分級診療發展策略探討

宋奎勐，韓志琰，宋 燕，竇偉潔，溫 楠，甄天民

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省、醫學科學院，山東 濟南 250062)

分級診療發展策略探討

宋奎勐，韓志琰，宋 燕，竇偉潔，溫 楠，甄天民

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省、醫學科學院，山東 濟南 250062)

近年來，分級診療成為我國深化醫藥衛生體制改革的重要內容之一。理論和國際經驗表明，只有建立分級診療制度，才能實現醫改提出的緩解“看病難、看病貴”目標。基于全科醫生制度的社區醫療衛生服務體系、層級分工明確的醫療服務體系、分級管理的醫保支付體系等3個層面，分別探討分級診療的發展策略，為分級診療體系的建立和完善提供參考。

分級診療；基層醫療；醫療保險

緩解“看病難、看病貴”問題是我國醫藥衛生體制改革的重要目標，然而“看病難、看病貴”問題并不僅僅是由于衛生資源總量不足，更主要的是衛生資源配置結構失衡。優質的醫療衛生資源大部分集中于城市大醫院，最終造成了大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的狀況。新醫改實施以來，這一狀況并沒有得到根本扭轉。由于尚未建立起有效的分級診療制度，近年來政府增加衛生投入以及擴大醫療保險覆蓋所釋放的醫療服務需求，主要還是由大醫院承擔，進一步加劇了“看病難、看病貴”問題。理論和國際經驗表明，只有建立分級診療制度，“看病難、看病貴”的問題才能得到根本緩解[1]。分級診療制度的建立涉及到衛生服務體系的多個方面，本文將從基于全科醫生制度的社區醫療衛生服務體系、基于層級分工明確的醫療服務體系、基于分級管理的醫保支付體系等三個層面[2]，分別探討分級診療的發展策略，為分級診療體系的建立和完善提供參考。

筆者認為，實現分級診療，關鍵要打通兩個通路，一個是患者首診選擇在基層醫療機構就診的通路，另一個是各級醫療機構的雙向轉診通路。基于全科醫生制度的社區醫療衛生服務體系旨在提高基層服務能力和引導患者的合理就醫行為，是打通基層首診通路的關鍵所在，而基于層級分工明確的醫療服務體系和基于分級管理的醫保支付體系旨在明確各級醫療機構的功能定位以及促進各級機構間的分工協作和轉診，是打通雙向轉診通路的關鍵所在，其中尤其要關注下轉通路。

1 基于全科醫生制度的社區醫療服務體系

分級診療的開展離不開完善的基層衛生服務團隊。國外比較成熟的分級診療模式都重視基層衛生服務團隊的建設和培養，使得基層醫療機構有能力提供優質的診療服務，解決居民的常見病、多發病。如英國建立了完善的全科醫生團隊，包括全科醫生、地區護士、執業護士、健康管理助手等[3]；德國對基層衛生服務資質和服務質量的嚴格監管，使得人們充分信任基層的醫療技術水平。因此，為實現分級診療，應首先打造基于全科醫生制度的社區醫療服務體系，提升基層醫療機構服務能力，逐步改善居民對基層醫療機構的信任程度，實現“首診在基層”的目標。

1.1 建立有序規范的基層醫師培訓體系

建立科學合理的基層醫院人才培訓體系，注重建設人才培養長效體系，這樣才能真正從根本上提升基層醫師的醫療技術水平[4]。首先各類醫學院校要重視面向基層的醫學教育，尤其要加大對農村訂單定向醫學生的培養力度，以全科醫學為主開設真正適合基層的相關醫學課程，切實提高醫學定向生的醫療技術水平，充實基層的全科醫師隊伍；同時，還應貫徹實施對基層現有醫師的全科醫師轉崗培訓工作，面對基層實際開展切實有效的培訓，從根本上提升基層醫療機構的診療能力。此外，各級衛生部門還應盡可能的多為基層醫師提供各種學習進修的機會，通過基層醫師到上級醫院進修學習或上級醫院醫師到基層講座等各種方式，提升基層醫師技能水平。

