淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應用

黃小燕，吳蓓茸，葉綠（溫州醫科大學附屬第二醫院 復蘇室，浙江 溫州 325027）

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淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應用

黃小燕，吳蓓茸，葉綠
（溫州醫科大學附屬第二醫院 復蘇室，浙江 溫州 325027）

[摘 要]目的：觀察淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應用效果。方法：將2013年1月至2014年6月在我院收治的中、重度顱腦損傷患者89例隨機分成2組：淺層組44例，深層組45例。對2組患者吸痰前后痰鳴音、日吸痰次數、生命體征、有無氣道黏膜損傷、3 d后的昏迷程度進行對比觀察。結果：兩種吸痰方法吸痰效果相同，對昏迷程度影響無差異，淺層吸痰法對生命體征的影響小，日吸痰次數也明顯減少，對氣道黏膜的損傷小。結論：在成人顱腦損傷機械通氣時咳嗽反射較強的患者采用淺層吸痰法，可以有效清理呼吸道，提高患者的血氧飽和度，減少并發癥的發生，提高護理質量。

[關鍵詞]淺層吸痰；顱腦損傷；機械通氣；護理

顱腦損傷是患者致殘和病死的重要原因之一，占所有損傷相關性死亡的三分之一[1]。重型顱腦損傷患者可因嘔吐物、血液或腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息，需及時建立人工氣道，使用呼吸機輔助通氣。氣管插管后如何既能進行有效的吸痰，又能防止氣道黏膜受損，防止低氧血癥，減少并發癥的發生一直是臨床護理工作者探討的課題。本院自2013年1月至2014年6月對顱腦損傷機械通氣患者實施常規吸痰法及淺層吸痰法的對照研究，分析2種吸痰法的臨床療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年6月期間收治的中、重度顱腦損傷患者。納入標準：按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型[2]，經診斷為中度、重度顱腦損傷患者，GCS評分6～12分；因疾病、治療需要等原因建立經口氣管插管機械通氣，且均用人工鼻濕化接呼吸機輔助通氣并采用脫機吸痰的方法；年齡＞17歲。排除標準：患者無自主呼吸；合并肺挫傷；既往有肺部疾病史。本研究共納入89例患者，采用隨機數字表法將入選患者分成淺層組和深層組。淺層組44例，其中男29例，女15例，年齡21～73歲。深層組45例，其中男31例，女14例，年齡18～77歲。2組性別、年齡以及心率（HR）、呼吸（R）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1　2組患者一般資料（±s）

表1　2組患者一般資料（±s）

項目　　淺層組（n=44）深層組（n=45）　P GCS（6～8分/9～12分）　25/19　27/18　 0.856性別（男/女）　29/15　31/14　 0.823年齡（歲）　 41.00±16.89 43.00±14.90 0.963 HR（r/min）　 86.20± 2.66 89.60± 2.37 0.789 R（r/min）　 15.10± 0.74 16.13± 1.29 0.759 MAP（mmHg）　112.30± 3.65 117.60± 4.93 0.653 SPO2（%）　 94.79± 0.92 95.14± 1.70 0.258

1.2方法 淺層組采取淺層吸痰法，即吸痰管前端插入長度平氣管插管頂端或不超過人工氣道出口端；深層組采取常規深層吸痰法，即吸痰管插入長度超過氣管插管頂端，觸到主支氣管分叉處感覺到阻力后上提吸痰管0.5～1.0 cm。評估吸痰時機：①當患者咳嗽或有呼吸窘迫癥狀，聽診有痰鳴音和濕啰音；②呼吸機氣道峰壓升高報警；③SPO2下降。出現以上任何一項指征時均予立即吸痰。根據臨床護理實踐指南[3]，2種吸痰方法均根據患者選擇合適的吸痰管，脫機吸痰，調節負壓吸引壓力20.0 kPa，邊旋轉邊上提，避免深部大負壓吸引，每次吸引時間≤15 s，吸引前后分別給予高濃度氧氣。2組患者氣道濕化均采用人工鼻濕化接呼吸機，同步間歇指令通氣（SIMV）通氣模式。所有吸痰操作者均按照要求進行培訓，并考核通過。

1.3評價指標 ①吸痰后的痰鳴音：痰鳴音消失為3分，痰鳴音減輕為2分，痰鳴音無減輕為1分，與吸痰前進行對比，和平均日吸痰次數一起作為吸痰有效性的關鍵指標[4]。②生命體征的變化：吸痰前及吸痰后2 min分別記錄HR、R、MAP、SPO2等數據，作為吸痰舒適度的指標。③氣道黏膜受損情況：每次吸痰后觀察，如患者出現痰中帶血或氣道明顯出血即為氣道黏膜受損，作為評價并發癥發生的指標。評分如下：吸出新鮮血為2分；痰中帶血絲為1分；無血絲為0分。④3 d后的昏迷程度：采用GCS評分[4]來判斷昏迷程度是否有加重及好轉。GCS評分值較前提高提示昏迷程度好轉，評分值較前降低提示昏迷程度加重。

