急診內鏡下治療消化性潰瘍合并出血45例臨床分析

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急診內鏡下治療消化性潰瘍合并出血45例臨床分析

賀道興1, 汪小燕2, 劉有理1

(安徽省宣城市人民醫院, 1. 消化內科; 2.急診科, 安徽 宣城, 242000)

關鍵詞:內鏡治療; 消化性潰瘍; 出血

出血是消化性潰瘍最常見的并發癥，發病的主要部位是胃和十二指腸，其臨床癥狀主要為嘔血、黑便或血便。消化性潰瘍合并出血通常發病急，病程進展快，病情嚴重，病死率可達4%～12%[1-2]。目前臨床治療手段主要包括藥物治療、介入治療、內鏡下治療、三腔二囊壓迫止血、手術治療等[3]。內鏡在臨床檢查中已有較長的歷史，一直是消化性潰瘍合并出血的首選檢查方法[4]。內鏡止血治療包括注射治療、噴灑藥物、機械止血、熱凝治療和聯合止血[5]。本文對45例消化性潰瘍合并出血患者采用內鏡下注射聯合金屬夾止血治療，觀察臨床療效和安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月-2015年5月在安徽省宣城市人民醫院就診的消化性潰瘍合并出血患者45例，其中男34例，女11例；年齡21~82歲，平均(55.3±5.14)歲。均簽署知情同意書；Forrest分級表現為Ⅰa級2例，Ⅰb級16例，Ⅱa級19例，Ⅱb級8例。

1.2器械、藥品準備

器械準備：Olympus GIFQ260 內鏡、Olympus GIFH 260 內鏡；Olympus注射針(NM-400L); 透明帽(D-201); Olympus HX-610-135金屬夾；COOK六連環靜脈套扎器；麻醉機；床旁監護儀; Olympus熱止血鉗(FD-410R)；醫用注射器等。

藥物準備: 1∶10 000腎上腺素生理鹽水溶液; 8%去甲腎上腺素溶液；無水乙醇等。

1.3方法

1.3.1術前準備：所有患者于入院24 h內進行內鏡檢查，并進行止血治療。術前常規完善心電圖、胸片檢查；建立有效靜脈通道并保持輸液通暢；了解患者的心理狀況，消除患者的恐懼心理，若患者存在煩躁不安表現，可由麻醉師給予鎮定處理；術前給予口服消泡劑(嚴重嘔血及存在休克表現患者除外)；針對失血性休克患者開放深靜脈通道，積極輸血、擴容。

1.3.2手術方法：常規監護、吸氧及保持靜脈通道下胃鏡檢查，內鏡前端置透明帽。仔細檢查，及時準確發現出血病灶，針對ForrestⅠ級潰瘍出血，常因胃腔內大量積血及活動性出血而無法辨別出血灶，需使用去甲腎上腺素液反復沖洗并及時吸引，同時使用透明帽壓迫可疑出血部位協助查找出血灶。由內鏡活檢孔插入注射針，在出血血管周邊約1~2 mm分四象限，每點分別注射約1~2 mL去甲腎上腺素，最后血管殘端處給予直接注射約2 mL, 總量10 mL左右。根據Forrest分級必要時聯合金屬夾、套扎器止血，觀察無活動性出血退鏡。退鏡前盡量吸凈胃腔內積血。

1.4療效判斷

顯效：治療后12~24 h后嘔血停止，休克糾正，36~48 h后黑便停止；有效：36 h后嘔血停止，血壓穩定，72 h后黑便停止；無效：72 h后仍然有嘔血和黑便，血壓波動。

2結果

患者經內鏡下注射聯合金屬夾止血處理后，顯效45例。初步止血成功率達100%。其中1例(男，62歲)在首次止血治療成功后第3天，過量進食并活動后再次嘔血。常規質子泵抑制劑(PPI)治療12 h后，胃鏡復查未見活動性出血，原出血病灶仍可見血管殘端，再次注射約3 mL腎上腺素液，至出院未再發出血；1例患者(男，82歲)首次止血成功后第5天，進食后再次出血，二次內鏡下注射治療止血成功。其他患者未見不良反應。

3討論

消化性潰瘍出血約占上消化道出血的50%，上消化道出血病死率達10%~14%[6]。無癥狀性潰瘍常以出血為首發癥狀而就診，統計[7]表明, 65%的老年人發生的上消化道出血為消化性潰瘍所致。隨著內鏡技術的迅猛發展及日益成熟，其在臨床上的應用越來越廣泛，明顯改善消化性潰瘍出血的預后。劉靖正等[8]研究顯示，對104例消化性潰瘍出血患者進行內鏡下止血治療，總有效率99.04%, 術后隨訪4.2個月，患者復查內鏡均無再出血。內鏡治療首次止血成功后，應反復沖洗并吸凈胃腔積液，判斷是否存在其他出血病灶；術后監測血常規、糞便隱血等，若再次出血可給予PPI制劑靜滴，及時對癥治療。

