宮頸電切術治療宮頸上皮內瘤變465例臨床分析

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宮頸電切術治療宮頸上皮內瘤變465例臨床分析

盧丹, 宋晶哲 , 尹香花, 周菲, 蔣志琴

(揚州大學臨床醫學院 婦產科, 江蘇 揚州, 225001)

關鍵詞:宮頸環形電切術; 宮頸上皮內瘤變

宮頸上皮內瘤變(CIN)為癌前期病變，其發展為原位癌的風險是正常的20倍，發展為宮頸浸潤癌的風險是正常的7倍。早期診斷與治療CIN是降低宮頸癌發病率的關鍵[1]。宮頸環形電切術(LEEP)是近年來發展起來的一種新技術，屬于宮頸錐切的一種，該方法采用低電壓、高電流以及細小的環型或錐形電切刀頭切除宮頸病變組織，是一種非常精細的手術，不僅對周圍組織無損傷，治療過程無明顯疼痛，術后不留瘢痕，且能較好地避免出血或感染等并發癥[2]。該手術可在門診進行，并可提供完整標本進行病理學檢查，被廣泛應用于宮頸CIN的診斷和治療。本院2005年7月—2012年10月在婦科門診采用LEEP手術對465例CIN患者進行治療并跟蹤隨訪，探討LEEP術對CIN診斷治療的價值。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2005年7月—2012年10月465例在本院婦科門診行LEEP手術治療的CIN患者，年齡26～71歲，平均(39.1±6.5)歲；465例患者中，101例CIN Ⅰ級 (21.72%)，265例CIN Ⅱ級 (56.99%)，99例CIN Ⅲ級 (21.29%)。術后進行常規病理檢查。

1.2手術指征

①CIN Ⅰ級，但合并有宮頸肥大及未定期隨訪、有過宮頸物理治療史的患者；②所有CIN Ⅱ級、CIN Ⅲ級的患者。所有患者術前均有陰道鏡下宮頸活檢病理報告為依據。

1.3儀器

采用QUANTUM2000型高頻電波刀(WALLACH公司，美國)，頻率為3.8 MHz, 輸出功率為30～40 W。

1.4LEEP術

1.4.1術前準備: ① LEEP術時間選擇：患者月經干凈3～7 d。② 術前禁性生活2 d以上。③ 白帶常規檢查，無炎癥；心電圖、血常規、凝血常規，無明顯手術禁忌。若檢查結果異常，則經治療后復查正常者，方可行手術。④ 簽署手術同意書。

1.4.2手術方法：術前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，外陰、陰道常規消毒。暴露宮頸，先用5%的冰醋酸和盧格氏液涂布宮頸，以指示病變部位，確定切除范圍。局部麻醉用1%利多卡因5 mL, 于宮頸的3點、9點處注射。根據病變范圍選擇合適的電刀刀頭，選擇混凝切割，功率30～40 W。按一定方向勻速切除病灶，若病變范圍超出電圈尺寸，可分次補切，直至將病灶切凈。不同的切割深度根據CIN分級決定[3], CIN Ⅰ級者的切除范圍：需到表面病變外側1～2 mm、錐高達8～10 mm; CIN Ⅱ級者切除范圍：需到表面病變外側3 mm、錐高達15～20 mm; CIN Ⅲ級者切除范圍：需到表面病變外側3～5 mm、錐高達20～25 mm。切除深度根據病變是否向宮頸管內延伸而定，一般不傷及宮頸管內口。對未生育的年輕患者，如病變未累及宮頸管，錐切深度一般不超過15 mm。止血采用球形電極電凝。記錄手術時間、術中出血量及患者反應。術后創面用5%碘伏紗條壓迫，留紗條尾于陰道口，待24 h后自行取出。切除組織常規作病理檢查。

1.4.3術后處理：囑患者保持外陰清潔，禁止盆浴或陰道沖洗, 3個月內禁止性生活。若陰道分泌物有異味，或陰道出血量多于平素月經，及時就診。

1.5隨訪

① 術后第1周，1個月、3個月的月經干凈后隨訪，記錄分泌物及宮頸創面愈合情況; ② 術后第3、6、12、18、24個月行宮頸薄層液基細胞學檢查(TCT)。如有異常，則行陰道鏡下宮頸活檢術，根據病理結果決定下一步治療方案。

1.6療效判定標準

初次術后6個月內復查：未發現CIN病變為治愈，發現CIN為病變殘留; 6個月后復查發現CIN，為病變復發。

2結果

2.1手術情況

手術時間為3～16 min, 平均5.9 min。出血量5～80 mL, 平均18 mL。13例患者術中大出血，即用2/0可吸收薇喬線行宮頸縫扎止血術。465例患者中，236例術中自覺會陰部輕微脹痛、灼熱或墜脹感，但能忍受，可配合手術進行，且手術結束后即緩解。