1.4統計學處理方法 采用SPSS13.0統計軟件對所有數據進行統計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組之間痰鳴音改善評分差異無統計學意義（P＞0.05），但淺層組較深層組日吸痰次數明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05），氣道黏膜損傷評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2；在吸痰前后生命體征變化幅度方面，淺層組HR、MAP 及SPO2變化幅度均顯著小于深層組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。2種吸痰方法對顱腦損傷患者昏迷程度有一定影響，淺層組昏迷程度好轉有多于深層組的趨勢，但差異尚無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2　2組吸痰有效性指標及氣道黏膜損傷的比較（±s）

表2　2組吸痰有效性指標及氣道黏膜損傷的比較（±s）

項目　　淺層組（n=44）　深層組（n=45）　P痰鳴音改善評分　2.090±0.452　 2.111±0.270　 0.665日吸痰次數　8.100±0.725　 11.300±0.428　 0.000氣道黏膜損傷評分　0.727±0.393　 1.097±0.538　 0.021

表3　2組吸痰前后生命體征變化幅度的比較（±s）

表3　2組吸痰前后生命體征變化幅度的比較（±s）

與深層組比：aP＜0.05

深層組（n=45）吸痰前　　吸痰后　　變化幅度　　吸痰前　　吸痰后　　變化幅度HR（r/min）　 86.20±2.66　 87.02±2.71　 0.82±0.42a　89.60±2.37　 95.50±2.72　 6.10±0.99 MAP（mmHg）　112.30±3.65　 112.38±3.86　 0.08±0.32a　117.60±4.93　 125.88±4.58　 8.28±1.06 SPO2（%）　 94.79±0.92　 99.08±0.99　 4.29±0.82a　95.14±1.70　 99.01±1.15　 3.03±0.82淺層組（n=44）項目

表4　2組患者3 d后昏迷程度 例（%）

3 討論

傳統的深層吸痰法是吸痰管插入深度超過氣管插管頂端，觸到主支氣管分叉處感覺到阻力后上提吸痰管0.5～1.0 cm，吸痰管插入長度超過人工氣道的長度，直接刺激了支氣管，可引起嗆咳或引起機體發生應急反應，降低肺泡內氧分壓，致SPO2降低。長期的刺激使氣管分叉處極易發生黏膜破損、炎癥，分泌物增加，從而使吸痰次數增加，造成惡性循環，最終導致氣道狹窄，不利于氣體交換，呼吸機相關肺炎發生率增加，對患者造成痛苦和壓力。同時由于傳統方法刺激了氣管上的交感神經興奮受體，引起外周血管收縮，引起HR加快、MAP上升、SPO2下降等[5]。另一方面，吸痰管與氣道黏膜的接觸是造成黏膜損傷的原因，在吸痰管未達到插管/套管底部時并不會損傷氣道黏膜[6-7]。

本研究2組顱腦損傷患者吸痰均能達到改善呼吸道通暢及減少痰鳴音的效果，而淺層吸痰吸引管前端不超過人工氣道長度，可避免吸引管對氣道的刺激，從而避免一系列不良反應。淺層吸痰法嗆咳反應較少發生，在呼吸循環指標方面，HR、MAP、SPO2的變化幅度明顯小于傳統的深層吸痰法，日吸痰次數也明顯減少，對氣道黏膜損傷較小。且由于吸痰徹底，減少了日吸痰次數，從而減少了氣道黏膜損傷。在顱腦損傷患者中應用淺層吸痰法能減少對氣道的刺激，提高患者的SPO2，減少并發癥的發生，減少護士工作量，同時減輕患者的醫療成本和家庭負擔。

2種吸痰方法對顱腦損傷患者昏迷程度的影響雖然差異無統計學意義，但從表4可以看出淺層吸痰

法昏迷程度好轉有所增加，有好的發展趨勢，這有待進一步研究。

綜上所述，對于成人顱腦損傷機械通氣時咳嗽反射較強的患者，采用淺層吸痰法在能達到與深層吸痰法相同吸痰效果的同時，對HR、MAP、SPO2的影響較小，日吸痰次數也明顯減少，對氣道黏膜損傷也小，可以減輕患者的醫療成本和家庭負擔。

參考文獻：

[1]Dawes A J,Sacks G D,Cryer H G,et al.Intracranial pressure monitoring and inpatient mortality in severe traumatic brain injury:A propensity score-matched analysis[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,78(3):492-501.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:284.

[3]中華人民共和國衛生部.臨床護理實踐指南[M].北京:人民軍醫出版社,2011:44.

[4]陳玉紅,梁鈺,高曉潔,等.心臟手術后保留氣管插管期間氣道內淺層吸痰法探討[J].江蘇醫藥,2007,33(1):84

[5]RZEWNICKI I,?EBKOWSKI W,KORDECKI J K.Evaluation of vestibulo-ocular reflex in patients with damage to the central nervous system (GCS score 5-3)[J].Adv Med Sci,2015,60 (1):107-111.

[6]郭郁蓮,鄭映芝,辛漢城,等.淺層吸痰對機械通氣新生兒機體影響的研究[J].中國校醫,2014,28(4):302.

[7]曾娟.淺層吸痰法對人工氣道患者氣道黏膜影響的研究[J].護理研究,2012,19(9):126-126.

（本文編輯：丁敏嬌）

·高 教 研 究·

·綜 述·

作者簡介：黃小燕（1982-），女，浙江平陽人，護師。

收稿日期：2015-06-02

[中圖分類號]R472.9

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.017