肋骨骨折治療策略、操作技術以及未來方向

楊金良，黃　剛

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·專家論壇·

肋骨骨折治療策略、操作技術以及未來方向

楊金良，黃剛

【摘要】胸部創傷是目前創傷致死的第二大病因，肋骨骨折是其最常見的表現形式，目前對手術內固定治療肋骨骨折連枷胸獲益方面越來越受到關注和重視。本文通過文獻復習，對肋骨骨折手術治療的適應證、手術操作技術進行總結，分析連枷胸死亡與年齡、損傷嚴重度評分(ISS)和肋骨骨折數量的關系，并探討損害控制、快速康復外科在胸部創傷治療中的應用。

【關鍵詞】肋骨骨折； 連枷胸； 損害控制； 快速康復外科； 手術

Treatment strategies,operating techniques and future directions of rib fractures

YANGJin-liang，HUANGGang

(The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050051,China)

【Abstract】Thoracic injury is currently the second leading cause of trauma-related death and rib fracture is the most common type. Currently,more and more concern and attention are gained on surgical fixations for treating rib fractures combined with flail chest. This paper summarized indications and surgical techniques of rib fractures,analyzed the relationship between flail chest death and age,injury severity score(ISS)and the number of rib fractures, and discussed the application of damage control theory and fast track surgery in the treatment of chest trauma.

【Key words】 rib fracture; flail chest; damage control; fast track surgery; operation

作者單位： 050051 河北 石家莊，河北醫科大學第三醫院胸外科

胸部創傷是目前創傷致死的第二大病因，肋骨骨折是其最常見的損傷，約占全部創傷的10%[1]。根據胸部創傷部位及嚴重程度，肋骨骨折可以從單根到多根，而雙側嚴重肋骨骨折對呼吸功能影響更明顯，可出現胸痛、呼吸困難、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸機支持，肋骨骨折的死亡率在2%～20%[1]。三根以上肋骨骨折且每根肋骨有2個或以上部位骨折稱之為連枷胸，連枷胸往往合并嚴重的肺挫傷，出現呼吸功能衰竭而需要呼吸機支持。與連枷胸死亡率發生有關的重要預測指標包括年齡、損傷嚴重度評分(ISS)和肋骨骨折的數量[2]。老年人和骨質疏松的胸部損傷患者往往骨折的數量增多和嚴重程度增加。30%以上的肋骨骨折患者可并發肺炎，而老年肋骨骨折患者更為突出。肋骨骨折是嚴重創傷的標志，骨折的數量越多死亡率越高。Flagel等[3]報道超過4根肋骨骨折的患者死亡率在10%，而超過8根肋骨骨折的患者死亡率可達到34%，如果年齡>45歲肋骨骨折數量超過4根有死亡率增加的風險。Kent等[4]報道56%胸部創傷死亡的患者年齡>65歲，肋骨骨折是其主要死亡原因。

1肋骨骨折治療的歷史及爭議

在過去的50年里，胸部創傷肋骨骨折大部分采用非手術治療，但是容易出現肺部感染、敗血癥等相關并發癥，胸壁畸形以及慢性疼痛等癥狀。肋骨骨折的非手術治療包括保持氣道通暢、控制浮動胸壁、有效鎮痛、限制性液體復蘇，必要時采用正壓呼吸機支持。連枷胸非手術治療的患者肺炎發生率在27%～70%，死亡率在25%～51%[5]。隨著科技和診治手段的進步，特別是近年來開展的各種肋骨骨折內固定技術使連枷胸死亡率降低。最近一些回顧性分析和一小部分前瞻性研究報道[1-2]認為，外科治療連枷胸可以減少機械通氣時間、降低呼吸機相關并發癥、縮短住院時間及降低死亡率。但因缺少大樣本隨機對照，對于胸部創傷后手術時機問題也缺乏相關隨機研究，在手術適應證方面也缺少特別明確的指南，在對非連枷胸患者肋骨骨折內固定在創傷、遠期療效等方面仍存在爭議。