1.2 實行全科醫生簽約制度

實行全科醫生簽約制度，探索家庭醫生簽約服務，是促進醫療衛生服務模式轉變的重要舉措，有利于建立醫患之間穩定的契約關系，給居民帶來歸屬感，可以逐步引導居民形成良好的就醫習慣，促進分級診療模式的建立[5]。英國以及國內分級診療開展較好的上海市等地，均實行了全科醫生簽約制度。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中也提到建立基層簽約服務制度：“通過政策引導，推進居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議。簽約醫生團隊由二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構的醫務人員組成，探索個體診所開展簽約服務。”首先應學習英國建立全科醫師團隊服務，以全科醫生為核心，其他人員如護士、防保人員、藥師等發揮輔助性作用，明確分工。其次，可通過簽約患者用藥優惠、門診診療費減免、優先就診、綠色轉診等形式，讓居民切實感到簽約的好處，逐步培養居民選擇到簽約的全科醫生處首診的習慣。

1.3 加強上級醫院對基層醫療機構的對口支援

由于提升基層醫療機構服務能力是一個長期過程，就目前來說，可通過加大上級醫院對基層醫療機構對口支援的方式，實現醫療資源下沉。由上級醫院派出臨床專家到基層醫療機構坐診，既可以提高群眾到基層就診的意愿，又能帶動基層醫師能力的提升。從分級診療試點地市的報道來看，上級醫院對基層醫療機構的對口支援效果顯著，社區居民非常樂意能在家門口接受到專家的診療，這也促進了分級診療的實現。因此，在推進分級診療時，可要求二級或三級醫療機構與轄區內的社區衛生服務機構簽訂幫扶協議，一方面安排基層醫師到上級醫療機構進行培訓或進修，一方面安排上級醫療機構臨床專家定期到社區衛生服務機構坐診、舉辦講座，從而提高社區衛生服務機構對居民的吸引程度，逐步引導居民的合理就醫行為。

1.4 推進醫師多點執業

自由執業是最符合醫療行業特征的執業方式，在大多數的市場經濟國家，醫生都是自由執業者。而在我國，醫生仍然還是“單位人”，這很大程度上限制了醫務人員合理流動。通過推進醫師多點執業，能夠使大醫院的優質醫師下沉到基層，直接為基層患者診治；同時能夠加強對基層醫師的技術指導，提升基層醫師的技術水平，從而整體上提升基層醫療機構的醫療服務能力，增強患者對基層醫療機構的信任度[6]。因而在開展分級診療的同時，應努力推進醫師多點執業政策的落實，解決影響醫師多點執業的各類障礙，使醫生由“單位人”逐步轉變為“社會人”，盤活現有的醫師資源。

1.5 培養居民合理的就醫行為

我國分級診療開展的阻力之一就是居民長期以來形成的不合理的就醫習慣，無論大病小病，都要去大醫院就診，對基層醫院不屑一顧。因而，在推進分級診療時，要圍繞分級診療這個主題開展廣泛宣傳，突出媒體的作用，通過電視公益廣告、電臺播音、報紙報道等形式，普及“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”的分級就醫理念，還要充分利用社區宣傳展板、宣傳欄加強合理就醫宣傳，讓公眾打開電視、聽到廣播、翻開報紙、去到醫院和社區，看到聽到的都是關于“合理就醫、分級診療”方面的知識，認識到在基層首診可以得到的實惠，使公眾逐步形成“首診在社區”的合理就醫行為。另一方面，可以通過將上級醫院的號源下放到社區衛生服務機構全科醫生處，逐步減少直接向公眾開放，轉而向社區衛生服務機構的轉診患者開放，可以助推患者選擇基層首診，科學就醫。

