老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折PVP術(shù)后骨水泥漏的臨床診斷和治療

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老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折PVP術(shù)后骨水泥漏的臨床診斷和治療

牛濤, 李亮, 周政綱

(山東省青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院, 山東 青島, 266109)

關(guān)鍵詞:老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折; PVP術(shù); 骨水泥漏

老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折是臨床老年人常見(jiàn)疾病，多數(shù)由于外傷導(dǎo)致，因老年人本身骨質(zhì)下降，破骨細(xì)胞明顯增加，伴隨不同程度的骨質(zhì)疏松癥，即使輕微的力量也能造成壓縮性骨折，且骨折上以腰椎為主。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，骨水泥椎體成形術(shù)成為其主要的治療方法，該方法能短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛，患者可早期下地行走，恢復(fù)正常生活，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床休息。但該方法治療后有1%的并發(fā)癥發(fā)生，主要以骨水泥漏為主[1]。本研究觀察老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折PVP術(shù)后骨水泥漏的臨床診斷和治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2011年1月—2013年1月160例老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折PVP手術(shù)患者為研究對(duì)象。男101例，女59例；年齡最小60歲，最大94歲，平均為(67.8±0.4)歲；病程最短2 h，最長(zhǎng)21 d，平均為(1.5±1.1) d; 體質(zhì)指數(shù)平均為(23.1±3.3) kg/m2; 合并癥：糖尿病17例，高血壓病24例，冠心病10例，其他疾病14例。壓縮面積：1/3以下有45例，1/3～1/2占92例，其他占23例。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]: ① 年齡60歲以下; ② 排除腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨折; ③ 均為新鮮型骨折，排除陳舊性骨折，排除椎體后緣破裂患者; ④ 均符合PVP手術(shù)適應(yīng)證; ⑤ 均簽署知情同意書，均征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后進(jìn)行。

1.2方法

所有患者麻醉成功后取俯臥位，以病變椎體為中心，先在C臂機(jī)透視下進(jìn)行定位，成功后進(jìn)行標(biāo)記，然后消毒鋪巾，病變椎體懸空位，先用穿刺針進(jìn)入病變椎體，正位片針尖達(dá)到椎弓根影內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位片針尖達(dá)椎體中后1/3處，退出穿刺針，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠埽辉儐?wèn)患者無(wú)不適后注入適量骨水泥，詢問(wèn)患者是否有不適，若有下肢麻木等不適則停止注射，并C臂機(jī)下透視；患者無(wú)明顯不適后則拔出穿刺針，縫合皮膚，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后臥床休息1 d，次日腰圍固定下地行走，并予活血等藥物對(duì)癥處理。

術(shù)后常規(guī)攝片或CT檢查，觀察骨水泥分布情況，觀察骨水泥滲漏，對(duì)出現(xiàn)下肢放射性疼痛，予脫水、地塞米松、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，臥床休息等治療。對(duì)無(wú)明顯癥狀者則密切觀察。

對(duì)出現(xiàn)骨水泥滲漏的患者從體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)節(jié)數(shù)、骨水泥注入量、手術(shù)醫(yī)師資歷等方面進(jìn)行總結(jié)，觀察引起骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。

1.3效果評(píng)定

參考倪氏分類法[3]，將骨水泥滲漏分為6型: Ⅰ型為椎體周圍滲漏型; Ⅱ型為椎管內(nèi)滲漏型; Ⅲ型為椎間孔內(nèi)滲漏; Ⅳ型為椎間盤內(nèi)滲漏型; Ⅴ型為椎旁軟組織內(nèi)滲漏; Ⅵ型為混合型滲漏。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所匯總的數(shù)據(jù)資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，對(duì)各相關(guān)變量進(jìn)行賦值，以消除其他因素的影響，采用非條件Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1骨水泥外漏的情況比較

發(fā)生骨水泥滲漏有13例，其中3例滲漏椎管內(nèi)，無(wú)急性脊髓壓迫癥狀；2例滲漏在前縱韌帶及其周圍，無(wú)明顯血管侵蝕癥狀；3例滲漏在神經(jīng)根管周圍，出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根刺激征癥狀，出現(xiàn)單側(cè)下肢放射性疼痛，滲漏至椎體外周無(wú)明顯癥狀，出現(xiàn)點(diǎn)狀肺內(nèi)散在點(diǎn)狀骨水泥滲漏3例，無(wú)明顯呼吸癥狀；2例沿椎旁靜脈擴(kuò)散至上下椎體周圍，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀。骨水泥滲漏分型Ⅰ型3例(23.08%)，Ⅱ型3例(23.08%)，Ⅲ型4例(30.77%)，Ⅳ型2例(15.38%)，Ⅴ型1例(7.69%)，Ⅵ型0例(0.00%)。

2.2發(fā)生骨水泥外漏的危險(xiǎn)因素

骨水泥外漏危險(xiǎn)因素有肥胖、腰椎骨折、手術(shù)節(jié)數(shù)多(≥2節(jié))、骨水泥注入量多(≥5 mL)、醫(yī)師手術(shù)資歷低(<3年)(P<0.05)，而和性別、年齡無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　發(fā)生骨水泥外漏的危險(xiǎn)因素分析