2.2LEEP術后并發癥及處理

手術后的并發癥主要為宮頸創面的出血或感染。417例患者術后7～20 d內因宮頸表面脫痂，陰道內有少量血性分泌物，或出現分泌物增多，但無異味，無腹痛，均無需特殊處理。48例患者在手術后10～18 d內陰道流血偏多，經創面局部壓迫后止血。8例術后發生手術創面感染，予抗感染對癥治療后好轉。所有患者術后無宮頸口粘連發生。

2.3手術前后宮頸組織病理結果比較

465例患者的術前陰道鏡活檢病理與術后病理結果比較，373例患者CIN分級一致(80.22%), 65例患者CIN級別下降(13.98%), 27例患者CIN級別上升(5.59%)。術前與術后病理結果存在一定差異，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　術前活檢結果與術后病理檢查比較

2.4術后病理檢查切緣累及情況及治療結果

術后隨訪CIN治愈達429例(92.26%), 病變殘留36例(7.74%), 25例患者行2次LEEP術, 11例患者后期行子宮全切術。本研究資料中, 422例患者的切緣無病變累及，術后復發率為5.92% (25/422); 43例切緣陽性，其術后復發率44.19% (19/43), 二者差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

宮頸癌是女性第2常見的惡性腫瘤[4-5]，對于CINⅡ、Ⅲ的提前治療是阻止宮頸癌發生的主要手段之一。人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌前病變、宮頸癌發生與發展的重要原因[6]。宮頸上皮內瘤變是臨床較常見的婦科疾病，目前主要的治療手段包括冷凍、電凝、激光灼燒、激光錐切、手術錐切及子宮切除術等[7]。LEEP刀運用環形金屬絲傳導高頻低電壓電波原理，在接觸宮頸組織后，因組織吸收電波產生瞬時高熱，可以同時進行電切與電凝。LEEP手術操作精細，對鄰近組織損傷小，產生電化現象少，較少影響病理檢查結果[8]。同時，與其他治療CIN方法相比，LEEP術具有治愈率高、殘留復發率低等優點。Duesing等[9]對266例疑似CIN行LEEP術的患者進行回顧性分析，結果表明病變完整切除224例(84.3%)，病變殘留6例(2.3%)，36例病理結果模糊，未能明確診斷，251例患者無術后并發癥。這進一步論證PEEP術對于CIN患者病情的評估及治療是一種非常有效的手段。

本研究中，CIN治愈429例(92.26%)，病變殘留36例(7.74%), 手術時間為3～16 min，平均5.9 min; 出血量5～80 mL, 平均18 mL。術中出血及術后陰道出血是LEEP術最常見的并發癥，為避免這類情況的發生，應進行嚴格的實驗室檢查與術前準備工作，同時，操作者術中需注意手術技巧，嚴格掌握電切環的速度、角度和深度，不能過深，否則易引起大量出血。

本研究比較465例患者LEEP術前與術后切除組織病理結果發現，CIN分級一致者373例(80.22%), 級別下降65例(13.98%), 級別上升27例(5.59%)。這表明陰道鏡活檢對于宮頸疾病的診斷準確率雖然較高，但仍然有27例病理級別上升，而LEEP術可以提供更可靠的病理檢查標本。LEEP術切除病變的范圍大，能夠達到一定的深度，并且用低功率電圈切除，使得整塊轉化區組織不被破壞，送檢標本優于宮頸多點活檢，可行詳細準確的病理組織檢查，這將彌補陰道鏡下宮頸活檢的局限性[10]。LEEP術后的病變殘留率、復發率與多種因素相關，分析可能與手術切除

范圍和深度以及設定殘留復發的時間標準等有關。目前臨床上對病變的殘留復發與切緣累及情況的關系仍未形成定論，大多數研究人員[11]認為二者存在一定的關聯，但也有部分人認為切緣對CIN Ⅰ患者的術后遠期療效無明顯影響。本研究收集的臨床資料中, 422例患者的切緣無病變累及，術后復發率為5.92%(25/422); 43例切緣陽性，其術后復發率44.19%(19/43), 二者差異有統計學意義。這提示切緣累及情況與術后病變殘留復發密切相關，陽性者復發率較高，這類患者應嚴密隨訪。

參考文獻

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通信作者：宋晶哲, Email: ludan1968@126. com

收稿日期:2015-10-17

中圖分類號:R 711.74

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-100-02

DOI:10.7619/jcmp.201601034