印度醫生開藥：只賣對的，不賣貴的

唐璐

在拉賈斯坦邦，那些去政府所屬醫院的病人都可以獲得免費藥品，由于服務中心采購的是仿制藥，大大降低了藥品成本。

72歲的拉爾先生最近不幸染上嚴重的皮膚病，他很不情愿地來到距離印度西部拉賈斯坦邦首府齋普爾大約10公里之外的一個政府所屬的鄉村診所。和藹的醫生給拉爾開了抗生素、抗敏藥以及皮膚軟膏，看著眼前這些價值8美元左右的藥品，每天生活費不足5美元（約合250盧比），拉爾開始額頭冒汗，一年前那次在市場上購買藥品所花去的高昂藥費仍令他心有余悸。

然而，“當醫生告訴我從現在起再也不會給病人開那些外國進口品牌藥，而所有廉價的仿制藥（非專利藥）都不收費”時，拉爾簡直不敢相信這是真的，他說：“既然如此，下次我要來醫院治療一下自己的高血壓了。”

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解決窮人“看得起病卻付不起藥費”

盡管人滿為患，但無論在城市還是在鄉村，那些患有嚴重疾病卻囊中羞澀的印度人還是會選擇去政府所屬醫院就醫，因為印度政府規定，所有公民都可以在政府醫院享受免費醫療（病人如果使用高昂的進口醫學儀器費用當自理）。不過，治療費固然基本免除，但是藥費可要自掏腰包，倘若碰上醫生開具了價格高昂的外國進口藥，那病人就要破費很多。

于是一部分印度病人只好選擇不去醫院就診，原因在于他們看得起病卻承擔不起藥費！

然而，印度政府在2012年10月推出的一項所謂“開藥不花錢”計劃卻免除了眾多窮人看病的后顧之憂，這項被稱為“真正顛覆性的舉動”旨在向在全印公立醫療機構就診的所有病患者提供免費藥品。拉爾老人的經歷其實就是印度國大黨政府雄心勃勃免費藥品計劃的一個實例。

印度負責全國統一衛生保健計劃高級專家小組顧問、衛生經濟學家塞勒瓦拉說，印度需要加強整個國家的公共衛生體制，對于印度來說，缺少足夠數量的醫生是當前最嚴重的問題，但解決這個問題需要很長時間，而提供免費藥品卻是很快能做到的。

因此專家小組把向窮人分發免費藥品作為印度公共衛生體制改革的重要一步。根據政府報告，目前只有22%的人口能夠享受公共健康系統，一旦這項由印度衛生與家庭福利部推出的名為“統一衛生保健”的計劃得到計劃委員會批準，印度國內16萬個次級醫療機構、2.3萬個一級醫療機構、5000個社區醫療中心和640所地區醫院將開始免費提供藥物，預計到2017年將會有52%的民眾選擇到公共醫療機構就診。

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提供免費藥物的資金75%來自政府

為保證免費醫藥計劃順利實施，印度政府已經在三個邦先行實驗，拉爾所在的拉賈斯坦邦此前就已經規定禁止醫生在政府所屬醫院給病人開品牌藥，目前該邦已經有200多種藥品屬于免費范圍。而在印度政府下發到各個地方邦的2011年“國家基本藥物目錄”中，共有348種屬于免費范疇藥物，其中包括抗艾滋病、鎮痛藥、抗潰瘍、鎮靜劑和類固醇等藥物。

值得欣慰的是，實施這項免費藥品計劃后，到拉賈斯坦邦政府醫院看病的人數已經增加了56%。

光有免費藥品計劃還不夠，畢竟這項計劃是一個耗資巨大的公共福利項目，因此必須有強大的資金支持，有充足的仿制藥品可以派發給窮人，還要有一套制度保證醫生不再給病人開可以賺得巨額利潤的品牌藥。

印度是一個中央與地方分權十分明顯的國家，以往中央政府曾經推出很多有利于窮人的福利計劃，然而由于落實計劃的資金大多需要地方政府籌措，不少計劃最終不了了之。

而這次免費藥品計劃明確規定，提供免費藥物的資金75%來自中央政府，其余資金由各邦自行籌措。此外，5%的地區資金將獲準用來購買基礎藥物目錄以外的藥品。目前，印度計劃委員會已經投入第一筆財政撥款（2012年至2013年），共計10億盧比（約合1800萬美元）。預計在第12個五年計劃期間（2012年至2017年），免費藥物計劃將耗資2856億盧比（約合50億美元）。

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政府公開招標藥品標注“不可出售”

專門負責采購藥品的拉賈斯坦醫學服務中心經理夏爾馬表示，在拉賈斯坦邦，那些去政府所屬醫院、社區衛生中心以及歸屬邦管理的城市醫院的病人都可以獲得免費藥品，由于服務中心采購的是仿制藥，大大降低了藥品成本。例如一個用于治療糖尿病的特殊品牌藥花費117盧比（約合2美元），而他們買的具有同樣療效的10片藥劑只花費1.97盧比（約合3美分）。

