顱腦損傷后失語法醫臨床學鑒定3例

?

·法醫學·

顱腦損傷后失語法醫臨床學鑒定3例

Three Cases Report of Aphasia after Craniocerebral Injuries in

Forensic Clinical Identification

龍貴峰1，楊玉潔2，李凡1

關鍵詞：顱腦損傷；失語癥；構音障礙；法醫臨床學鑒定

作者單位：1.三門峽市中級人民法院，河南三門峽 472000

2.河南科技大學法醫學院，河南洛陽 471003

顱腦損傷后失語是因腦語言功能區損害引起的語言功能受損或喪失，表現為語言的表達和理解能力障礙，患者能聽到語言或看到文字，但不能理解聽到的語言和看到文字的意義，不會說話或說出的話不能正確表達意思，使聽者難以理解。在法醫實踐中，顱腦損傷后失語的法醫學鑒定時有所見。由于對失語缺少客觀檢查手段，在當事人不配合的情況下，如何鑒別失語的類型和程度、是否偽裝失語成為法醫學鑒定的疑難問題。現結合3例顱腦損傷后失語案例鑒定，探討法醫學鑒定中與失語相關的問題。

1案例報告

案例1：周某，男，26歲，農民。1997年6月21日因故與他人發生糾紛，被對方用鋤頭柄末端打擊左顳部，當即倒地，左顳部傷口流血不止，被送往當地醫院。急診手術見：左顳翼點后方顱骨粉碎骨折，破碎骨折片刺破硬腦膜后嵌于額葉后部腦組織內，局部腦組織受壓凹陷，住院治療4個多月后出院。曾進行過傷殘等級法醫鑒定，根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(GB/T16180-1996)》，鑒定意見：患者顱骨缺損、腦組織挫傷存在運動性失語，評定構成5級傷殘。傷后6月重新鑒定。查體：左顳部可見8.5 cm長的手術瘢痕，局部有骨質缺損。CT檢查示：左額葉外側后下部腦組織軟化灶形成。詢問其名字時，個體可點頭示意但不能回答；能執行檢查者提出的執行行走的語言命令；書寫不成，執筆不能書寫自己的姓名；看到寫有“一”和數字“1”的文字，能伸出一個手指示意，但不能回答讀出數字；讓其書寫“一”或“1”，個體持筆畫成弧形，難以形成正確的筆劃。結合其顱腦損傷的解剖部位，認定其傷后存在完全性運動性失語、失寫，據此維持5級傷殘的鑒定意見。

案例2：于某，男，53歲，大學文化程度。1998年7月24日，于某騎自行車橫穿公路時被出租車撞倒，致頭部左側受傷，出現意識障礙，左耳流血。被送往醫院后，意識障礙呈進行性加重，入院診斷：①左顳頂急性硬膜外血腫；②顱底骨折；③左顳頂部線形骨折。急診行“左顳頂部硬膜外血腫清除術”，術中、見腦膜中動脈主干破裂出血，清除硬膜外血腫80 mL，術后左瞳孔回縮為直徑3.0 mm。病程記錄中7月30日：右側肢體偏癱，右下肢肌力2級，右上肢肌力0級，左側肢體肌力正常；8月9日：患者運動性失語，右上肢肌力0級，右下肢3級；8月18日：右下肢肌力已恢復至5級；8月27日：說話聲嘶，構聲遲緩；8月30日聲嘶較前明顯好轉，能說話，纖維喉鏡檢查無異常；9月2日：神清，反應遲鈍，思維障礙，右上肢肋力0級，不說話。出院后初次法醫學鑒定：運動性失語，右側偏癱，評定為三級傷殘。10個月后復核鑒定：患者被扶送入檢查室，表情淡漠，不說話查體：左顳頂部有一長14 cm弧形手術瘢痕，局部可觸及2處凹陷；右上肢肌張力降低，肌力0級，其他肢體肌力檢查不配合。詢問、書寫、計算等測試均不配合。查閱送鑒病歷資料，調查走訪經治醫師、護士和被鑒定人的鄰居，均證明于某可以說話，言語欠流利，傷后說話少。因于某顱腦損傷后遺留右上肢癱、顱骨缺損及言語欠流利等，根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GA35-1992，綜合評定于某肢體癱瘓傷殘等級構成五級傷殘，傷殘最高等級與失語無關。

案例3：李某，女，41歲，大學文化。2014年4月9日因交通事故受傷，傷后昏迷，經保守治療清醒后出現言語不能。診斷為彌漫性軸索損傷、頭部廣泛擦挫傷、頸椎損傷、骨盆骨折和右股骨骨折等。MRI檢查示：右側額葉異常信號，考慮為腦挫傷后遺、梗死。查體：神智清楚，言語不能，僅能發出“啊、哦”聲音。親屬代訴有：語言障礙，偶有吞咽嗆咳。張口、伸舌困難，親屬代訴喂食半流質食物。詢問問其名字可點頭或簡單回答啊，可遵照指令執筆書寫自己的姓名。結合其右側額葉存在異常MRI信號，認定其傷后存在有中度運動性失語，根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB/T 18667-2002)4.7.1，評定其傷殘等級構成七級傷殘。

