溫州地區兒童支氣管擴張癥55例臨床分析

金尾靜，張樂樂，張海鄰，張維溪，李昌崇（.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027；2.杭州市兒童醫院兒內科，浙江 杭州 30002）

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溫州地區兒童支氣管擴張癥55例臨床分析

金尾靜1，2，張樂樂1，張海鄰1，張維溪1，李昌崇1
（1.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027；2.杭州市兒童醫院兒內科，浙江 杭州 310002）

[摘 要]目的：探討溫州地區兒童支氣管擴張癥的病因、影像和病原學特點。方法：對1997年1月-2013 年3月溫州醫科大學附屬育英兒童醫院呼吸科收治的55例支氣管擴張癥患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果：呼吸道感染導致的支氣管擴張癥34例（占61.82%），其他病因包括：支氣管異物2例（占3.64%），先天性免疫缺陷病2例（占3.64%），原發性纖毛功能障礙2例（占3.64%），先天性呼吸系統發育畸形3例（占5.45%），支氣管哮喘4例（占7.27%），變應性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）1例（占1.82%），炎癥性腸病（IBD）1例（占1.82%），未明確病因6例（占10.91%）。胸部X線片有陽性提示的8例（占14.55%），胸部高分辨率CT（HRCT）檢查陽性率達100.00%，差異有統計學意義（x2=82.0，P＜0.05）。共送檢100份呼吸道標本，檢出病原菌35株，以銅綠假單胞菌（PA）最為常見。結論：呼吸道感染是溫州地區兒童支氣管擴張癥最常見的病因，HRCT是確診的主要手段，病原菌分布以革蘭陰性菌尤其是PA為主。

[關鍵詞]支氣管擴張癥；病因；病原；影像學；兒童

支氣管擴張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔[1]。支氣管擴張癥包括囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）和非囊性纖維化所致的支氣管擴張癥（non-cystic fibrosis bronchiectasis，NCFB），其中前者常見于高加索人種，而后者在發展中國家仍是一種危害兒童身體健康的重要的慢性肺疾病[2]。本研究回顧性分析1997年1月1日至2013年3月31日溫州醫科大學附屬育英兒童醫院呼吸科收治的55例兒童支氣管擴張癥的臨床資料，探討溫州地區兒童支氣管擴張癥的病因、影像和病原學特點，以提高兒科醫師對該病的認識。

1 資料和方法

1.1入選標準 年齡范圍0～14歲，且符合《實用小兒呼吸病學》中支氣管擴張癥診斷標準[3]：①臨床表現為反復的咳嗽、咳痰及咯血等癥狀；②肺部可聞及濕啰音等體征；③胸部CT提示支氣管的寬度是伴行的血管寬度的1.5倍以上。支氣管擴張癥急性加重期判斷標準：①發熱（體溫＞38.5 ℃）；②痰量明顯增多或痰色變黃綠；③咳嗽明顯加重伴咳痰增加；④呼吸困難加劇；⑤喘息加劇；⑥不適、疲勞、昏睡或運動耐力下降；⑦肺功能降低；⑧肺部影像學出現改變；⑨肺部聽診變化。滿足其中4條即可診斷[4]。

1.2一般資料 本組患者共55例，其中男30例，女25例，男女比為1.2:1。初診年齡：0～3歲6例，4～6歲7例，7～9歲9例，10～12歲18例，13～14歲15例，最小年齡6月齡，中位年齡9歲。穩定期病例24例，因出現急性加重就診病例共31例，按本地區一年四季劃分：3月～5月春季發病5例，6月～8月夏季發病10例，9月～11月秋季發病4例，12月～2月冬季發病12例。病程為3個月～13年，中位數為4年。

