寰樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎不穩(wěn)及脫位的臨床效果

鄧　淼，權(quán)正學(xué)，羅小輯，張　園，周　強(qiáng)，周　栩

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·論著·

寰樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎不穩(wěn)及脫位的臨床效果

鄧淼，權(quán)正學(xué)，羅小輯，張園，周強(qiáng)，周栩

【摘要】目的討論寰樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎不穩(wěn)及脫位的手術(shù)指征、技術(shù)特點(diǎn)及臨床療效。方法采用寰樞椎椎弓根螺釘植入治療30例寰樞椎不穩(wěn)及脫位患者，其中男性22例，女性8例； 平均43.5歲，病程1周～16年。30例患者均存在不同程度頸部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀； 22例伴不同程度四肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙；4例先天性游離齒狀突、8例齒狀突陳舊性骨折及7例橫韌帶斷裂的患者行后路植骨。結(jié)果所有患者未出現(xiàn)脊髓或椎動(dòng)脈損傷、無斷釘?shù)葒?yán)重并發(fā)癥，術(shù)后傷口無感染，X線檢查提示寰樞椎的解剖關(guān)系得到恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能獲得不同程度的改善; 術(shù)后6～18個(gè)月，X線及三維CT提示： 獲得骨性融合； 隨訪中，螺釘未出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂，位置滿意。結(jié)論在對(duì)寰樞椎不穩(wěn)及脫位的治療上，寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)能有效重建寰樞椎的穩(wěn)定性，提高融合率，是一種值得推廣、安全可靠的治療手段。

【關(guān)鍵詞】寰樞椎； 脫位； 螺釘； 內(nèi)固定

Clinical effect of pedicle screw internal fixation system in treating atlantoaxial instability and dislocation

DENGMiao,QUANZheng-xue,LUOXiao-ji,ZHANGYuan,ZHOUQiang,ZHOUXu

(Department of Orthopedics,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the indication,technical characteristics and clinical efficiency of the utilization of pedicle screw internal fixation system for atlantoaxial instability and dislocation. MethodsThirty patients with atlantoaxial instability and dislocation were treated with pedical screw internal fixation system, including 22 males and 8 females,with an average age of 43.5 years. The disease course ranged from one week to 16 years. All 30 patients had inordinately cervical pain and limitation of cervical movement,moreover，22 patients had inordinately sensory and motor disorders of extremities. Four patients with congenital odontoid disconnection,eight patients with old fracture of odontoid process and seven patients with transverse ligament rupture were treated with auto-bone graft for fusion through posterior approach. ResultsThere was no serious complication such as spinal cord injury,vertebral artery injury and screws broken. No wound infection was observed. X ray examination showed that the atlantoaxial anatomy structure was restored among all the patients. Neurological function had improved inordinately after 3 months postoperatively. From X ray and CT examination,the bone fusion was achieved after 6-18 months of follow-up. There was no case with screws related complications. All the screws were in position at each follow-up. ConclusionThe technology of pedical screw internal fixation system can reconstruct the atlantoaxial stability and improve the fusion rate effectively when used for the treatment of the atlantoaxial instability and dislocation. The low incidence of complications indicates that the pedical screw internal fixation system is a safe and reliable treatment method.

【Key words】 atlantoaxial; dislocation; screw; internal fixation

作者單位： 400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

寰樞椎位于枕頸部的移行區(qū)，具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及重要的生理功能。寰樞椎的不穩(wěn)定、脫位對(duì)延髓、椎-基底動(dòng)脈等周圍重要解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生極大的影響，且可能直接威脅患者生命，常需要積極的手術(shù)治療以恢復(fù)和重建寰樞椎的穩(wěn)定性。該部位的解剖復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)操作稍有不慎則極易導(dǎo)致患者癱瘓，甚至死亡，常被稱為脊柱手術(shù)的“危險(xiǎn)區(qū)”。既往常用的治療技術(shù)有Gallie 鋼絲、Brooks 鋼絲、Apofix 椎板鉤、Halifix 椎板夾等，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)在寰樞椎不穩(wěn)及脫位的治療上也得到較為廣泛的應(yīng)用。筆者自2007年5月～2013年1月利用頸后路椎弓根螺釘技術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)與脫位30例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組共30例，男性22例，女性8例； 年齡23～62歲，平均43.5歲。病程1周～16年。其中齒狀突陳舊性骨折8例，先天性游離齒狀突4例，寰椎橫韌帶損傷7例，均行內(nèi)固定+后路植骨；新鮮Ⅱ型齒狀突骨折11例，予以單純內(nèi)固定。患者表現(xiàn)為不同程度頸部疼痛、頸部活動(dòng)受限等癥狀； 其中22例伴不同程度四肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)前根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分(8.97±3.65) 分。

