常規劑量替羅非班聯合半劑量瑞替普酶治療ST段抬高性急性心肌梗死的療效觀察

李　云

(三峽大學人民醫院 心內科, 湖北 宜昌, 443000)

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常規劑量替羅非班聯合半劑量瑞替普酶治療ST段抬高性急性心肌梗死的療效觀察

李云

(三峽大學人民醫院 心內科, 湖北 宜昌, 443000)

摘要:目的探討常規劑量替羅非班聯合半劑量瑞替普酶治療ST段抬高性急性心肌梗死的溶栓效果及安全性。方法選取ST段抬高性急性心肌梗死患者100例，隨機分為觀察組和對照組，各50例，對照組采用瑞替普酶進行治療，觀察組在常規劑量替羅非班的基礎上聯合半劑量瑞替普酶治療，對比2組溶栓效果、NIHSS評分并記錄出血情況及并發癥。結果用藥后，對照組和觀察組總再通率分別為64%(32/50)、86%(43/50); 觀察組治療后NIHSS評分相較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05); 對照組非致死性心肌再梗死發生率、室性心動過速、肺水腫、心肌缺血等發生率明顯高于觀察組(P<0.05)。結論替羅非班聯合半劑量瑞替普酶治療ST段抬高性急性心肌梗死，可達到較好的溶栓效果，用藥風險降低，具有非常重要的聯合應用價值。

關鍵詞:ST段抬高性急性心肌梗死; 替羅非班; 瑞替普酶; 溶栓

急性心肌梗死在臨床心血管疾病急重癥類型中較為常見，預后較差，對治療的時效性有較高的要求。針對冠狀動脈堵塞引發急性心肌梗死的發病機制，有效疏通堵塞是治療的關鍵，溶栓為疏通常用方式，但藥物不同，安全性和效果方面也存有一定差異[1-2]。瑞替普酶是用于溶栓且臨床療效較好的一類藥物，替羅非班是抗血小板凝集的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗體，已在急性冠狀動脈綜合征患者中得到應用，但是二者常規劑量聯合使用則有出血風險[3-4]。本研究就常規劑量替羅非班聯合半劑量瑞替普酶得治療效果展開探討，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取ST段急性心肌梗死患者100例，隨機分為對照組和觀察組，各50例，其中對照組中男27例，女23例，年齡41～73歲，平均(58.7±6.0)歲；病發至溶栓時間(4.6±0.3) h。發生梗死部位：前壁19例，下壁梗死26例，其他5例。觀察組中男29例，女21例；年齡40～72歲，平均(59.2±5.7)歲；病發至溶栓時間(4.2±0.4) h。發生梗死部位：前壁18例，下壁梗死28例，其他4例。納入標準[5]: ① 心功能ST段≥2個肢體導聯提高在0.1 mV及以上，或≥2個相鄰胸前導聯在0.2 mV及以上；胸痛持續時間在30 min及以上。② 性別不限，年齡≤75歲。③ 發病至救治在6 h內，若救治時已發病6～12 h, 檢測心電圖ST段，仍明顯抬高，無或有嚴重胸痛，仍可納入。④ 無溶栓禁忌證。所有患者對本次研究均知情同意。

1.2方法

對照組：溶栓前，肝素(天津生物化學制藥，批號070112)靜注70 U/(kg·h), 再靜注瑞替普酶10 U, 30 min后重復上述劑量。治療過程中取肝素維持靜滴48 h, 15 U/(kg·h)。

觀察組：溶栓前，肝素靜注45～60 U/(kg·h), 再靜注瑞替普酶5 U, 再取5 U于30 min后靜注，另靜滴替羅非班0.4 μg/(kg·min), 30 min后維持為0.1 μg/(kg·min)。治療過程中肝素維持靜滴48 h, 7 U/(kg·h)。

1.3觀察指標

觀察治療前后溶栓效果、神經功能狀態；記錄各種原因導致的死亡、出血情況、室性心動過速、心源性肺水腫、心室顫動、非致死性心肌再梗死、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、心肌缺血事件發生情況。

1.4評價標準

① 溶栓效果以急性閉塞患者腦缺血溶栓血流分級(TIBI)評定，TIBI血流分級在溶栓后達5級為完全再通； TIBI血流分級在溶栓后雖不及1級，但升高幅度≥1級為部分再通；溶栓后上述效果均未達到為未于通。② 神經功能狀態：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分評估，包括11個方面，分值越低，表明神經功能狀態越好，越高，表明越差。③ 出血：分為輕度、中度、重度及腦出血。輕度：對患者無需輸血，檢測血流動力學，無受損表現，包括黏膜出血、皮下出血、穿刺部位滲血、小血腫等；中度：需對患者行輸血干預，但檢測血流動力學，無需處理的異常；重度：出血或顱內出血引發血流動力學檢測結果異常需救治者[3-4]。

1.5統計學分析

2結果

2.12組患者臨床療效對比

2組患者治療后，對照組完全再通12例(24%)；部分再通20例(40%)；未再通18例(36%)，總再通率為64%(32/50)；觀察組完全再通19例(38%)；部分再通24例(48%)；未再通例7(14%)，總再通率為86%(43/50)，差異有統計學意義(P=0.0209)。