2.3發(fā)生骨水泥外漏的多危險(xiǎn)因素分析

采用Logostic多因素進(jìn)行影響因素分析，肥胖、腰椎骨折、手術(shù)節(jié)數(shù)、骨水泥注入量、醫(yī)師手術(shù)資歷是發(fā)生骨水泥外漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見(jiàn)表2。

3討論

骨水泥外滲是PVP術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，本次研究中總發(fā)生率為8.13%，10例患者外滲均無(wú)明顯癥狀，而3例外滲神經(jīng)根管旁則出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。研究[4]稱，骨水泥向椎管內(nèi)滲漏引起脊髓和神經(jīng)根急性壓迫癥狀是十分嚴(yán)重的，有時(shí)需外科手術(shù)椎板切除減壓治療。分析原因，是因?yàn)橛材ね馇挥捎布鼓つ液妥倒艿墓莾?nèi)膜和黃韌帶之間間隙構(gòu)成，其內(nèi)填充有疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴管和椎內(nèi)靜脈叢，其內(nèi)是負(fù)壓狀態(tài)，而椎體內(nèi)靜脈竇則管壁薄，無(wú)瓣膜，血流為雙向流動(dòng)，故椎體壓縮性骨折后，骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)破壞后，屏蔽作用消失，注入骨水泥后椎體內(nèi)壓力升高，液態(tài)的骨水泥容易沿破壞的間隙向壓力低處流動(dòng)[5-6]。另外，肥胖患者脂肪多，刺入深度較深，難以把握，且在透視機(jī)上顯像較困難，故肥胖患者往往會(huì)出現(xiàn)骨水泥注入量較多情況，容易發(fā)生外漏。

骨水泥滲漏的原因有多方面，結(jié)果顯示，肥胖、腰椎骨折、手術(shù)節(jié)數(shù)、骨水泥注入量、醫(yī)師手術(shù)資歷是發(fā)生骨水泥外漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。總體來(lái)說(shuō)有客觀存在因素和醫(yī)源性因素，客觀原因有:① 椎體終板和周圍皮質(zhì)破裂或破壞，通過(guò)對(duì)312節(jié)椎體進(jìn)行研究后得出，在43例骨水泥滲漏病例中，術(shù)后CT復(fù)查可見(jiàn)椎體周圍骨水泥滲漏21例，椎間盤滲漏4例，椎旁靜脈滲漏7例，可見(jiàn)終板和周圍骨皮質(zhì)破碎和椎間盤以及椎旁軟組織滲漏有明顯相關(guān)性[7]。②腰椎椎體壓縮過(guò)大或陳舊性骨折，一般來(lái)說(shuō)，椎體骨小梁畸形愈合，椎體內(nèi)阻力加大，灌注劑很難注入椎體，但不影響治療效果，滲漏風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。另外醫(yī)源性因素也是至關(guān)重要的，可能原因有穿刺技術(shù)不當(dāng)或操作不當(dāng)，穿刺損傷入路要根據(jù)病變節(jié)段進(jìn)行，下胸椎和腰椎一般是后外側(cè)入路，上胸椎則前后外側(cè)入路[8]。在操作中反復(fù)穿刺和進(jìn)針點(diǎn)不準(zhǔn)確，造成椎弓根或椎體壁骨皮質(zhì)破裂，促使骨水泥沿破損椎體壁外漏。另外，骨水泥推注時(shí)間和量不準(zhǔn)確，一般骨水泥呈牙膏狀注入為宜，太早容易出現(xiàn)滲漏，太晚則推注困難。研究[9]稱，骨水泥注入劑

表2　發(fā)生骨水泥外漏的多危險(xiǎn)因素分析

量一般以4.5 mL為宜，一般注入劑量越大則后凸畸形矯正越滿意，而骨水泥推注劑量越大，則發(fā)生滲漏風(fēng)險(xiǎn)性越高。

手術(shù)節(jié)段對(duì)骨水泥漏影響目前仍無(wú)明確定義，結(jié)合本次研究結(jié)果和相關(guān)報(bào)道，其原因有多種因素，主要是多節(jié)段注射時(shí)，由于骨水泥有限的注射時(shí)間窗，往往會(huì)選擇骨水泥較稀薄便開(kāi)始注射，這就增加了骨水泥流動(dòng)性。另外多節(jié)段穿刺用時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生體力和視力均產(chǎn)生了影響，造成了對(duì)骨水泥控制性下降[10]。且多節(jié)段椎體跨度很大，超出影像監(jiān)測(cè)設(shè)備整個(gè)視野后，注射過(guò)程中反復(fù)調(diào)整監(jiān)視設(shè)備，增加了操作時(shí)間和操作難度，故作者對(duì)多節(jié)段進(jìn)行椎體強(qiáng)注射時(shí)要分次調(diào)配骨水泥，充分獲得注射時(shí)間窗。另外在醫(yī)生年資上能說(shuō)明PVP手術(shù)是一個(gè)易于掌握和普及手術(shù)，但年資仍是影響因素，這說(shuō)明對(duì)定位要準(zhǔn)確，且在注入骨水泥時(shí)間上要有把握[11]。

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收稿日期:2015-09-21

中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-161-02

DOI:10.7619/jcmp.201601060