2術(shù)前準(zhǔn)備

為維持寰樞椎穩(wěn)定，所有患者均行顱骨牽引，并注意避免繼發(fā)性損傷，牽引重量為3.0～5.0kg。牽引1周后行床旁攝片，如果脫位有復(fù)位趨勢(shì)，調(diào)整牽引重量及角度后，繼續(xù)牽引直至復(fù)位；如無復(fù)位可能，則放棄繼續(xù)牽引。牽引時(shí)間為1～4周，平均8d。術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位X 線片、頸椎MRI、頸椎CT 掃描+三維重建等檢查，冠狀位CT測(cè)量寰樞椎椎弓根的最窄處及走向，以幫助確定進(jìn)釘位置、椎弓根螺釘?shù)闹踩虢嵌燃伴L(zhǎng)度。

3手術(shù)方法

氣管插管全麻，患者取俯臥位，三釘頭架固定頭部。手術(shù)床向尾側(cè)傾斜約30°，屈頸約10°，以使頸部保持水平，C型臂X線透視了解寰樞椎復(fù)位情況。復(fù)位后，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，取后正中切口，逐層切開，沿白線向兩側(cè)剝離枕下小肌群，顯露寰椎后結(jié)節(jié)及兩側(cè)2.0cm后弓、樞椎棘突、椎板及側(cè)塊。沿樞椎側(cè)塊上方表面切開,顯露寰樞椎關(guān)節(jié)面及C2椎弓根內(nèi)側(cè)壁。先行樞椎椎弓根內(nèi)固定，于樞椎側(cè)塊的內(nèi)上1/4象限內(nèi)確定樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn),磨除進(jìn)釘點(diǎn)的骨皮質(zhì)。用尖手錐開口，直視下與C2椎弓根內(nèi)側(cè)壁及上關(guān)節(jié)面平行，通過椎弓根至椎體，限深約22mm，用球形探針探試確保釘?shù)谰诠切越Y(jié)構(gòu)內(nèi)，其軌跡向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)傾斜各約25°，擰入直徑3．5mm、長(zhǎng)24～28mm的萬向椎弓根螺釘，然后將樞椎進(jìn)釘點(diǎn)外側(cè)約1mm的垂線與寰椎后弓上下緣中線的交點(diǎn)處確定寰椎的進(jìn)釘點(diǎn)，調(diào)整進(jìn)針方向?yàn)閮?nèi)傾 5°～10°,并上仰5° ,釘?shù)琅c寰椎后弓矢狀面方向平行，球形探針探試無誤后，擰入直徑3.5mm、長(zhǎng)22～26mm的萬向螺釘，寰樞椎椎弓根螺釘植入后，再按照頸椎生理曲度預(yù)彎鈦棒，安裝并擰緊尾帽。對(duì)于齒狀突缺如、陳舊性骨折及橫韌帶斷裂引起的脫位病例，則切除寰樞椎后方骨皮質(zhì),在髂嵴處切取松質(zhì)骨植于寰樞椎表面行融合術(shù)。透視滿意后，放置負(fù)壓引流管逐層縫合切口。本組單純行寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定11例，內(nèi)固定+后路植骨19例。

4術(shù)后處理

嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后預(yù)防感染、脫水、激素及神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療。術(shù)后24～48h拔除引流管，根據(jù)患者情況指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后第3天在頸托保護(hù)下起坐及下床活動(dòng)，并制動(dòng)3個(gè)月。于術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月攝片隨訪，了解螺釘位置及植骨融合情況。如患者存在臨床癥狀緩解不完全，可加行頸椎動(dòng)力位片、CT和頸椎MRI等，了解植骨塊有無脫離、脊髓壓迫是否完全解除。

結(jié)果

所有患者均獲門診隨訪，隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均16.6個(gè)月。寰樞椎植骨患者術(shù)后6～18個(gè)月獲得骨性融合。手術(shù)時(shí)間80～180min，平均120min； 術(shù)中平均出血量100mL。術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、椎動(dòng)脈損傷、硬膜破裂等并發(fā)癥，切口均I期愈合、無傷口感染。術(shù)后復(fù)查提示患者螺釘植入位置和復(fù)位均滿意，未出現(xiàn)斷釘、斷棒等情況(圖1)。患者頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)部分受限。屈伸功能恢復(fù)良好，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分(14.26±4.57)分。

abcd

efgh

圖1患者男性，28歲。齒狀突Ⅱ型骨折。a～c.術(shù)前影像學(xué)檢查提示： C2椎體齒狀突Ⅱ型骨折; d～f:術(shù)后復(fù)查CT，螺釘位置滿意; g、h.術(shù)后3個(gè)月隨訪，骨折基本愈合