表1　2組患者臨床事件發生情況比較 [n(%)]

與觀察組比較,*P<0.05, **P<0.01。

2.22組患者臨床事件發生率對比

對照組治療前NIHSS評分為(16.9±3.0)分，治療后(14.5±2.2)分，差異具有統計學意義(P=0.0000)，觀察組相較治療前NIHSS評分(17.2±2.7)分，治療后為(13.1±1.9)分，2組治療前后差異有統計學意義(P=0.0000)。對照組室性心動過速、心源性肺水腫、非致死性心肌再梗死發生率、心肌缺血事件發生率明顯高于觀察組(P<0.05)；2組心室顫動、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯事件發生率及出血發生率差異均無統計學意義，見表1。

3討論

ST段抬高型急性心肌梗死多由冠狀粥樣斑塊出現糜爛或破裂，血小板呈聚集顯示，誘導閉塞處近、遠端紅色血栓(以纖維蛋白及紅細胞為主)及斑塊破裂處白色血栓(以血小板為主)形成，使冠狀動脈管腔閉塞所致[5]。應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，可阻止血小板受體與纖維蛋白原的結合，增加纖維蛋白暴露，提高相關梗死的動脈再通率，使冠脈再通后獲得更完全的心肌再灌注，進而減少惡性心律失常、心肌再梗死、再缺血等不良事件[6-7]。但因纖維蛋白原在應用各種溶栓藥物時，存在消耗差異[8]，普愛肝素、GPⅡb/Ⅲa抑制劑、溶栓藥物3種藥物劑量、組合、使用方法不同，對聯合溶栓治療急性心肌梗死效果和安全性也有著明顯影響[9]。瑞替普酶為重要的治療心肌梗死的藥物，通過有效激活纖維蛋白溶解酶，使血栓中分布的纖維蛋白酶降解，進而達到溶栓目的[10]。替羅非班為非肽類受體拮抗劑，屬血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的一種，具有可逆性，通過對血小板聚集及交聯阻斷，發揮抗凝作用，可提高溶栓治療的效果[11-12]。

有學者[13-14]研究顯示，鏈激酶與阿昔單抗聯用，可使急性心肌梗死病例梗死相關動脈出現TIMI3級血流的比率提高，但發生嚴重出血事件率升高，達10%，故Ⅱb/Ⅲa抑制劑在此指南中，不作為溶栓藥物第一代輔助用藥。Antman等[15]報道指出，靜注阿昔單抗0.25 mg/kg后，維持應用12 h, 劑量為0.125 μg/kg, 取瑞替普酶(5 U+5 U)與低劑量普通肝素(靜注60 U/kg, 7 U/(kg·h)聯用，可使TIMI3血流比率在90 min時提高，但瑞替普酶為(10 U+5 U)劑量聯合溶栓時，明顯提高了出血事件率。本研究對聯用上述兩種藥物治療ST段抬高性急性梗死安全性及效果展開研究，觀察組較瑞替普酶標準劑量組出血事件也未增加(P>0.05), 2組NIHSS評分治療前后均明顯改善(P<0.05)。治療結果顯示，對照組總再通率為64%，觀察組為86%，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組室性心動過速、心源性肺水腫、非致死性心肌再梗死發生率、心肌缺血事件發生率明顯高于觀察組(P<0.05); 2組心室顫動、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯事件發生率無顯著差異(P>0.05)。

綜上所述，ST段抬高性急性心肌梗死采用常規劑量替羅非班與半劑量瑞替普酶聯合治療，可達到較好的溶栓效果，且用藥風險降低，在促使預后最大程度改善的同時，確保了用藥安全，具有非常重要的聯合應用價值，值得臨床廣泛推廣。

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Clinical observation of conventional dose of tirofiban combined with semi-dose of reteplase on treatment of ST elevation acute myocardial infarction

LI Yun

(DepartmentofCardiology,People′sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei, 443000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the thrombolytic effect and safety of conventional dose of tirofiban combined with semi-dose of reteplase for treating ST elevation acute myocardial infarction. MethodsTotally 100 patients with ST elevation acute myocardial infarction were selected and randomly divided into observation group and control group, 50 cases in each group. Patients in control group were treated with reteplase while patients in observation group were treated with conventional dose of tirofiban combined with semi-dose of reteplase. The thrombolytic effect, NIHSS score, bleeding condition and complications were recorded and compared. ResultsAfter treatment, the reperfusion rates of two groups were 64%(32/50) and 86%(43/50) respectively, and there was statistical difference between them (P<0.05). NIHSS score was lower after treatment than treatment before in observation group (P<0.05).The occurrence rates of nonfatal myocardial infarction, ventricular tachycardia, pulmonary edema and myocardial ischemia were higher in control group than those in observation group (P<0.05). ConclusionConventional dose of tirofiban combined with semi-dose of reteplase for treating ST elevation acute myocardial infarction can achieve better thrombolytic effect, and reduce the risk of drug use, so the joint application value of them is relatively high.

KEYWORDS:ST elevation acute myocardial infarction; tirofiban; reteplase; thrombolysis

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524309)

收稿日期:2015-11-06

中圖分類號:R 542.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-020-03

DOI:10.7619/jcmp.201601006