經(jīng)乳暈腔鏡手術(shù)在甲狀腺良性腫瘤中的應(yīng)用

王朝暉, 全昌銀

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 普外科, 湖北 宜昌, 443000)

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經(jīng)乳暈腔鏡手術(shù)在甲狀腺良性腫瘤中的應(yīng)用

王朝暉, 全昌銀

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 普外科, 湖北 宜昌, 443000)

摘要:目的探討經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)在甲狀腺腫瘤患者中的臨床療效及安全性。方法選擇92例甲狀腺良性腫瘤患者行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療為腔鏡組，另選取同期80例行開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)的患者進(jìn)為開(kāi)放組。對(duì)比2組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、疼痛持續(xù)時(shí)間以及美容效果。結(jié)果2組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05, P<0.01); 但2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。數(shù)字分級(jí)法評(píng)價(jià)美容效果，腔鏡組(8.5±1.5)分，顯著優(yōu)于開(kāi)放組的(7.1±2.1)分 (P<0.05)。結(jié)論與開(kāi)放甲狀腺手術(shù)相比，經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方式，具有切口長(zhǎng)度小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥無(wú)明顯增加、且美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞:甲狀腺良性腫瘤; 甲狀腺切除術(shù); 腔鏡; 美容效果

甲狀腺是重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其病種多為良性。甲狀腺良性腫瘤好發(fā)于20～40歲青壯年，女性發(fā)病率多于男性[1]，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除[2]。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)頸前切口入路手術(shù)切除，效果確切，但是手術(shù)切口較大，術(shù)后會(huì)遺留6～10 cm疤痕影響術(shù)后美觀，因此患者滿意度不高[3-4]。而腔鏡下甲狀腺切除術(shù)因其確切的治療方式和良好的美容效果，在臨床上逐漸被患者所接受。本研究對(duì)比了經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)和開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月-2014年12月三峽大學(xué)人民醫(yī)院收治的92例行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(腔鏡組)和同期80例行開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)(開(kāi)放組)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病理證實(shí)均為良性病變; ② 均為首次行甲狀腺手術(shù); ③ 術(shù)前甲狀腺功能正常; ④ 腫塊≤4.5 cm; ⑤ 無(wú)甲狀腺癌病家族史和放射治療史。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)中、術(shù)后病理為惡性病變或術(shù)中為良性術(shù)后病理證實(shí)為惡性; ② 中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。腔鏡組男9例，女83例；年齡20～63歲，平均(45.3±10.8)歲。開(kāi)放組男10例，女70例；年齡18～61歲，平均(44.5±10.3)歲。2組患者年齡、性別、腫塊大小和數(shù)量、病理類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

2組均氣管內(nèi)插管全身麻醉。 開(kāi)放組行開(kāi)放甲狀腺手術(shù)：患者取仰臥位，頸肩略墊高，顯露頸部，常規(guī)消毒鋪巾。沿皮紋行領(lǐng)式切口6～8 cm, 逐層進(jìn)入，達(dá)外科被膜，切開(kāi)假被膜，使用電刀游離兩層被膜。充分暴露甲狀腺腺體組織，超聲刀行甲狀腺部分切除或次全切除術(shù)。腔鏡組行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。患者采取仰臥位，頭高腳低兩腿分開(kāi)。術(shù)者站在患者兩腿之間，助手站在患者兩側(cè)。在胸骨前兩乳暈連線中點(diǎn)做2 cm橫切口，切口達(dá)深筋膜淺層(A孔)，然后再在左右乳暈內(nèi)上緣各做一個(gè)0.5 cm 的切口(B孔、C孔)。分別經(jīng)三孔用特制針在擬做Tocar隧道皮下注射0.2%的腎上腺素鹽水溶液，用分離棒潛行分離胸前皮下間隙，放置10 mm Trocar和30°鏡頭(觀察孔)，注入CO2氣體，維持壓力為6～8 mmHg。于左右乳暈內(nèi)上緣分別做5 mm弧形切口，置入5 mm Trocar，放入超聲刀和分離鉗，分離筋膜淺層建立操作空間。用超聲刀切開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺體。行腺瘤切除術(shù)時(shí)，確定腫物位置后，超聲刀直接切除腫物及周?chē)糠窒袤w。行甲狀腺大部分切除術(shù)時(shí)，超聲刀離斷甲狀腺峽部，切斷Berry氏韌帶，游離甲狀腺下極，用分離鉗拉開(kāi)甲狀腺下極脂肪，超聲刀凝固切斷下極血管，注意保護(hù)喉返神經(jīng)區(qū)域。經(jīng)操作孔留置引流管1條，排出CO2, 外接高負(fù)壓吸引瓶，皮內(nèi)縫合切口，加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)

記錄和觀察2組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及美容效果。美容效果以患者對(duì)疤痕外觀的滿意度評(píng)分評(píng)判：采用數(shù)字分級(jí)法, 0～10分代表患者的滿意度, 0分表示非常不滿意, 10分表示非常滿意。得分越高說(shuō)明術(shù)后美容效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)中情況比較

2組患者均順利完成手術(shù)。所有病例術(shù)中冰凍病例切片均被證實(shí)為良性。腔鏡組的術(shù)中出血量少于開(kāi)放組，而手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于開(kāi)放組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但切口長(zhǎng)度明顯小于開(kāi)放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)中情況比較比±s)

與開(kāi)放組比較, **P<0.01。

2.22組患者術(shù)后情況比較

腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間比開(kāi)放組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組的疼痛持續(xù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但腔鏡組術(shù)后引流多于開(kāi)放組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后情況比較±s)