2肋骨骨折的影像學診斷

X線和CT是目前常用的肋骨骨折影像學診斷方法，常規胸部正位X線檢查，可初步判定患者的受傷情況，如血胸、氣胸、胸部異物、錯位明顯的肋骨骨折、胸骨骨折等，胸部斜位X線檢查還可以提供部分側胸壁肋骨骨折的影像證據。但由于器官、組織的重疊和偽影，胸部X線檢查在側胸壁肋骨骨折、錯位不明顯的肋骨骨折、肋軟骨和肋骨交接處骨折等的診斷上并不能提供清晰的影像學證據。胸部CT可以顯示胸壁軟組織、骨性胸壁、胸膜、肺組織及縱隔等情況，它不僅能顯示可能存在的血胸、氣胸、錯位的肋骨骨折，也可以清楚地提供肺挫傷及其嚴重程度，縱隔氣腫、血腫等的影像學證據。骨性胸廓CT三維成像不但可以提供清晰的骨折斷端，而且能夠更好地顯示胸廓骨性結構的完整性,為肋骨內固定手術提供有力的影像學支持[6-7]。

肋骨、肋軟骨曲面斷層CT成像，是螺旋CT的新功能，可根據肋骨或肋骨骨折的形狀，顯示多條平行于肋骨的平行曲線，螺旋CT計算機可根據該曲線將該線處的肋骨斷面清晰地顯示出來，曲面斷層能清晰地顯示X線或胸廓三維成像不能明確診斷的肋骨、肋軟骨骨折或單面骨皮質骨折，對肋骨、肋軟骨骨折的定性診斷起到決定性的作用，對骨折的愈合程度包括骨不連都有很好的判斷價值。床旁B超對胸部創傷胸腔積血(液)的性質、積液量的診斷簡便快捷。

3肋骨內固定手術治療的價值與獲益

目前一些關于連枷胸呼吸功能衰竭患者非手術治療和肋骨內固定對比研究發現[8]，手術治療組平均費用降低、重建塌陷的胸廓后肺功能改善，生活質量提高。多數研究者對連枷胸肋骨內固定的價值和獲益達成共識[1-2,9]：手術治療可以消除胸壁反常呼吸運動，改善患者呼吸情況，減少呼吸機通氣支持時間，從而減少肺部感染、敗血癥等呼吸機相關并發癥；恢復胸壁穩定性，消除胸壁畸形，降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合導致的胸壁畸形、慢性疼痛等癥狀；減少ICU治療時間，減輕患者經濟負擔；盡快恢復正常生活和工作狀態。

4肋骨內固定手術治療的指征

肋骨骨折的手術指征之所以目前仍存在爭議、尚未達成共識，是因為從循證醫學角度缺少一個精心設計的大樣本、多中心的隨機對照試驗研究以比較非手術治療和手術治療的效果[1,10-14]。Nirula等[15]指出肋骨骨折手術的指征如下： (1) 呼吸機依賴、有明顯反常呼吸的連枷胸患者，沒有嚴重的肺挫傷及顱腦損傷； (2) 肋骨骨折斷端運動導致或加劇患者疼痛，鎮痛治療失敗； (3) 胸壁塌陷、軟化導致胸壁疝，肋骨骨折斷端錯位明顯，限制肺復張或刺入肺臟； (4) 癥狀明顯的肋骨骨折不連； (5) 開胸手術的其他指征。