1.3方法 采用回顧性研究方法，收集臨床資料及影像學、病原學、支氣管鏡和肺功能等輔助檢查，按課題設計要求，統一制表，將有關資料和數據輸入資料庫。

1.4統計學處理方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行分析。病因分布以某種病因占病因總數的百分率表示，計數資料比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1病因分布 呼吸道感染導致的支氣管擴張癥占首位，為34例（占61.82%），包括肺結核3例，細菌性肺炎3例，腺病毒肺炎3例，支原體肺炎2例，麻疹肺炎2例，反復呼吸道感染后21例；支氣管異物2例（占3.64%）；先天性免疫缺陷病2例（占3.64%）；原發性纖毛功能障礙2例（占3.64%）；先天性呼吸系統發育畸形3例（占5.45%）；支氣管哮喘4例（占7.27%）；變應性支氣管肺曲霉菌病（allergic bronchial pulmonary aspergillosis，ABPA）1例（占1.82%）；炎癥性腸病（Inflammatory bowel disease，IBD）1例（占1.82%）；未明確病因6例（占10.91%）。

2.2臨床特點 臨床表現為持續或間歇性咳嗽54例（占98.19%），咳膿痰39例（占70.91%），多以晨起、夜間等體位變化時為著；有咯血13例（占23.64%），其中以咯血為單一表現的1例，痰中帶血絲7例，咯少量鮮血5例，中等量咯血1例；肺部體征有固定濕啰音28例（占50.91%），干啰音或哮鳴音10例（占18.18%），發紺2例（占3.64%），呼吸困難4例（占7.27%）。另有33例（占60%）患兒有程度不等的營養不良，杵狀指12例（占21.82%）。本組患兒中有31例因急性加重入院，均在原來基礎上出現咳嗽加重、痰量增多，其中伴發熱26例（占83.87%），胸痛4例（占12.90%），呼吸困難4例（占12.90%）；肺部體征濕啰音明顯增多18例（占58.06%），干啰音或哮鳴音5例（占16.13%），干濕性啰音共同存在3例（占9.68%）。2.3 影像學檢查 55例患兒中胸部X線片有陽性提示的8例（占14.55%），均表現為蜂窩狀改變，胸部高分辨率CT（HRCT）檢查陽性率達100.00%，征象包括：支氣管壁增厚、支氣管內徑大于伴行肺動脈內徑的1.5倍、呈現“戒指”征等。胸部X線片和胸部CT診斷陽性率差異具有統計學意義（x2=82.0，P ＜0.05）。CT檢查顯示本組病例累及部位以雙肺下葉為主，包括左下葉23例（占41.82%），右下葉8例（占14.54%），右肺中葉2例（占3.64%），右肺上葉和左肺上葉各1例（占1.82%），兩肺均有累及20例（占36.36%）。

2.4病原學檢查 55例患兒中有42例送檢培養，送檢率為76.36%。分別通過清晨自然咳痰法、吸痰管吸痰法送檢90份痰標本，支氣管肺泡灌洗液（BALF）送檢培養10份，共培養出病原菌35株（陽性率35%）。結果顯示細菌占首位，包括革蘭陰性菌23株，陽性球菌4株。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌（pseudomonas aeuriginosa，PA）最為常見，有14株，其次為肺炎克雷伯桿菌3株，洋蔥伯克霍爾德菌3株，其他包括嗜麥芽窄食單胞菌、黃短桿菌和副流感嗜血桿菌各1株。革蘭陽性菌分別為金黃色葡萄球菌1株，肺炎鏈球菌3株。另外痰標本中還分離得6株真菌，均為白假絲酵母菌，其中1例為通過支氣管鏡灌洗培養得到。有9例血支原體抗體IgM陽性，結合臨床表現和療效均支持支原體現癥感染，另有2例呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）抗原陽性。混合感染共計7例，分別為PA合并支原體2例，支原體合并RSV、肺炎克雷伯桿菌合并RSV、PA合并白假絲酵母、嗜麥芽窄食假單胞菌合并支原體和支原體合并白假絲酵母各1例。

急性加重期共送檢標本72份，細菌培養陽性結果為23份，陽性率達31.94%。而穩定期采樣送檢標本28例，痰培養陽性率為21.43%，兩者間差異無統計學意義（x2=0.75，P＞0.05）。

2.5支氣管鏡檢查 30例接受支氣管鏡檢查，鏡下均有氣管、支氣管內膜炎癥及多少不等的膿性分泌物，另有黏液栓3例，管腔變形、狹窄5例，可見肉芽組織增生3例，異常開口1例，出血1例。本組有3例患兒經支氣管鏡取支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數目及結構，并未發現異常，2例Kartagener綜合征是根據典型三聯征（支氣管擴張、鼻竇炎、內臟反位）診斷。