討論

1寰樞椎不穩(wěn)的治療方式

寰樞椎處于枕頸部的移行區(qū)，生理活動(dòng)度較大，尤其是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)(60°～80°)占整個(gè)頸椎的50%以上，寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是維持頸椎正常生理功能的基礎(chǔ)。寰樞椎不穩(wěn)及脫位可造成脊髓、神經(jīng)受到壓迫，嚴(yán)重者將因脊髓受損導(dǎo)致高位癱瘓，甚至危及患者的生命。導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)或脫位的原因很多，創(chuàng)傷、先天性發(fā)育異常、炎癥等均可引起[1]。積極、合理的手術(shù)治療能糾正畸形，解除因不穩(wěn)及脫位造成的對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，避免遲發(fā)性損傷，較好地恢復(fù)枕頸部的穩(wěn)定。頸后路融合是解決寰樞椎不穩(wěn)的主要手術(shù)方式[2-3]，既往常用的寰樞椎后路固定技術(shù)有通過后弓結(jié)節(jié)兩側(cè)與樞椎棘突鋼絲繞扎Gallie法，通過鋼絲固定寰椎后弓和樞椎椎板下面的Brooks 法、連接寰椎后弓與樞椎椎板的Halifix 椎板夾、Apofix椎板鉤等，均需要寰椎后弓及樞椎椎弓保持完整，且其生物力學(xué)性能較差，融合率偏低。而Magerl經(jīng)側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘，特別是聯(lián)合Gallie 鋼絲形成的三點(diǎn)內(nèi)固定技術(shù)，在固定強(qiáng)度上優(yōu)于之前提到的幾種固定方式，但對(duì)術(shù)前復(fù)位要求較高，否則容易導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷、固定不牢。在臨床治療中，僅有81%的患者能在術(shù)前達(dá)到骨折的完全復(fù)位[4]； 另有約23%的患者因椎動(dòng)脈血管畸形或螺釘植入角度等原因不適合Magerl螺釘[5]，存在較為明顯的局限性。Tan等[6]通過對(duì)寰樞椎解剖的研究，提出了寰椎椎弓根螺釘技術(shù)，Richter等[7]將其聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘使用，其力學(xué)強(qiáng)度與Magerl 螺釘相當(dāng)。因其操作要求相對(duì)較低，且有提拉復(fù)位作用，較“Magerl”技術(shù)有更大的適用范圍。

2寰樞椎椎弓根技術(shù)的特點(diǎn)及適應(yīng)證

近年來，寰樞椎不穩(wěn)及脫位的發(fā)生率較前有明顯增加，既往的手術(shù)方式適用范圍較為局限，內(nèi)固定斷裂、植骨不融合及再脫位的概率較高。譚明生等[8]通過測(cè)量寰椎后弓、側(cè)塊、椎動(dòng)脈溝、后弓進(jìn)釘點(diǎn)、后弓側(cè)塊螺釘通道的軸線長(zhǎng)度及進(jìn)釘方向等參數(shù)，證明寰椎椎弓根螺釘置釘?shù)目尚行裕緲凶底倒葆敿夹g(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。較之前幾種后路內(nèi)固定方式，寰樞椎椎弓根螺釘具有以下優(yōu)點(diǎn)： (1) 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便、安全，置釘難度較小。椎弓根螺釘在寰樞椎的進(jìn)釘角度相對(duì)較小，并可在直視下置入，相對(duì)較為安全；肥胖患者也可采用，較之側(cè)塊螺釘在肥胖及鵝頸畸形等患者的應(yīng)用上受到的限制[9]，適應(yīng)范圍更廣。在術(shù)前不需要對(duì)寰樞關(guān)節(jié)完全復(fù)位，可通過術(shù)中調(diào)整連接棒弧度等方法對(duì)寰椎進(jìn)行復(fù)位[10]，達(dá)到良好的復(fù)位效果。(2) 力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)，植骨融合率高。研究表明Magerl螺釘，特別是Magerl螺釘聯(lián)合Gallie鋼絲構(gòu)成牢固的三點(diǎn)固定，融合率高達(dá)86.9%～100%[11]，具有很好的生物力學(xué)強(qiáng)度。而寰樞椎椎弓根螺釘能通過對(duì)脊柱“三柱”的固定，而到達(dá)與Magerl螺釘相似的力學(xué)穩(wěn)定性[12]。Lee等[13]研究報(bào)道經(jīng)后路椎弓根螺釘治療寰樞椎融合率高達(dá)96%，而采用經(jīng)側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘治療組融合率為82%。歐云生等[14]報(bào)道了應(yīng)用寰樞椎椎弓根螺釘對(duì)24例上頸椎不穩(wěn)、脫位的患者進(jìn)行治療，證實(shí)能有效恢復(fù)寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)，重建寰樞椎的穩(wěn)定性，促進(jìn)其融合，取得了滿意的臨床療效。筆者隨訪還發(fā)現(xiàn)所有枕頸部疼痛均有明顯緩解，軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)部分喪失，但患者通過旋轉(zhuǎn)軀體能代償頸部旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移視野等功能，滿足日常生活需要。JOA評(píng)分也從術(shù)前平均8.9分恢復(fù)到平均14.2 分。Lee 等[13]也曾報(bào)道，經(jīng)后路椎弓根螺釘治療組枕頸部疼痛緩解率96%，說明后路椎弓根螺釘幫助寰樞椎重新獲得了穩(wěn)定性，在改善頸髓功能恢復(fù)上有良好的效果。