與開(kāi)放組比較, **P<0.01。

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生率及美容效果比較

腔鏡組術(shù)后皮下積液發(fā)生6例，喉返神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%(8/92), 開(kāi)放組術(shù)后切口感染3例，喉返神經(jīng)損傷7例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(10/80), 2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開(kāi)放組術(shù)后滿意度得分為(7.1±2.1)分，腔鏡組滿意度為(8.5±1.5)分，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 說(shuō)明腔鏡組的美容效果顯著優(yōu)于開(kāi)放組。

3討論

開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的安全性、有效性以及費(fèi)用低已得到認(rèn)可，但需經(jīng)頸部切口進(jìn)行操作，而且切口較大，術(shù)后易留下疤痕影響美觀，會(huì)給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)[5]。因此，大多女性患者難以接受。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日臻完善以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腔鏡手術(shù)已逐漸在甲狀腺腫瘤中應(yīng)用起來(lái)[6]。目前普遍認(rèn)為，經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛時(shí)間縮短，并且在一定程度上縮短了住院時(shí)間，恢復(fù)快，術(shù)后不留疤痕，美容效果好[7-11]。因此，備受醫(yī)生和患者青睞。

經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種專業(yè)性較強(qiáng)的腔鏡手術(shù)，對(duì)術(shù)者的醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)、內(nèi)鏡下操作技術(shù)、技巧以及經(jīng)驗(yàn)均有很高的要求[12]。本研究作者深有體會(huì)：首先，良好的手術(shù)操作空間的建立是確保手術(shù)順利進(jìn)行的必要前提；其次是要熟練使用超聲刀，皮下分離要確保分離層次正確，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)，防止損傷甲狀旁腺和神經(jīng)。另外，術(shù)前詳細(xì)檢查對(duì)確保手術(shù)成功亦至關(guān)重要，術(shù)前對(duì)甲狀腺腫塊進(jìn)行高頻彩超檢查，既可掌握結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和位置，又可以明確結(jié)節(jié)周?chē)难茏呦颉?nèi)徑以及血流變化情況，從而避免盲目手術(shù)。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)手術(shù)入路包括胸骨上窩入路、乳暈入路、腋窩入路和鎖骨下入路4種[13-15]。胸骨上窩入路和鎖骨下路會(huì)在頸部留下疤痕，腋窩入路手術(shù)疤痕雖可被上臂掩蓋，但處理對(duì)側(cè)甲狀腺和甲狀旁腺比較困難。而經(jīng)乳暈入路是目前為止比較理想的手術(shù)路徑，雖然游離頸前區(qū)皮瓣范圍相對(duì)較大，但可以同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺腫瘤，手術(shù)相對(duì)容易。由于頸部無(wú)手術(shù)切口，胸部手術(shù)疤痕較隱蔽，因而美容效果是最好的。

因此，本研究對(duì)對(duì)92例甲狀腺患者行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，并與同期80例行開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比，有患者均順利完成手術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間比開(kāi)放甲狀腺手術(shù)稍長(zhǎng)，這可能與主治醫(yī)生對(duì)手術(shù)的操作熟練度有關(guān)，隨著術(shù)者技術(shù)嫻熟度的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)越來(lái)越短。腔鏡組術(shù)后引流量多于開(kāi)放組(P<0.01)，原因在于經(jīng)乳腔鏡甲狀腺切除手術(shù)需要的人造空間會(huì)產(chǎn)生較多的滲出和較大的創(chuàng)面，從而導(dǎo)致引流液較多，這一點(diǎn)與李鵬等[16]研究結(jié)果一致。但經(jīng)乳暈腔鏡手術(shù)的切口長(zhǎng)度明顯小于開(kāi)放手術(shù)(P<0.01), 術(shù)后住院時(shí)間比開(kāi)放組短(P<0.01), 說(shuō)明該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、效果肯定。此外，腔鏡組術(shù)后滿意度為(8.5±1.5)分，顯著高于開(kāi)放組(7.1±2.1)分(P<0.01), 表明腔鏡組的美容效果顯著優(yōu)于開(kāi)放組。

綜上所述，經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方式，具有切口長(zhǎng)度小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥無(wú)明顯增加且美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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Application of endoscopic sugery via breast areola in patients with benign thyroid tumor

WANG Zhaohui, QUAN Changyin

(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei, 443000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety of endoscopic sugery via breast areola in patients with benign thyroid tumor. MethodsA total of 92 patients with benign thyroid tumor underwent endoscopic thyroidectomy (ESTC) via breast areola were recruited as endoscopic group, another 80 patients with open thyroidectomy were set as open group. The operation duration, incision length, length of stay after operation, amount of post-operation drainage, pain duration and cosmetology effect were compared between two groups. ResultsEndoscopic group had better outcomes in incision length, length of stay after operation and amount of post-operation drainage when compared with the open group (P<0.05). The score of cosmetology effect assessed by numeric rating scale was(7.1±2.1) in open group and (8.5±1.5) in endoscopic group(P<0.05). ConclusionEndoscopic sugery via breast areola, with less incision and faster postoperative recovery, is an effective and safe method for patients with benign thyroid tumor.

KEYWORDS:benign thyroid tumor; thyroidectomy; endoscopy; cosmetology effect

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11522656)

收稿日期:2015-07-16

中圖分類號(hào):R 736.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-062-03

DOI:10.7619/jcmp.201601019