2.6肺功能檢查 本組共有22例患兒進行了常規肺功能檢查，表現為混合型通氣功能障礙6例，限制性通氣功能障礙2例，阻塞性通氣功能障礙5例，小氣道功能改變2例，正常7例。

2.7免疫學檢查 本組所有患兒均進行血IgA、IgG、IgM、IgE、T細胞亞群和補體C3、C4檢查，有1 例IgG＜200 mg/dL，考慮為低丙種球蛋白血癥，另有1例CD4/CD8＜0.3，考慮為細胞免疫功能缺陷，最終分別在上海診斷為X-連鎖無丙種球蛋白血癥和胸腺發育不良。另有16例（占29.09%）患兒IgE不同程度增高，其余患兒均無明顯異常。

2.8治療及預后 所有患兒均予祛痰、體位引流等呼吸道護理，急性加重期患兒給予抗感染治療。本組中有11例接受外科手術，包括反復感染內科治療無效5例，支氣管異物經支氣管鏡不能去除2例，并發膿胸3例，內科不能控制的反復咯血1例。有2例術后再發。本組共有2例患兒死亡，分別為原發性免疫缺陷病1例和變應性支氣管肺曲霉菌病1例，死亡原因為感染后治療無效導致心肺功能衰竭。

3 討論

本組資料顯示呼吸道感染是溫州地區兒童支氣管擴張癥的首位病因，與國內外多數文獻[5-7]相同。先天性支氣管肺發育畸形、纖毛功能障礙等先天性疾病也可導致兒童支氣管擴張癥，尤其是在HRCT及支氣管鏡下黏膜活檢的廣泛開展，該類病因的診斷日益增加。馮雪莉等[8]報道先天性免疫缺陷病是兒童支氣管擴張癥的第一位病因，這與本組研究結果有差異。免疫缺陷病種類繁多，診斷較為復雜，而我院僅進行基本的Ig系列、補體系列等檢查，可能會影響免疫缺陷病的篩查及診斷，在以后的臨床工作中應予加強。本組有4例（占7.27%）患兒同時診斷為支氣管哮喘和支氣管擴張。關于支氣管擴張癥和支氣管哮喘之間的關系，目前主要有兩種觀點：一種是認為支氣管擴張癥患者的支氣管樹黏膜屏障功能缺陷，長期有細菌定植，易于細菌生長繁殖，造成氣道的不穩定性，各種細菌、真菌均可作為過敏原，刺激機體誘發哮喘；另一種觀念則認為哮喘患者因氣道纖毛清除能力降低，易發生感染、阻塞氣道，而感染、氣道阻塞和外力牽引是支氣管擴張癥發病的重要基本因素[9-10]。因此在支氣管擴張癥患兒中，需注意是否合并支氣管哮喘的存在，要重視兩者協同治療。此外，本組有6例患兒未明確病因，部分患兒可能有免疫缺陷或纖毛功能障礙，因檢查手段有限未能及時發現。此外，國內也有囊性纖維化導致支氣管擴張的病例報道[11]，是否上述病例中有該癥可能，尚需行基因檢測等檢查協診。

支氣管擴張癥胸部X線片檢查可以顯示支氣管壁增厚（雙軌征）、支氣管擴張（充氣影）等征象，但胸部X線片檢查陽性率低，在本組中僅14.55%患兒的檢查提示異常，而HRCT檢查陽性率達100.00%，征象包括支氣管壁增厚、支氣管內徑明顯增粗、呈現“戒指”征等，因此胸部X線片未發現異常并不能排除支氣管擴張可能。高度懷疑支氣管擴張癥者，應進一步行HRCT檢查。本組支氣管擴張癥患兒HRCT顯示病變主要累及雙下肺為著，尤其是左下肺，其原因與左下葉支氣管細長、主氣管的夾角大、受心臟血管壓迫、引流不暢和易發生感染有關。此外，中葉支氣管解剖上的特點為管腔狹長，由于右支氣管分支形成的角度尖銳，引流不暢，易被分泌物阻塞，其周圍又有多組淋巴結分布，炎癥刺激后局部淋巴結腫大，壓迫支氣管可致管腔狹窄，因此中葉支氣管擴張在兒童中也不少見。