2 基于層級分工明確的醫療服務體系

分級診療的開展離不開層級分工明確的醫療服務體系。如英國的國家醫療服務體系分為3個層級，第一層級由全科醫生團隊提供最基本的醫療保健服務，第二層級主要提供綜合和專科醫療服務，第三層級負責緊急救治和疑難病癥診治并承擔科研任務[7]；如德國醫療服務的門診和住院雙軌制，綜合醫院并不承擔門診醫療任務，門診患者必須首先到全科診所或專科診所就診，如有必要再由全科醫生轉診到專科醫院或綜合醫院[8]；如日本的三級醫療圈，一次醫療圈為居民提供便捷的門診服務，二次醫療圈主要提供住院服務，三次醫療圈主要提供高精尖住院服務，除轉診外基本上沒有門診服務[9]。我國也具有三級醫療服務網絡，但是對三級醫療機構的服務功能沒有明確的規定，各級醫療機構都開展普通的門診服務，因而很多常見病、多發病患者都到三級醫院就診。此外，缺乏分級診療轉診標準及規范、區域醫療信息平臺建設落后等均為分級診療開展的主要障礙。

2.1 明確各級醫療機構功能定位

為了使各級醫療機構之間形成良好的分工協作關系，需要從政策上明確、細化不同醫療機構的具體功能定位[10]。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中已經明確了我國各級醫療機構的功能定位：“城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫醫院充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。”明確各級醫療機構的功能定位后，還應從財政、物價、醫保政策等方面實行相應的配套措施，保證各級醫療機構按其功能定位開展相應服務。例如國務院對分級診療的指導意見中規定城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，那么就要對其門診與住院工作量的比例、常見病的診治比例等進行監控，并輔以財政等措施予以約束。

2.2 制定分級診療轉診標準

缺乏轉診標準和規范是分級診療順利推進的阻礙因素[11]。無論是對社區衛生服務機構還是對醫院來說，向上轉診和向下轉診都缺乏統一的標準，既沒有明確的轉診程序，也沒有相應健全的規章制度。什么情況下應該轉診，完全依賴醫生的主觀判斷，缺乏制度硬約束。因而在推開分級診療時，應首先研究制定合理的分級診療標準和規范，促進轉診標準規范化、精細化，有利于各級醫療機構有章可循，避免隨意性。2015年12月1日，國家衛計委下發《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》，首次明確了高血壓和糖尿病兩種疾病的轉診標準和程序，可以為制定其他病種的轉診標準提供參考。下一步，衛生行政部門應聯合醫療保險機構、醫療機構共同制定其他常見病和多發病的治療與轉診的參考標準，明確診治內容、診治時間、轉診時機等具體指標，提高轉診合理率，最終實現分級診療的目標[12]。

2.3 制定分級診療考核機制

分級診療的瓶頸在于雙向轉診，而雙向轉診的難點在于向下轉診，即使醫聯體內部也存在“上轉容易下轉難”的問題。原因在于這種模式并沒有解決醫療聯合體內部向下轉診的動力機制等問題。因此，建立大醫院向下轉診的考核機制，對醫院合理的分級診療行為進行激勵或約束，是完善分級診療體系的關鍵。比如日本對地域醫療支援醫院進行財政專項補助和醫療收費加算，但是必須滿足規定的雙向轉診率[9]。因此在開展分級診療時，應制定對各級醫療機構的考核機制，由過去重點對藥占比、自費比例等內容的考核，逐步強調對雙向轉診、連續醫療等內容的考核，并按照分級診療的執行情況給予醫療機構獎勵或懲罰。

2.4 建立區域醫療信息平臺

醫療機構間因信息孤島的存在而導致的信息不能共享互通是分級診療開展的另一障礙。因而，開展分級診療時，可考慮構建省級區域醫療信息共享平臺，通過區域醫療信息平臺實現區域內各級各類醫療機構及衛生行政部門資源共享、信息互通，逐步實現以居民健康檔案為核心的醫療信息，各終端都能調閱共享，從而促進雙向轉診和延續性服務。這方面可以參考上海市的做法，由于各醫療機構現有的信息系統之間大多無法直接兼容，重新做一套信息系統也不是一個好的選擇，因而上海市借助全國最大的互聯網醫療服務公司微醫集團的幫助實現了醫院信息系統之間的連接。

