等具體情況而定，對于結膜菲薄的患者，只宜使用MMC面片拭擦結膜和鞏膜瓣下。研究中1例(1眼)急性閉角型青光眼，僅僅考慮到患者嚴重的球結膜充血和筋膜肥厚，未充分考慮到患者的年齡，0.5 g·mL-1的MMC使用時間5 min，導致了球結膜切口愈合不良。(2)使用MMC后通常術后早期濾過通暢，為減少術后淺前房可能產生的相應并發癥，如黃斑水腫和脈絡膜脫離等發生，應聯合鞏膜瓣的可拆除縫線技術應用，在術中做到鞏膜瓣水密縫合。使術后早期的前房形成穩定，減少并發癥的發生。(3)術中鞏膜瓣的水密縫合，尤其是可拆除縫線的縫合松緊程度，需要考慮到以下幾個因素：患者的年齡，術前術眼的前房深度，眼軸軸長即有無惡性青光眼傾向，以及術中絲裂霉素的濃度和時間等情況來決定。在患者年齡較大，眼軸過短以及術中應用絲裂霉素濃度較高的情況下，鞏膜瓣可拆除縫線縫合要緊密。而有瘢痕體質、年齡小的患者以及術中使用絲裂霉素濃度過低的情況下，可將鞏膜瓣拆除縫線縫稍松，但必須做到水密縫合。(4)在我們的研究中，MMC聯合可拆除縫線的小梁切除術應用在治療閉角型青光眼，術后1年功能型濾過泡比率是86.66%，與陳春霞等[8]報道的結果相似，也同時證實了一個多中心的隨機對照研究，運用小梁切除術聯合可拆除縫線相比較單純的小梁切除術治療閉角型青光眼能獲得較好的遠期療效[9]。

總而言之，我們與其他學者[10-11]都認為青光眼小梁切除術聯合MMC和鞏膜瓣可拆除縫線的適宜在基層醫院推廣應用，這項技術解決了抗青光眼術后早期淺前房和晚期濾過泡瘢痕化的問題，能夠形成穩定、安全和有效的濾過通道，提高了抗青光眼手術成功率。

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Surgical outcomes of mitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomy for primary angle-closure glaucoma

YANG Hongyan

(DepartmentofOphthamology,TraditionalChineseMedicineHospital,Lu′an,Anhui237006,China)

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of mitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomyin treating primary angle-closure glaucoma.MethodsThis study included 30 patients(35 eyes) who underwent adjustable suture trabeculectomy combined with mitomycin C.Visual acuity,intraocular pressure and filtering blebs were measured.ResultsMean postoperative intraocular pressures were (12.49±1.68) mmHg at 1 week,(14.28±2.22) mmHg at 1 month and (17.29±2.87) mmHg at 1 year,respectively.There was significant difference between preoperation and postoperation(P<0.05).The rate of effective filtering bleb was 82.86% at 1 year.ConclusionsMitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomy is a safe and effective surgical procedure to decrease intraocular pressure,reduce postoperative complications and raise success rate of the surgery.

Glaucoma,angle-closure;Trabeculectomy；Mitomycin;Sutures;Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.042

2016-03-24，

2016-07-09)