2討論

2.1顱腦損傷后失語是指涉及腦皮質區(語言中樞)受損后出現語言理解、形成和表達異常語言中樞多位于大腦優勢半球，如運動性語言中樞(Brocs區，額葉額下回后部的44、45區)，感覺性語言中樞(Wernicke區，顳葉顳上回后部的42區、顳中回合顳下回21、22區)，視覺聯絡區、角回、緣上回等[1]。顱腦損傷后失語可伴有患者肢體、智能、認知、精神、視覺和聽覺功能異常。由于大腦語言中樞結構和聯絡機制復雜性，使顱腦損傷后失語的鑒定成為法醫臨床學鑒定的難點和爭議的焦點。結合上述3例顱腦損傷后失語的鑒定(復核)的實際，認定顱腦損傷后失語，需認真科學的鑒定：①傷者要有明確的顱腦損傷史，如交通事故、外傷等；②手術直視或醫學影像資料(CT、MRI)提示額葉后部、顳葉后部等語言相關腦皮質區有挫傷、挫裂傷、出血或腦軟化灶等與失語相關的病理改變[2]；③病歷資料審查，尤其注意臨床治療過程中有無記錄失語及其時間、過程和特征表現。一般失語者，顱腦損傷較重，臨床治療時間較長，傷者在治療過程中與醫護人員、家屬等語言交流困難的記載；④排除傷者智力、精神和發音肌肉功能障礙、癔癥等；⑤調查走訪知情人。

2.2顱腦損傷后失語鑒別對于失語鑒定與鑒別[3]：①通過與被鑒定人對視交談，如先呼其正確姓名，如點頭，再錯叫其姓名，如搖頭，表明被鑒定人感覺性語言功能存在；②讓被鑒定人識別“一至十”漢字和“1～10”數字，如能夠準確識別，說明被鑒定人視覺性語言功能存在，無失讀癥；失認癥是感覺到的物象與以往記憶的材料失去聯絡而變得不認識，即認識不能。③讓被鑒定人書寫“一至十”、“1～10”、自己姓名等，鑒別其有無失寫癥；④引導被鑒定人說話，依次構聲發單字音、雙字詞至四字成語，從說短句到說長句子，敘述一段話等，注意觀察表情變化，有無停頓、別扭、結巴、重復等，以了解傷者運動性失語狀況及其程度。在當事人的配合下，從語言感受(語言和文字的理解)和語言表達(說話和書寫能力)方面鑒別有無失語和失語的類型，如運動性、感覺性、失寫、失讀、失用、失認等。而偽裝者，一般會出現不配合測試，或者存在夸大病情程度的現象，增加了失語檢驗鑒定的難度[4]。

2.3顱腦損傷后失語損傷程度和傷殘等級評定①《人體損傷鑒定標準》沒有對顱腦損傷后失語做專門表述，可參照5.1.2 f、g、h、i款的規定，蛛網膜下腔出血、腦挫(裂)傷、顱內出血、外傷性腦梗死，伴神經系統癥狀和體征，評定為重傷二級；②《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB/T 18667-2002)規定：完全性失語，構成2級傷殘；嚴重運動性失語或嚴重感覺性失語，構成4級傷殘；根據失語、失用、失認、失讀、失寫的程度不同，分別構成5～10級傷殘。對比現行(新)標準與舊鑒定標準的差異，GB/T 18667-2002 標準把失語分為：完全性、嚴重運動(感覺)、中度運動(感覺)性和輕度失語4個級別，而舊標準(GA35-1992)則分為：完全性、嚴重運動(感覺)和輕度失語3個級別③《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》(GB/T16180-2014)規定：完全感覺性或混合性失語，構成2級傷殘；2項或2項以上完全性失語、失用、失認、失讀、失寫，構成3級傷殘；完全運動性或多項不完全性失語、失用、失認、失讀、失寫，分別構成5～7級傷殘。顱腦損傷后失語的鑒定標準更加細化，而且具有一定的時效性，在本文中3個案例為顱腦損傷后失語首次等級的鑒定，依據被鑒定人案件的屬性，是根據鑒定當時有效的鑒定標準進行評定。

參考文獻：

[1]王偉,朱麗穎.失語癥機制及治療的研究[J].醫學信息,2014,(19):11-12.

[2]陳世璋.腦外傷性失語及康復[J].中國聽力語言康復科學雜志,2012,51:91-93.

[3]KIM Ha-kyung,HWANG Yong-jin,劉巧云,等.失語癥定義和失語癥評估[J].中國聽力語言康復科學雜志,2013,56:65-68.

[4]謝夏德,張冬先.道路交通事故致顱腦損傷后智力缺損法68例醫學鑒定分析[J].昆明醫學院學報,2011,31(8):98-99.

通信作者：李凡(1964-)，男，博士，教授，E-mail：fanlfy@haust.edu.cn

作者簡介：龍貴峰(1965-)，男，河南新密人，主檢法醫師，從事法醫臨床學鑒定工作。

收稿日期：2015-11-29

中圖分類號：R89

文獻標志碼：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.023

文章編號：1672-688X(2016)01-0063-02