5肋骨骨折的手術方法及操作技術

5.1手術切口的選擇肋骨骨折手術治療日益受到關注，但很少有關于手術切口入路及暴露方式的合理選擇的文獻報道。切口的合理選擇在患者的康復和預后中扮演重要角色[9]。進行肋骨內固定手術時，患者一般取側臥位，前胸壁肋骨骨折或合并胸骨骨折的前胸壁連枷胸可采用平臥位。通常1～2個切口足以暴露多根肋骨，常規行標準后外側開胸切口，前鋸肌、背闊肌分別向前、向后由肌肉牽開器牽開，盡可能地保留胸壁肌肉，沿肌纖維的方向進行鈍性分離[7]，或者在骨折斷端相應的體表行多個小切口以避免對肌肉組織過多的損傷。肋間肌的剝離在肋骨上緣進行，剝離時盡量保留骨膜，以促進骨折愈合[9]。可由剝離處進入胸腔，以進行內固定手術及胸腔探查、血胸清除等操作，同時可避免肋下緣肋間血管神經束受損，也可由此切口觀察和規避肺臟，以免術中對其造成損傷。Taylor等[16]總結了以下幾種手術入路方式及注意事項： (1) 標準后外側剖胸切口：經此入路可及后面、側面、后外側面的肋骨骨折斷端，也可向前橫向或斜向延口。切口呈曲線，往往反映前份肋骨走向，前份肋骨的骨折部位也可在此切口的基礎上經皮輔助小切口暴露。(2) “聽診三角”切口：利用牽開器牽開肌組織及肩胛骨，盡量減小手術帶來的損傷；術后縫合深肌層并放置引流，防止“死腔”及術后血腫形成。(3) 經腋窩切口：較適用于前外側胸壁肋骨固定，部分肌組織根據需要可能會被離斷，經此切口需注意保護胸長神經。(4) 乳房下或胸肌牽開入路：切口沿乳房下緣，將乳腺組織及胸肌牽拉上翻后可將前胸壁肋骨及肋軟骨暴露，此切口可向后外側延至腋窩，也可延長成標準后外側剖胸切口。本方式對女性患者有切口隱蔽的優點。

5.2手術操作技術與內固定物的選擇

5.2.1鈦合金鎖定板

肋骨前置板皮質螺釘固定是一個標準的、經得起比較和時間考驗的技術。動力加壓接骨板和鎖定螺釘設計是一個相對較新的創新，普通非鎖定鋼板固定存在脫位的風險。

MatrixRIB固定系統的設計能穩定固定正常和骨質疏松的肋骨。 系統由1.5mm底切跡預成形鈦合金鎖定板和2.9mm鎖定釘組成，固定板經預塑形以符合肋骨的外形，有足夠長度，能滿足多發性骨折和粉碎性/斜行骨折的固定要求。鎖定板固定于肋骨前方，減少了軟組織的剝離，縮短了手術時間。

5.2.2髓內固定裝置

髓內固定裝置的內固定穩定性有待加強，但它適合應用于難以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折。由于克氏針容易斷裂、移位，以及其難以提供旋轉穩定性，隨著各種內固定物的出現，克氏針的應用逐漸減少。髓內釘是由預成形的肋骨髓內板及一枚鎖定螺釘構成，將髓內板嵌入髓腔，螺釘將髓腔外的一段固定在肋骨上，可以防止髓內板旋轉、移位，適合后肋肋骨骨折。但其操作過程相對復雜，需要一定的操作空間，手術時間延長，并且在內固定過程中可能劈穿肋骨皮質，因此不適于骨質疏松的老年人及合并肋軟骨骨折的患者。

5.2.3Judet夾

Judet夾是一種可彎曲塑形的、通過兩側邊卷曲爪形結構(每側4～6個)，在骨折斷端兩側環抱固定肋骨上、下緣的鈦合金內固定物，可以橋接2個肋骨骨折斷端。Judet夾在提供足夠內固定強度的同時，也可以提供扭曲穩定性，且不易遷移，適用于粉碎性骨折、骨折線較長的斜行劈裂骨折、肋軟骨骨折及老年人骨折。操作過程中需要仔細分離肋骨下緣血管神經束，以免造成出血或術后慢性疼痛。

5.2.4U型板

通過半環形U型板從肋骨上緣插入肋骨的前后方，螺絲穿過肋骨固定于前后金屬板而固定肋骨骨折，避免了對肋骨下緣血管神經束的損傷，其固定肋骨依靠的并不是螺釘植入肋骨的作用力，而是前后兩側板的固定，因此可用于骨質疏松癥患者。U型板不可塑形，內固定時操作較復雜、手術時間較長。