雖然僅僅在世界仿制藥生產市場占有不超過4%的比例，但印度已經崛起為一個仿制藥生產大國。由于印度屬于發展中國家，很多西方國家制藥商慷慨地把仿制新藥特權授予印度。因此在印度市場上，許多藥實際上是英美制藥公司的專利產品，印度只是獲得了藥品仿制許可。不過這些藥完全采用與英美公司一樣的藥品成分和生產工藝，但同樣劑量的印版同名仿制藥售價遠遠低于英美原版藥。憑借著這種“拷貝不走樣”的移植技術，帶動了一大批印度制藥企業的發展。目前印度大約有將近一萬家制造仿制藥的廠家，其中250個屬于中等或者大規模的企業，印度政府敢于實施以仿制藥為核心的免費醫藥計劃，從很大程度上體現了政府對于它擁有強大仿制藥生產能力的自信。

此外，禁止醫生推薦品牌貴藥也很關鍵。在印度的公立醫療機構，醫生與藥品公司往往形成千絲萬縷的利益鏈，為了賺取好處費，一些醫生會不時地向病人推薦品牌藥。為了扭轉這一局面，印度中央政府已經要求各邦制定標準診療準則，禁止醫生對病人過度治療，不能向患者推薦昂貴的品牌藥，否則將受到懲罰。與此同時，政府也加強了免費藥品采購和分配制度的透明性。

按照印度中央政府規定，各個邦政府都需要通過公開招標，直接從生產商或進口商那里采購藥物。申請投標的公司必須具有藥品生產質量管理規范合格證明書。藥品應在外包裝印上“不可出售”的字樣。此外各邦將在地區一級設立具有最先進水平的倉庫儲存藥物，藥物通過這里被運送至各個地區醫院、社區醫療中心、一級和次級醫療機構。

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全免計劃質疑聲中仍被寄予厚望

印度國內媒體、學者和民眾對免費藥品計劃的熱議，不禁讓筆者想起幾年前深入印度阿薩姆邦十分偏遠村莊采訪時的情形。當時那個村莊遭受嚴重的瘧疾侵襲，在20天之內先后有26個村民患上瘧疾而死亡。

筆者曾經問一直負責該村發展的非政府組織聯絡員庫馬爾，“為什么會一下子死亡這么多人？”“沒有吃的”。這個回答曾讓人感到十分不可思議，“瘧疾明明是蚊子傳播，沒有聽說過死亡與沒有吃的之間有任何必然聯系啊？”后來印度朋友告訴筆者，“其實只要采取一些最簡單的防護措施就能有效預防瘧疾，沒有吃的主要是因為這些村民生活太艱難，沒有錢買食品，哪里還有錢購買防止被蚊蟲叮咬的物品，一旦染上瘧疾更沒有錢去買藥。所以村民染上瘧疾后只能靠自身抵抗力，抗不住就會死亡。”

如此說來，印度政府的這項免費醫藥計劃的確具有“顛覆性”意義，但關鍵在于如何才能更有效地得到實施。

印度輿論認為，印度政府旨在向所有印度人提供能付得起的衛生服務雖然值得稱贊，但也留下諸多未決問題，其中包括如何保證印度仿制藥公司能夠生產更多廉價藥品，同時還能保障藥品質量的穩定；如何優先解決落后的衛生設施以及專業人士的不足，以便能吸引更多病人就診并向其提供廉價藥品。

一些印度觀察家認為，國大黨精心選擇了推出這項免費藥品計劃的時機，考慮到2014年印度即將舉行全國大選，一旦這項覆蓋很多窮人的計劃得以順利實施，無疑可以使國大黨拉到很多選票。印度政策研究中心經濟學家瓦德瓦教授指出，問題在于這項計劃可能會制造更大的財政赤字，從而給本來就不大景氣的印度經濟帶來更大影響。

還有不少印度人表示，他們最擔心的是私人醫藥公司試圖與醫生和醫院串通勾結，以圖購買到更多廉價藥品，最終導致這項惠民計劃會像印度以往的其他計劃一樣，只讓少數人受益，而其他大多數人的好處被腐敗攫取，成為那些政客和商人的肥缺。

德里社會學研究所主任馬修說，我們經常有具有良好動機的出色計劃，遺憾的是，所針對的人群卻通常不能夠從中受益，因為這些價值數十億盧比的藥品會非常容易地流入到黑市，或者通過一些中介流入到其他渠道。

不過，盡管針對免費醫藥計劃的質疑聲不斷，那些工作在第一線的鄉村醫生依然對該計劃抱以期待。在印度恰爾肯德邦兩所鄉村醫院擔任主任的拉納·維卡斯表示，鄉村醫生都對印度政府的免費醫藥計劃翹首以待，因為它將使政府醫院所能向病人免費提供的藥品從簡單的抗生素擴大到348種藥品，這將會極大地改變窮人的命運，使得他們不會因為患病付不起高昂的藥費而死亡。