手術(shù)的適應(yīng)證包括: Ⅱ型齒狀突骨折伴寰樞椎脫位; 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的寰樞椎不穩(wěn); 因發(fā)育不全所致的寰樞椎不穩(wěn)定或寰樞關(guān)節(jié)脫位; 橫韌帶斷裂合并寰樞椎脫位; 寰椎后弓切除同時(shí)需重建穩(wěn)定性、陳舊性脫位并不穩(wěn)等情況。

3寰樞椎椎弓根螺釘?shù)淖⒁馐马?xiàng)

雖然寰樞椎椎弓根螺釘有很多優(yōu)點(diǎn)，但Resnick等[15]認(rèn)為Magerl螺釘釘?shù)赖陌踩睆礁螅碚撋线m宜人群更廣，寰樞椎椎弓根螺釘并不能完全代替Magerl螺釘，而且寰樞椎椎弓根螺釘對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，對(duì)寰椎后弓細(xì)小、樞椎椎動(dòng)脈溝高弓切跡等寰樞椎解剖異常的患者更應(yīng)注意。有報(bào)道[16]認(rèn)為在治療骨折導(dǎo)致的寰椎不穩(wěn)患者中寰椎后路釘棒系統(tǒng)是一種較好方法，但其在寰樞椎脫位伴寰椎側(cè)塊骨折、Jefferson骨折、樞椎椎弓骨折、寰樞椎脫位不能復(fù)位或伴有枕頸失穩(wěn)等患者的使用上還是受到很大限制。必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，使用寰樞椎椎弓根螺釘時(shí)應(yīng)注意： (1) 寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，椎動(dòng)脈常發(fā)生變異，術(shù)前需制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，做好影像學(xué)資料的分析，特別是寰樞椎的CT薄層掃描、重建。注意是否存在病理改變，了解個(gè)體差異。根據(jù)CT和三維重建檢查，測(cè)量寰樞椎椎弓根的最窄處直徑、在矢狀面及冠狀面上的方向，了解有無行椎弓根螺釘固定禁忌，確定螺釘進(jìn)針位置及椎弓根螺釘直徑和長(zhǎng)度。(2) 先于樞椎椎弓行椎弓根螺釘?shù)闹踩耄⒁云溥M(jìn)釘點(diǎn)作為參照，選取合適的位置植入寰椎椎弓根螺釘。(3) 剝離寰椎后弓時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)向外剝離控制在2cm以內(nèi)，并嚴(yán)格在骨膜下剝離，寰椎后弓上下緣不應(yīng)剝離過多，注意保護(hù)寰椎后弓上方的椎動(dòng)脈，防止因過多剝離特別是銳性剝離而造成椎動(dòng)脈損傷。而在寰椎側(cè)塊下方有神經(jīng)根和大量的靜脈叢，操作時(shí)應(yīng)注意避免神經(jīng)損傷及大出血，樞椎側(cè)塊外側(cè)暴露也不能太多，否則同樣會(huì)損傷外側(cè)的椎動(dòng)脈。(4) 手術(shù)體位的變化常影響螺釘植入的位置及角度，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)重視X線透視的使用，以確定正確的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向，避免損傷周圍結(jié)構(gòu)。

解除壓迫、重建寰樞椎的正常解剖、恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是寰樞椎不穩(wěn)和脫位治療的主要任務(wù)，經(jīng)后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)可直視下置釘、在術(shù)中進(jìn)行提拉復(fù)位、固定穩(wěn)固、融合率高,能有效重建寰樞椎穩(wěn)定性并促進(jìn)脊髓功能恢復(fù), 是一種安全有效、值得推廣的手術(shù)方法。但其技術(shù)要求仍較高，需熟練掌握手術(shù)技巧，術(shù)前充分準(zhǔn)備，以獲得滿意的臨床療效。

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(本文編輯： 黃小英)

(收稿日期：2015-03-23； 修回日期： 2015-05-03)

【中圖分類號(hào)】R 651.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.008

文章編號(hào)：1009-4237(2016)01-0028-04