5.2.5鎳鈦記憶合金肋骨環抱器

鎳鈦記憶合金肋骨環抱器是近年來應用于臨床的一種內固定設備。它在外形與固定的生物力學原理上與Judet夾有很多相似之處，但兩者又有很大的區別。鎳鈦合金是一種形狀記憶合金，它能將自身的塑性變形在某一特定溫度下自動恢復為原始形狀。應用記憶合金手術時，先用冰凍無菌鹽水使環抱器處于可塑形狀態，塑形完成后迅速固定至肋骨骨折斷端，在人體體溫下環抱器形態迅速恢復，從而可牢固固定肋骨。其優點：需分離的組織少、操作簡便，手術相對創傷小、時間短，采用環保固定，固定效果可靠，記憶合金的材質與人體組織有更好的組織相容性，較少發生金屬電解或組織排斥反應。其缺點與Judet夾相似。

5.2.6可吸收內固定裝置

可吸收肋骨釘或肋骨板是由聚乳酸聚合物設計制成，已被成功應用于創傷性連枷胸及非創傷性開胸手術[1]。這種材質的內固定物18～24個月后在體內轉化為二氧化碳和水，所以植入體內后不用二次手術取出，因為沒有提供旋轉穩定性而存在髓內針移位的風險。

6肋骨骨折外科治療未來方向

6.1手術時機的掌握——損害控制理念的應用

目前，還沒有明確肋骨骨折內固定手術時機的指南。近年來損害控制外科(damage control surgery,DCS)理論越來越受到學者們的重視，其目的在于恢復機體正常的生理狀態，糾正低氧、凝血功能紊亂、體溫過低、酸中毒等。關于手術時間問題目前還沒有明確的指南，文獻報道有一組隨機研究結果為5d,而另一組為36～48h[16-17]。對于手術時機的問題，從損害控制的觀點理論出發，每個創傷患者的損傷部位和損傷嚴重程度不同，手術時機的掌握應根據每個受傷患者具體情況決定，也就是個體化治療問題。嚴重創傷患者早期處于急性出血及全身炎癥反應階段，額外的手術負擔容易加重全身炎癥反應，因此，手術應在患者整體生理情況得以改善后進行[18-19]。有關理想的損害控制及手術時機問題有待于進一步研究。

6.2快速康復外科理念在肋骨骨折手術中的應用

快速康復外科(fast track surgery,FTS)是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法減少手術應激及并發癥,加速患者術后康復，是一系列有效措施的組合而產生的協同結果[20]。對于肋骨骨折內固定手術而言，快速康復外科的理念體現在積極合理的術前準備、縮短手術時間、選擇準確微創切口的微創技術及合適的內固定材料，以減少手術創傷、選擇有效且對全身影響小的術后鎮痛，鼓勵術后早期下床活動及排痰，預防肺炎、肺不張，術后早期康復訓練等措施。

6.3多學科協作是搶救成功的關鍵

大部分危重胸部創傷合并其他臟器損傷，包括顱腦創傷、腹部創傷及四肢骨折等，多學科合作是搶救成功的關鍵。早期急救及轉運是搶救成功的基礎。在胸部創傷連枷胸合并呼吸功能衰竭患者的救治，需要重癥監護(ICU)無創或插管呼吸及支持，糾正低氧、酸中毒等，并做好手術前準備。先處理危及生命創傷，包括大出血、張力性氣胸、腦疝等，再處理胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷，如病情允許四肢骨折可同時一期處理。

6.4電視胸腔鏡的應用

電視胸腔鏡可以觀察胸壁浮動較嚴重的地方，指導手術切口的合理選擇，術中可探查胸腔、肺臟、膈肌損傷并及時處理。應用胸腔鏡清除機化性血胸，以最大限度地改善肺復張的空間[21]。

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(收稿日期：2015-09-25； 修回日期： 2015-11-11)

【中圖分類號】R 655

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.001

文章編號：1009-4237(2016)01-0001-05