Peutz-Jeghers綜合征并發消化道出血1例

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Peutz-Jeghers綜合征并發消化道出血1例

Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Bleeding with Peutz-Jeghers Syndrome

李山林，劉學進，周洪濤

關鍵詞：Peutz-Jeghers 綜合征；消化道出血；遺傳性疾病

作者單位：周口市中心醫院消化內科，河南周口 466000

Peutz-Jeghers 綜合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)是一種易發生癌癥的罕見常染色體顯性遺傳病[1]，具有特定部位皮膚黏膜色素斑、胃腸道多發息肉及常染色體顯性遺傳三大特征，可引起消化道出血、腹瀉、腹痛、腸梗阻、腸套疊、惡變及貧血。本文1例PJS合并消化道出血的患者，采用輸血、止血、抑酸、補液及內窺鏡下息肉切除治療，現報道如下。

1病例報告

患者，女，14歲。因“間斷黑便0.5 a，加重1周”，于2014年11月15日住院。0.5 a前無明顯誘因出現柏油樣便，伴有納差及口唇色素沉著，偶有上腹隱痛、灼燒感。當地醫院診斷消化道出血，予以止血、抑酸及對癥治療后好轉，但是患兒反復出現黑便、上腹隱痛，給予止血及對癥治療后均能好轉。入院前7 d再次出現黑便，伴有腹痛、頭暈、心悸、乏力。自幼有唇部、手指末端色斑。查體：神志清，精神差，貧血貌，結膜蒼白，唇及手指末端可見散在黑色斑點，大小不一，不高出皮膚黏膜表面(見圖1-2)；腹部平軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規：白細胞9.29×109·L-1，血紅蛋白61 g·L-1，血小板：137×109·L-1；癌胚抗原及腹部B超、胸部X線片等檢査均無異常。否認家族成員中類似病史。入院后給予輸血、止血(卡絡磺鈉60 mg，每日1次)、抑酸(泮托拉唑鈉40 mg，每日2次)、補液(復方氨基酸、維生素、葡萄糖)及對癥治療后腹痛、頭暈、心悸、乏力癥狀明顯緩解。胃鏡、腸鏡及膠囊內鏡提示：胃、十二指腸、回腸及結腸遍布直徑 0.2～3. 0 cm大小的息肉，形態各異(見圖3-4)，診斷為PJS，病情進一步穩定后行內窺鏡下胃息肉、腸息肉電切(圈套器套扎后高頻電切除)、電凝術后好轉出院。

圖1　患者手指黑斑　　　　圖2　患者口唇黑斑

圖3　胃息肉　　　　　　圖4　結腸息肉

2討論

PJS是一種常染色體顯性遺傳病，男女發病率大致相同，發病以青少年為主。PJS患者在我國無明顯的性別、民族和地域分布差異[1]。1921年荷蘭Jan Peutz首次發現PJS，Jegher等1949 年發現該病有共同的多效性基因基礎，并確定本病是顯性遺傳性疾病，1954年開始使用“Peutz-Jeghers”綜合征命名[2]。PJS的發病率為1∶8 300～1∶20 000[3]，30%～50%的患者有明確家族史。張同貞等[4]認為PJS是一個多因素作用、多基因參與、多階段進展的過程。PJS惡性腫瘤的發生與相關的基因突變有關[5]。研究發現，PJS中STK11、A417S及FHIT基因存在突變，其中的STK11基因是PJS患者最常見致病基因，約50%～90%的PJS患者發現有STK11基因突變[6]。STK11基因位于19p13.3區帶，是一個新的抑癌基因，該基因突變引起錯構瘤性息肉的形成，是PJS患者發生多器官癌變的分子遺傳學基礎。