本組55例支氣管擴張癥患兒中有42例送檢培養，送檢率為76.36%，共收集100份呼吸道標本，共分離出病原菌35株，陽性率為35.00%。革蘭陰性菌23株，其中以PA最多，提示我們在支氣管擴張急性感染加重期抗菌藥物的經驗性治療中要優先考慮PA。我們通過對急性期與穩定期痰培養結果可以看出，兩期的細菌培養結果差異無統計學意義，且細菌分布也類似，提示支氣管擴張癥患兒存在細菌定植。有研究發現支原體感染和支氣管擴張有密切的關系，Blasi等[12]調查多個國家慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張癥的情況，顯示非典型病原體感染占33.20%；俞珍惜等[13]報道16例重癥支原體肺炎隨訪期內有7例出現支氣管擴張。本組病例亦有2例患兒為重癥支原體肺炎后出現支氣管擴張，同時有9例患兒在急性期有支原體感染的證據，結合臨床表現及治療經過，最終診斷為肺炎支原體現癥感染，提示我們在支氣管擴張的診治中需注意有無合并支原體感染可能。本組資料顯示尚有6株白色念珠菌，其中1例是支氣管肺泡灌洗液培養所得，并且排除口腔念珠菌感染，經抗真菌治療有效，余5例并未予抗真菌治療，考慮污染。真菌感染的臨床表現與細菌感染相似，會給臨床診治帶來困難。支氣管擴張癥患兒因為反復細菌感染，長期使用抗菌藥物，加上患兒整體營養狀況較差，容易繼發真菌感染，需要引起臨床醫師重視。

總之，呼吸道感染是溫州地區兒童支氣管擴張癥最常見的病因，雙肺下葉多見，HRCT是確診的主要手段，病原菌分布以革蘭陰性菌尤其PA為主，同時要重視合并支原體感染的可能。

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（本文編輯：吳昔昔）

A clinical analysis of 55 cases of bronchiectasis in children in Wenzhou area

JIN Weijing1,2,ZHANG Lele1,ZHANG Hailin1,ZHANG Weixi1,LI Changchong1.1.Department of Respiratory,the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Internal Medicine,Hangzhou Children’s Hospital,Hangzhou,310002

Abstract:Objective:To explore the etiology,imaging characteristics and pathogen distribution of the bronchiectasis children in Wenzhou.Methods:Datas of 55 patients with bronchiectasis from January 1997 to March 2013 were retrospectively analyzed.Results:The main cause of bronchiectasis in 34 cases was respiratory tract infection (61.82%).Other causes induded 2 cases of bronchial foreign bodies (3.64%),2 cases of congenital immunodeficiency disease (3.64%),2 cases of primary cilia dysfunction (3.64%),3 cases of congenital respiratory system malformations (5.45%),4 cases of bronchial asthma (7.27%),1 case of allergic bronchial pulmonary aspergillosis (1.82%),1 case of inflammatory bowel disease (1.82%),and 6 cases of unknown reasons.Eight cases (14.55%) had positive hints in Chest X-ray,while chest high-resolution CT (HRCT) was 100%,and the difference was statistically significant (x2=82.0,P<0.05).Sputum examination results of 35 (35%) were positive in 100 specimens.Pseudomonas aeruginosa was the most common (31.82%).Conclusion:Respiratory tract infection is the most common cause of bronchiectasis in the Wenzhou area.HRCT is a major method of diagnosis.Gramnegative bacteria infection is the main pathogen,especially pseudomonas aeruginosa.

Key words:bronchiectasis; etiology; pathogen; radiography; children

通信作者：張海鄰，主任醫師，副教授，Email：zhlwz97@hotmail.com。

作者簡介：金尾靜（1981-），女，浙江蒼南人，主治醫師，碩士。

收稿日期：2015-02-04

[中圖分類號]R725.6

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.015