國際共識[9]建議對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者在早期(24 h內)進行內鏡治療。臨床研究[10-11]顯示，對該病進行內鏡治療的止血成功率為80.7%，再出血率為15.2%, 總有效率為92.4%, 國內外文獻報道的內鏡下止血有效率基本一致。目前公認的內鏡治療指征是Forest Ia～Ⅱb出血病變，即活動性出血和血管顯露，而對低危黑色基底或基底潔凈者不主張進行內鏡治療，因此中國推薦對Forest Ia～Ⅱb出血病變均行內鏡治療[5]。內鏡治療須具有足夠內鏡檢查經驗(操作內鏡檢查5年以上)的醫師完成。

臨床上最常用的內鏡下止血措施為注射止血。國外資料[12]報道內鏡下注射止血的成功率達94.8%以上。國內研究[13]顯示內鏡下于局部黏膜注射1∶10 000腎上腺素，可快速收縮血管，促進血小板聚集和血栓的形成；局部注射還引起黏膜下組織腫脹，壓迫微小血管，使出血減緩或停止，即時止血率達92.75%, 有效止血率為85.51%。穿孔是內鏡下注射治療最常見的并發癥，特別是十二指腸病變，注射過深或劑量過大等會導致穿孔，術后須嚴密監測患者的生命體征、腹部體征變化，若發現穿孔，及時聯系外科給予腹腔鏡協助治療。本研究采用內鏡下注射聯合金屬夾止血治療消化性潰瘍合并出血患者45例，全部顯效，初步止血成功率達100%，且未見并發癥。

對于重癥消化性潰瘍患者，單純的內鏡下注射止血通常成功率比較低，需聯合應用電凝、金屬夾、鈦夾等措施進行治療[14]。許玉花等[15]對26例急性消化道出血患者行內鏡下藥物聯合金屬夾治療，首次止血成功率100%且無穿孔等并發癥，本研究結果與其一致。術后應常規禁食24 h，若無再次出血，可給予溫涼半流質飲食48 h, 避免劇烈活動。本研究中2例患者因術后飲食不當而引發再次出血，經二次治療后，均止血成功，未見明顯并發癥。此外，內鏡下注射、噴灑藥物及機械止血等技術要求難度不高，熟練掌握內鏡檢查技術的醫師均可獨立操作。

參考文獻

[1]Sung J J. Marshall and Warren Lecture 2009: peptic ulcer bleeding: an expedition of 20 years from 1989-2009[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25(2): 229.

[2]陳灝珠. 實用內科學[M]. 14版. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 1866.

[3]覃桂聰. 急性上消化道出血的治療新進展[J]. 廣西中醫藥大學學報, 2015, 01: 78

[4]任正康. 觀察內鏡注射治療消化性潰瘍合并出血的療效[J]. 中國現代藥物應用, 2012,6(11): 25

[5]張靜, 張佳瑩, 丁士剛, 等. 內鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價值[J]. 北京大學學報(醫學版), 2012, 44(4): 582.

[6]李兆申. 消化性潰瘍出血的Forrest 分級與內鏡治療[J]. 中華消化內鏡雜志, 2013, 30(11): 601.

[7]鮑軍, 趙艷軍, 李學良. 老年急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床特點分析[J]. 實用老年醫學, 2008, 06: 444.

[8]劉靖正, 周平紅, 姚禮慶, 等. 內鏡下治療結直腸出血的臨床療效[J]. 中國消化外科雜志, 2013, 12(12): 952.

[9]Barkun A N, Bardou M, Kuipers E J, et a1. International consensus recommendations on the management of patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101.

[10]Elmunzer B J, Young S D, Inadomi J M, et al. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers[J]. Am J Gastroenterol, 2008, 103(10): 2625.

[11]Travis A C, Wasan S K, Saltzman J R. Model to predict rebleeding following endoscopic therapy for non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage[J]. J Gastroen Hepatol, 2008, 23(10): 1505.

[12]黃海燕, 周劍鋒, 吳祥, 等. 內鏡下電凝與鈦夾聯合注射血凝酶治療重癥消化性潰瘍出血的療效比較[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(12): 1310.

[13]張東偉, 許樹長, 王志榮, 等. 內鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2013, 27(9): 931

[14]李新龍. 內鏡下注射止血聯合藥物治療消化性潰瘍出血76例臨床療效觀察[J]. 中國實用醫藥, 2013, 7(27): 177.

[15]許玉花, 郭繼中, 王輝. 內鏡下止血治療老年急性上消化道出血26例[J]. 現代中西醫結合雜志, 2012, 21(13): 1426.

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524321)

收稿日期:2015-10-20

中圖分類號:R 573.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-143-02

DOI:10.7619/jcmp.201601052