腰大池持續外引流術與腰椎穿刺釋放腦脊液治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床對比研究

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腰大池持續外引流術與腰椎穿刺釋放腦脊液治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床對比研究

周正山1, 高偉2, 譚憲軍1, 桑昭熙1, 袁野1, 賈軍生1

(1. 山東省茌平縣人民醫院 神經外科; 山東 茌平, 252000;

2. 山東省茌平縣第二人民醫院 外科, 山東 茌平, 252000)

關鍵詞:創傷性蛛網膜下腔出血; 腰大池持續外引流; 腰椎穿刺; 腦脊液; 預后

創傷性蛛網膜下腔出血是顱腦損傷的常見類型，由顱腦外傷后腦皮質細小血管破裂，血液流入蛛網膜下腔導致，該疾病可引起腦血管痙攣，腦組織缺血缺氧[1-2]。因此，及時清除蛛網膜下腔積血對減少并發癥，改善預后具有重要意義。腰大池持續引流術是利用腰椎穿刺技術在腰大池內置入細管，實現腦脊液引流，在神經外科領域具有較大的應用價值[3-4]。本研究對比了腰大池持續引流與腰椎穿刺(腰穿)釋放腦脊液治療創傷性蛛網膜下腔出血的療效與安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月-2015年1月收治的顱腦外傷后發生蛛網膜下腔出血的患者92例，納入標準: ① 有明確的顱腦外傷史; ② 經CT、MRI等影像學檢查確診為蛛網膜下腔出血[4]; ③ 傷后12 h內入院; ④ 8 h后CT復查示顱內血腫無增大，中線移位<5 mm; ⑤ 6分<格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<15分。排除開放性顱腦損傷、自發性蛛網膜下腔出血及有腰穿禁忌證的患者。隨機分為腰大池引流組和腰穿組，各46例，其中腰大池引流組男26例，女20例；年齡17～68歲，平均(46.52±3.17)歲；GCS評分(9.54±1.07)分；腰穿組男29例，女17例；16～70歲，平均(45.98±3.34)歲；GCS評分(9.26±1.28)分。2組性別、年齡及GCS評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

2組均給予止血、防止腦血管痙攣、抗感染、抑酸、營養神經等常規治療，根據顱內壓情況酌情給予小劑量脫水劑降低顱內壓。

腰穿組在常規治療基礎上行腰穿，1次/d, 緩慢釋放血性腦脊液10～25 mL, 每次穿刺均記錄壓力數據，待壓力>300 mmH2O時終止操作。腰大池引流組在穿刺前對顱內壓增高患者給予20%甘露醇, 1 h內快速滴注完?；颊呷扰P位，選L3～4間隙為穿刺點，根據患者年齡及體型調整引流管置入深度，連接三通管和無菌引流袋，三通管連接顱內壓監護儀。固定引流管后，調節引流速度，每日引流量<200 mL。持續引流12 d拔管，若引流12 d后腦脊液中紅細胞及蛋白含量等指標仍未達標，也應終止引流，避免發生顱內感染。

1.3觀察指標

觀察2組臨床癥狀持續時間、腦脊液壓力恢復正常時間、腦脊液廓清時間及每日引流量的差異，并記錄并發癥。2組均隨訪3個月以上，比較3個月時癡呆嚴重程度及預后情況。

1.4評價標準

癡呆嚴重程度采用臨床癡呆量表(CDR)進行評價，包括記憶力、定向力、社會事務、個人料理、判斷力+解決問題能力及家庭+愛好6個項目，每個項目分為正常(0分)、可疑(0.5分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)5個等級。預后采用格拉斯哥預后量表(GOS)進行評價，分為良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態和死亡5個等級，其中良好和輕度殘疾分判為預后良好，其余3個等級判為預后不良。

2結果

2.12組病情恢復情況比較

腰大池引流組癥狀持續時間、腦脊液壓力恢復正常時間及腦脊液廓清時間均短于腰穿組，每日引流量大于腰穿組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組病情恢復情況比較±s)

與腰穿組比較, **P<0.01。

2.22組并發癥比較

腰大池引流組發生腦積水1例(2.17%), 腦血管痙攣3例(6.52%), 腦梗死2例(4.35%); 腰穿組發生腦積水8例(17.39%), 腦血管痙攣10例(21.74%), 腦梗死8例(17.39%)。腰大池引流組各并發癥發生率均低于腰穿組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組隨訪情況比較

隨訪3個月后，腰大池引流組CDR評分為(0.53±0.17)分，腰穿組CDR評分為(0.94±0.28)分，差異有統計學意義(P<0.05)。腰大池引流組GOS評分良好20例，輕度殘疾22例，重度殘疾3例，植物狀態1例，死亡0例，預后良好率91.30%(42/46)。腰穿組GOS評分良好17例，輕度殘疾18例，重度殘疾7例，植物狀態2例，死亡2例，預后良好率76.09%(35/46)。腰大池引流組預后良好率高于腰穿組(P<0.05)。

3討論

隨著CT等檢查手段的廣泛應用，創傷性蛛網膜下腔出血在顱腦損傷患者中的發生率呈現升高趨勢[6-7], 具有病情發展迅速、出血量大、致殘及致死率高等特點。血性腦脊液的機械刺激會導致患者劇烈頭痛，隨著血管活性物質的大量釋放，腦組織缺血缺氧，腦脊液循環不暢，極易并發腦積水、腦血管痙攣及腦梗死等并發癥[8-10], 并可能導致患者認知功能受損[11]。因此，及時清除積血對控制病情，防治并發癥至關重要。

創傷性蛛網膜下腔出血的治療，既往多在常規藥物治療的基礎上施行反復腰穿釋放血性腦脊液，但這一方法存在較多弊端，如每次釋放的腦脊液量難以精確控制；反復操作，患者痛苦很大，且容易造成顱內感染。本研究結果表明，腰大池引流組每日引流量明顯大于腰穿組，病情恢復速度快于腰穿組，隨訪3個月的預后情況也優于腰穿組。

參考文獻

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基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11523927)

收稿日期:2015-10-09

中圖分類號:R 743.35

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-096-02

DOI:10.7619/jcmp.201601032