腹部閉合性損傷的臨床診治分析

李振海

【摘要】目的：探討腹部閉合性損傷的臨床診斷與治療措施。方法：我科收治42例腹部閉合性損傷患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：本組42例患者中最初保守治療20例（其中4例保守失敗轉手術），最終26例行手術治療，死亡2例。結論：對腹部閉合性損傷臨床癥狀輕的患者易漏診誤診，病情危重的患者，手術復雜、處理難度大、并發癥多，臨床快速準確地判斷病情，及早手術，術中合理選擇術式，是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。

【關鍵詞】腹部閉合性損傷；診斷；治療；

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）01-0226-01

腹部閉合性損傷是普外科常見的急腹癥之一，多伴有腹內多臟器損傷，或者合并有腹部以外其他部位損傷，極易掩蓋患者的臨床表現及體征，使得該病的臨床診治更為復雜，極易出現漏診、誤診現象，造成嚴重后果，甚至危及患者生命[1]。腹部損傷分為開放性和閉合性，閉合性易受傷的臟器依次為脾、小腸、肝、腸系膜、胰腺、十二指腸[2]。如果處理不當，往往危及患者的生命[3-4]。我科于2014年2月～2015年10月共收治42例腹部閉合性損傷患者，具體分析報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組42例患者，男34例，女8例；年齡25～77歲，平均45.3歲；致傷原因：車禍傷、高處墜落傷、撞擊傷、擠壓傷；臟器損傷情況：脾破裂、肝破裂、腸破裂、肝脾破裂、腹壁挫傷。合并顱腦損傷3例，胸部閉合性損傷4例。

1.2臨床表現 腹部閉合性損傷主要表現為腹膜炎和休克癥狀。出血者休克表現重而腹膜炎體征輕，空腔臟器破裂者腹膜炎體征典型，十二指腸破裂和胰腺損傷雖然出血不多也往往出現休克表現。

1.3治療 ⑴保守治療：行禁食水、持續胃腸減壓、止血、抗炎、抑酸、能量支持等治療。檢測血常規、腹部彩超、CT等檢查；⑵手術治療：包括脾切除、脾修補、肝切除、肝修補、小腸切除吻合、小腸修補、結腸一期修補、結腸造瘺、腸系膜修補、膽腸吻合等。

2結果

本組42例患者中經手術治療、保守治療40例康復出院，死亡2例，死于多臟器損傷、失血性休克。

3討論

3.1 診斷 外科醫生接診到外傷患者時，應盡快、詳細詢問其病史資料。對意識不清患者，立即給予檢查血壓、心肺聽診、腹部觸診等項目，以初步掌握患者傷情、癥狀及體征等情況，若存在腹部損傷的癥狀或體征，則應懷疑腹部閉合性損傷的存在，根據臨床經驗迅速做出初步判斷，酌情安排有針對性的輔助檢查，以進一步證實病情[5]。主要輔助檢查：①進行血常規檢測；②頭部、胸部、全腹部CT檢查。懷疑合并高位頸椎脊髓損傷，立即行頸部MRI檢查；③病情癥狀輕，生命體征較平穩可進行B超檢查或X射線診斷儀進行X線檢查。一般滿足以下情況，即可確診為腹腔內臟器損傷[6]：①有外傷史，同時伴有惡心、嘔吐、血尿、持續性腹痛，甚至休克等癥狀；②有強烈的腹膜刺激征，如腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，此為腹膜炎的表現；③檢查顯示移動性濁音，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱；④在未見明顯外部出血性傷口的情況下，患者出現進行性貧血或腹內出血體征，并伴有皮膚蒼白、脈搏加快等體征，則提示存在實質性臟器損傷；⑤腹腔穿刺呈陽性，穿刺液可見不凝血、尿糞液等；⑥X線檢查顯示膈下有游離氣體。同時需要注意，一些實質性臟器破裂、小腸穿孔以及結腸損傷的早期癥狀及體征相對不明顯，所以對于未明確診斷的患者，應給予嚴密細致的動態監測，以免漏診、誤診。

3.2 治療 腹部閉合性損傷的治療中，臨床癥狀及體征相對穩定者可采用保守治療，但應加強臨床觀察，以避免漏診，確診有內臟破裂者應盡早進行手術治療。對于常規行腹腔穿刺、CT、B超、X線以及血尿便等檢查亦診斷不明，但又高度懷疑腹內臟器損傷的患者，可以適當放寬手術指征，行手術探查，以免錯過最佳手術治療的時機，而延誤病情[7]。對腹部閉合性損傷伴休克的患者，早期抗治休克是降低死亡率的關鍵。應立即建立有效的輸液通道，應在短期內按“先晶體后膠體”的原則輸入大量晶體及膠體液，以維持有效血液循環，有利于組織灌流量的恢復，改善微循環和組織缺氧，同時應及早備血，因非血制品無法較長時間穩定控制、提升血壓，及早備血還可為手術做準備。術中應仔細全面探查，避免遺漏，按先實質臟器后空腔的順序全面系統的探查。實質臟器探查較易，懷疑十二指腸損傷者困難，因十二指腸位置較深，往往與比較表淺的肝、結腸、小腸、胃、胰等同時損傷，而常被其他器官損傷的表現所掩蓋。進腹后按先止血、后修補的原則處理。對于腹部復雜創傷的處理，手術旨在于救命，應立足于簡捷、迅速、安全。我們認為以下腹部閉合性損傷情況可考慮保守治療：實質臟器包膜下血腫，腹痛局限，生命體征穩定，12-24小時血壓無下降者，排腹腔內其他臟器損傷。非手術治療過程中應嚴密觀察腹痛的變化情況，動態觀察血壓，紅細胞壓積，如病情加重應毫不猶豫地手術，以挽救病人的生命，同時應加強糾正水電解質失衡，積極抗感染治療，控刺并發癥的發生，提高療效，降低病死率。腹部閉合損傷早期診斷誤診、漏診的原因有：（1）早期傷情不明顯，空腔臟器破裂口不大，患者腹部癥狀不顯著，無腹膜炎體征。肝脾實質臟器包膜下破裂。腹膜后的十二指腸、胰腺損傷等；（2）腹外其它部位嚴重損傷引起的心源性休克，顱腦損傷等，掩蓋了腹部癥狀體征；（3）醫護人員的主觀因素對傷情嚴密細微觀察不足，過分依賴特殊檢查結果。對患者病情觀察、檢查不及時，致使病情加重，或錯過手術時機。

綜上所述，腹部閉合性臟器損傷致病因素復雜、病情兇險、死亡率高，者易漏診、誤診，醫生應高度警惕，應合理運用輔助檢查手段，確保早期診斷的準確性，然后根據患者病情合理制定治療方案，手術過程中術者應合理選擇術式，認真操作，對于確保手術成功、挽救患者生命，是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。

參考文獻：

[1]陳俊.腹部閉合性損傷80例診斷與治療體會[J].現代醫院，2011，11（10）：44-45.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2005： 420.

[3]鐘記華，王斌.基層醫院腹部閉合性損傷的急診救治心得體會[J].中國社區醫師，2008，10（21）：63-64.

[4]夏加林，廖年根.腹部閉合性損傷83例診治體會[J].山西醫藥雜志，2008，37（11）：1011-1012.

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[7]張博，王彬華.閉合性腹部損傷78例臨床分析[J]. 中國實用醫刊，2011， 38（l3）：115-116.