3 基于分級管理的醫保支付體系

分級診療的開展離不開合理的醫保支付體系，醫保是引導分級診療體制形成的重要一環，發揮著引導醫療資源配置和醫患診療行為的關鍵作用，科學合理的醫保支付體系能夠促進分級診療的順利運行。如英國醫保基金采取按人頭付費等多種支付方式相結合的模式，根據服務居民人數每月給付全科醫生，同時按服務量支付預防服務、家庭隨訪等[13]。此外，還采取按績效支付，制定了針對預防性服務和慢性病治療服務的臨床評價標準，對基層醫療服務進行考核并采取激勵機制，對表現好的全科醫生進行獎勵。德國的醫保則掌握對各級醫療機構的獎懲權，通過對分級診療的運行進行嚴格的審核，對違規的醫療機構采取降低支付比例或扣款等嚴厲措施，從而促進上下分明的醫療體系和就醫秩序[8]。日本的醫保通過對分級診療開展較好的醫療機構進行獎勵，以及對不在基層首診的患者加收費用等措施，促進基層首診和各級機構間的轉診[9]。醫療保險作為醫療服務市場中的第三方，對醫療服務的供方和需方都有明顯的影響作用。

3.1 面對需方的醫保支付設計

在醫療保險對分級診療的支撐作用上，醫療保險政策的杠桿作用，包括報銷比例差異化、分級診療報銷政策的嚴格執行等是促進患者合理流動的重要方式。開展分級診療應對現有的不同醫療機構、不同的報銷比例進一步調整，提高患者首診在社區的報銷比例，拉大不同級別醫療機構的報銷比例，提高經社區轉診患者的報銷比例，對于轉診到上級醫院就診的患者采取累積起付線制度，防止患者由于轉診重新計算起付線而影響實際報銷比例。對未經基層首診直接到上級醫院就診的病例，降低報銷的比例甚至不予報銷。

3.2 面對供方的醫保支付設計

醫保對需方的影響不是特別明顯，研究顯示靠報銷比例調控只對中低收入人群有顯著影響，多數情況下并不影響其就醫選擇[14-15]，但是醫保可以對醫療機構和醫生的行為產生較大影響。有序就診應成為醫保對醫療機構重要的績效考核指標，應將分級診療納入各級醫療機構績效管理考核，特別是三級醫院的績效考核，考核結果應與醫保支付直接掛鉤。此外，對于以醫聯體為主要形式的分級診療模式，醫保還應積極做出調整，以避免阻礙醫聯體內部的上下轉診。比如，在北京朝陽醫院醫療聯合體中，由于聯合體內醫療機構都實行醫保總額控制，導致慢病患者在下轉到基層醫療機構時，需要占用該單位醫保費用，基層醫療機構便不愿接收。因此，應逐步探索建立基于醫聯體的打包支付模式，能夠解決醫療聯合體內部向下轉診的動力機制，促進醫聯體內部的雙向轉診。

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[4] 徐秋云.城市醫院對口支援農村醫療衛生機構制度研究[J].中國衛生質量管理，2010，17(3)：89-92.

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(本文編輯：張永光)

Discussion on strategies for promoting hierarchical treatment

SONG Kui-meng，HAN Zhi-yan，Song Yan，DOU Wei-jie，WEN Nan，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongSoftScienceResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovation/ShandongAcademyofMedicalScience，JinanShandong250062，China)

Recently，hierarchical treatment has become one of the main subjects of China’s health system reform. As is shown by theory and international experience，the goal of alleviating the problems of “expensive and difficult to get treatment” can only be achieved based on the establishment of hierarchical treatment system. This article discussed strategies for promoting hierarchical treatment from aspects such as community health service system based on general practitioners，hierarchical health service system，hierarchical health insurance payment system.

hierarchical treatment，primary health service，health insurance

2016-03-11

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.001

山東省自然科學基金項目(BS2015SF008)；山東省2015年醫藥衛生體制改革研究課題(YG201507)；山東省軟科學研究計劃重大項目(2015RZC03001)

宋奎勐(1987-)，男，山東臨沂人，博士，助理研究員，主要從事衛生政策與管理方面研究。

甄天民(1963-)，男，山東聊城人，研究員，主要從事衛生政策、衛生軟科學方面研究。

R197

A

1003-2800(2016)07-0003-04

?本期關注：分級診療?