PJS的皮膚黏膜黑斑多出現在幼兒期，PJS患兒可見境界清楚的色素沉著，以黑色多見，也有黑褐色和棕色，不高出皮膚及黏膜表面，隨著年齡的增長，黑斑顏色逐漸變淡，甚至消失。色素沉著多見于口唇、面部、手足掌、鼻部、頸前、肛周、前胸、舌尖等，以口唇黑斑最常見，但未見有色素斑癌變的報道。PJS的息肉可遍布整個胃腸道，多位于小腸(65%)[7]，尤其是空腸，其次為胃、十二指腸、結腸、膽囊、呼吸道、膀胱等[8]。息肉的大小、數目、形態各異；息肉表面光滑或呈分葉狀，部分息肉頂部糜爛或出血[7]；息肉病理多為錯構瘤性息肉，其次為腺瘤性息肉、幼年性息肉、增生性息肉及混合性息肉等類型。PJS患者多在青少年期出現癥狀，如嘔血、黑便、腹瀉、腹痛、腸套疊、肛門腫物脫出等，甚至出現息肉惡變和貧血。臨床上以腸套疊及腸梗阻最為常見[9]，但是首發癥狀無特異性(多為陣發性絞痛)，且該病罕見，診斷困難，往往通過CT、消化道內鏡檢查及手術治療后才能明確診斷[10]，當影像學發現多發性息肉時應檢查皮膚、口腔黏膜有無色素沉著，以避免漏診和誤診。過去認為PJS患者息肉不會癌變，但近來研究發現PJS患者惡性腫瘤發生風險高，以低分化黏液腺癌為多，而且PJS的腫瘤不僅僅局限于胃腸道，還可合并乳腺癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等。對PJS患者及其一級家屬可通過影像學和內鏡檢查腸道情況，女性患者還應進行婦科檢查，做到早診斷和早治療。一般采用內鏡下息肉切除和外科治療，進而減少消化道出血、腸套疊及惡性腫瘤的發生。外科治療時應盡量保留腸管，以免發生短腸綜合征，以提高患者生活質量。PJS患者死亡的主要原因為并發癌癥及多次手術切除腸段后所致的短腸綜合征。

2003年全國遺傳性大腸癌協作組制定的PJS的診斷標準[11]為胃腸道多發錯構瘤性息肉伴皮膚黏膜色素沉著，可有或無家族史。PJS的診斷主要依賴于息肉的錯構瘤病理類型和家族史，對無明確家族史者需經過STK11基因的遺傳學檢測后方可診斷。PJS息肉數目越多出現消化道癥狀的年齡就越年輕[12]，其嚴重并發癥是消化道出血及惡變。PJS胃腸道息肉癌變最多見于結腸癌，其次為胃癌、十二指腸癌及小腸癌。為預防消化道出血及息肉惡變，當息肉直徑>10 mm時應予切除，當出現急腹癥時應立即行剖腹探查術。PJS的治療主要針對胃腸道息肉及其并發癥，而內鏡下息肉切除術是早期PJS息肉的首選治療，不僅安全、高效，而且避免了多次手術發生短腸綜合征的可能。小腸鏡在PJS小腸息肉診療中的應用價值較高[13-14]，可作為PJS小腸息肉治療、篩查及監測工具，從而預防PJS并發癥的發生，避免外科手術，改善預后。另外，內鏡和腹腔鏡聯合切除息肉也能降低息肉切除術后的出血和穿孔風險。

目前無法根治PJS息肉，手術和內鏡治療均是被動和局部的治療手段，而處于探索階段的分子靶向藥物可以抑制息肉形成，延緩其發展，進而為PJS胃腸道息肉帶來新的途徑[15]。目前主要利用影像學檢查來了解是否有息肉存在，內窺鏡檢查可以發現息肉，診斷腸套疊，并行鏡下治療，雙氣囊小腸鏡及膠囊內鏡受條件限制，難以普及[16]，但是胃結腸鏡聯合應用切除消化道息肉是目前較成熟的技術手段，可以降低開腹手術的概率，而且創傷小，可反復治療，隨訪也容易。

總之，PJS的危害主要來自于消化道的多發息肉及合并的消化道出血、息肉惡變及其他惡性腫瘤，且具有發病早、癌變率高、診治難、病程長的特點，給患者的健康帶來嚴重危害，應早診斷、早治療。本文患者開始以消化道出血多次就診、反復發作，來我院確診為PJS。因此對于年幼患者，反復消化道出血且有皮膚色素沉著時，應考慮PJS的可能，以減少漏診和誤診的發生。

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作者簡介：李山林(1982-)，男，河南周口人，主治醫師，從事消化內科臨床工作。

收稿日期：2015-12-12

中圖分類號：R573.2，R394

文獻標志碼：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.015

文章編號：1672-688X(2016)01-0043-03